1、呼吸训练和评定方法概述概述n我国城市人口十大死因中我国城市人口十大死因中,呼吸疾病（主要是呼吸疾病（主要是COPDCOPD）占）占13.89%13.89%，居第四位，居第四位n全国约有全国约有25002500万万COPDCOPD患者，每年因患者，每年因COPDCOPD死亡的人死亡的人数达数达100100万人万人n我国约有我国约有3.53.5亿吸烟者，每年死于吸烟相关疾病的亿吸烟者，每年死于吸烟相关疾病的人数近人数近100100万万n中国每年因城市大气污染而造成的呼吸系统门诊中国每年因城市大气污染而造成的呼吸系统门诊病例病例3535万人，大气污染造成的环境与健康损失占万人，大气污染造成的环境与健
2、康损失占GDPGDP的的7%7%呼吸康复的定义和目的呼吸康复的定义和目的定义定义:通过对呼吸系统疾病造成的障碍进通过对呼吸系统疾病造成的障碍进 行治疗行治疗,尽可能地恢复及维持患者尽可能地恢复及维持患者 的功能，帮助患者生活自立的功能，帮助患者生活自立目的目的：减轻呼吸困难程度：减轻呼吸困难程度 改善运动耐受能力改善运动耐受能力 提高提高ADLADL能力，能力，QOLQOL 提高患者自我管理能力提高患者自我管理能力 减轻不安情绪减轻不安情绪呼吸康复的对象呼吸康复的对象限制性障碍限制性障碍:胸膜粘连胸膜粘连、肺结核后遗症肺结核后遗症、肺纤维症肺纤维症、肺结核肺结核 肺癌术后肺切除等实质性肺病肺癌
3、术后肺切除等实质性肺病 阻塞性障碍阻塞性障碍：慢性支气管炎慢性支气管炎、慢性肺气肿等引起的气道障碍慢性肺气肿等引起的气道障碍混合型障碍混合型障碍：支气管哮喘支气管哮喘、支气管扩张症支气管扩张症、肺不张肺不张呼吸不全呼吸不全：ICUICU、CCUCCU、未成熟儿未成熟儿、新生儿肺不张新生儿肺不张呼吸肌障碍：呼吸肌障碍：颈髓与上段胸随损伤、进行性肌萎缩症、格林颈髓与上段胸随损伤、进行性肌萎缩症、格林 巴利综合征引起的呼吸肌无力巴利综合征引起的呼吸肌无力正常呼吸所需的条件正常呼吸所需的条件n完整而且扩张良好的胸廓完整而且扩张良好的胸廓n富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环富有弹性的肺组织及与之相匹
4、配的肺血循环n通畅的气道通畅的气道n调节灵敏的呼吸中枢以及神经传导系统调节灵敏的呼吸中枢以及神经传导系统n正常的呼吸肌正常的呼吸肌呼吸运动呼吸运动的形式的形式n腹式呼吸和胸式呼吸腹式呼吸和胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸 以膈肌活动为主带动肺扩大或收缩以膈肌活动为主带动肺扩大或收缩 人在平静状态时采用的主要呼吸方式人在平静状态时采用的主要呼吸方式胸式呼吸胸式呼吸 肋骨的移动产生的呼吸方式肋骨的移动产生的呼吸方式 用力呼吸时作用较大用力呼吸时作用较大n平静呼吸和用力呼吸平静呼吸和用力呼吸呼吸肌呼吸肌n吸气肌吸气肌n呼气肌呼气肌n辅助呼吸肌辅助呼吸肌呼吸肌呼吸肌n吸气肌吸气肌:使胸廓扩大产生吸气动作的肌肉
5、使胸廓扩大产生吸气动作的肌肉 膈肌、肋间外肌膈肌、肋间外肌n呼气肌：使胸廓缩小产生呼气动作的肌肉呼气肌：使胸廓缩小产生呼气动作的肌肉 主要有肋间内肌和腹肌主要有肋间内肌和腹肌n辅助呼吸肌：用力呼吸时参与呼吸运动的肌肉辅助呼吸肌：用力呼吸时参与呼吸运动的肌肉 胸大肌、胸锁乳突肌和胸背部的肌肉胸大肌、胸锁乳突肌和胸背部的肌肉吸气运动吸气运动n吸气时膈肌收缩向腹腔方向下降吸气时膈肌收缩向腹腔方向下降,胸腔形成负压胸腔形成负压n肋间外肌向上牵拉下位的肋骨，使肋间外肌向上牵拉下位的肋骨，使肋骨以胸椎肋骨以胸椎为轴进行上下运动，为轴进行上下运动，扩大胸腔的左右径、前后扩大胸腔的左右径、前后径，增大胸廓径，
6、增大胸廓n深吸气时胸大肌、斜角肌、胸锁乳突肌的收缩深吸气时胸大肌、斜角肌、胸锁乳突肌的收缩使肋骨向上；斜方肌、肩胛提肌时锁骨和肩胛使肋骨向上；斜方肌、肩胛提肌时锁骨和肩胛骨向上运动，扶助胸廓的扩张骨向上运动，扶助胸廓的扩张安静呼吸的过程中有安静呼吸的过程中有75%75%左右的气量来自膈左右的气量来自膈肌肌呼气运动呼气运动n平静呼气时呼气肌的作用不大平静呼气时呼气肌的作用不大,主要是胸廓主要是胸廓的回缩复原使胸腔内压和气道的内压增高的回缩复原使胸腔内压和气道的内压增高，被动地产生呼气，被动地产生呼气n深呼气时肋间内肌的作用缩小胸廓的深呼气时肋间内肌的作用缩小胸廓的左右左右径、前后径径、前后径n腹
7、压迫使膈肌向上腹压迫使膈肌向上n深呼气时腹肌增加腹压，深呼气时腹肌增加腹压，迫使膈肌向上迫使膈肌向上限制性通气不足限制性通气不足 肺扩张肺扩张动力不足动力不足或或阻力增大阻力增大,使肺泡在吸气时使肺泡在吸气时扩张受限扩张受限1 1、呼吸肌活动障碍、呼吸肌活动障碍:中枢或外周神经的器质性病变：中枢或外周神经的器质性病变：脑外伤、脑血管意外、脑炎、脊髓灰质炎脑外伤、脑血管意外、脑炎、脊髓灰质炎 呼吸中枢抑制：呼吸中枢抑制：药物、麻醉药物、麻醉 呼吸肌无力：呼吸肌无力：呼吸肌疲劳、萎缩、呼吸肌无力呼吸肌疲劳、萎缩、呼吸肌无力2 2、胸廓和肺顺应性降低、胸廓和肺顺应性降低 畸形、肺纤维化、肺泡表面活物
8、质减少畸形、肺纤维化、肺泡表面活物质减少3 3、胸腔大量积液和气胸、胸腔大量积液和气胸 阻塞性通气不足阻塞性通气不足由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍由气道狭窄或阻塞所致的通气障碍1、中央气道阻塞、中央气道阻塞（气管分叉处以上）（气管分叉处以上）胸外（吸气性呼吸困难）胸外（吸气性呼吸困难）胸内（呼气性呼吸困难）胸内（呼气性呼吸困难）2、外周气道阻塞外周气道阻塞（直经小于（直经小于2mm细支气管）细支气管）慢性阻塞性肺疾病引起（呼气性呼吸困难）慢性阻塞性肺疾病引起（呼气性呼吸困难）肺泡通气不足时的血气变化肺泡通气不足时的血气变化 肺泡通气不足肺泡通气不足PaO2 ,PaCO2 两种通气障碍的表现两种
9、通气障碍的表现n限制性通气障碍限制性通气障碍肺活量、总肺容量减少肺活量、总肺容量减少呼吸快而浅呼吸快而浅肺顺应性减低肺顺应性减低,呼吸的弹性做功增加呼吸的弹性做功增加n阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍远端肺泡膨大、肺泡周围毛细血管损毁远端肺泡膨大、肺泡周围毛细血管损毁肺回缩能力下降肺回缩能力下降肺循环灌注、肺泡通气失匹配、右心功能减退肺循环灌注、肺泡通气失匹配、右心功能减退降低患者活动能力降低患者活动能力,妨碍生活质量的改善与提高妨碍生活质量的改善与提高呼吸训练的理论基础呼吸训练的理论基础1.1.解剖与生理方面的依据解剖与生理方面的依据:维持肺通气量的肌维持肺通气量的肌群通过改变胸腔容积群通过改变
10、胸腔容积,使胸腔内压产生相应使胸腔内压产生相应的变化，从而引起肺泡的扩张和回缩的变化，从而引起肺泡的扩张和回缩2.2.呼吸的节律性调控呼吸的节律性调控3.3.肺的功能潜力肺的功能潜力 潮气量与肺活量之差潮气量与肺活量之差 动脉血氧分压与血氧饱和度的关系动脉血氧分压与血氧饱和度的关系 自主通气量：自主通气量：100L/100L/分分4.4.限制性通气障碍限制性通气障碍肌肉无力可通过适度的运动练习得以改善肌肉无力可通过适度的运动练习得以改善胸部畸形使得呼吸肌起止点之间的正常关系遭到胸部畸形使得呼吸肌起止点之间的正常关系遭到破坏破坏,通过矫正胸廓活动性和肌力训练得以改善通过矫正胸廓活动性和肌力训练得
11、以改善胸廓和肺顺应性降低时松解挛缩和僵硬的关节胸廓和肺顺应性降低时松解挛缩和僵硬的关节5.5.阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍残气量增加，造成横膈变平，呼吸肌能效降低。残气量增加，造成横膈变平，呼吸肌能效降低。练习呼气时收缩腹肌，吸气时放松练习呼气时收缩腹肌，吸气时放松气流速度增加使呼吸做功增加，进行缓慢而深的气流速度增加使呼吸做功增加，进行缓慢而深的呼吸减小流速，增加通气量呼吸减小流速，增加通气量呼吸训练的理论基础呼吸训练的理论基础 呼吸训练与功能评定呼吸训练与功能评定 北京博爱医院北京博爱医院 苏国栋苏国栋一、呼吸系统的检查一、呼吸系统的检查1 1、病史采集、病史采集:年龄、体重、家族史、过敏
12、史、环境年龄、体重、家族史、过敏史、环境因素、职业、吸烟史等因素、职业、吸烟史等2 2、主诉：、主诉：咳嗽：咳嗽：干咳：胸膜腔积液、吸入刺激性气体等干咳：胸膜腔积液、吸入刺激性气体等 排痰性咳：肺结核、慢性支气管炎等排痰性咳：肺结核、慢性支气管炎等呼吸困难：呼吸困难：心脏病、气胸、大量胸腔积液等心脏病、气胸、大量胸腔积液等咳血：咳血：肺结核、癌症、支气管扩张、肺栓塞等肺结核、癌症、支气管扩张、肺栓塞等胸痛：胸痛：胸膜炎、气胸、肋骨骨折、癌症等胸膜炎、气胸、肋骨骨折、癌症等其他：其他：体重减轻、活动量减少、睡眠姿势改变等体重减轻、活动量减少、睡眠姿势改变等3 3、视诊、视诊:呼吸模式呼吸模式安静
13、与呼吸时的节律、深度等安静与呼吸时的节律、深度等正常呼吸数：成人正常呼吸数：成人12-2012-20次次/min/min 吸气与呼气的比：吸气与呼气的比：1 1：1 1.5.5或或1：2 2 呼吸方式：胸式？腹式？呼吸方式：胸式？腹式？有无呼吸辅助肌的活动有无呼吸辅助肌的活动一、呼吸系统的检查一、呼吸系统的检查异常呼吸模式异常呼吸模式:n呼吸困难呼吸困难:呼吸短促、吃力。如：哮喘等呼吸短促、吃力。如：哮喘等n呼吸急促：呼吸急促：2424次次/分的快、浅呼吸分的快、浅呼吸,潮气量潮气量少。如：肺炎、心功能不全、尿毒症等少。如：肺炎、心功能不全、尿毒症等n呼吸徐缓：呼吸徐缓：30ml/30ml/天
14、或吸引天或吸引 5ml/5ml/次次痰咳出困难：粘稠、末梢气管内有痰、咳嗽困难等痰咳出困难：粘稠、末梢气管内有痰、咳嗽困难等疾病：慢性支气管炎、无气肺、肺炎、术后等疾病：慢性支气管炎、无气肺、肺炎、术后等排痰法排痰法排痰法排痰法-体位排痰（体位引流）体位排痰（体位引流）目的和作用目的和作用促进气管内分泌物的流出促进气管内分泌物的流出改善肺通气和血流的比例改善肺通气和血流的比例,预防无气肺预防无气肺注意事项注意事项每个部位每个部位5-105-10分钟，多个部位引流不得超过分钟，多个部位引流不得超过4545分钟分钟不宜在饭后立即进行，配合气雾剂吸入不宜在饭后立即进行，配合气雾剂吸入引流体位引流体位
15、:从某一肺段向主支气管垂直引流从某一肺段向主支气管垂直引流禁忌症禁忌症明显的呼吸困难、咳血及高热等明显的呼吸困难、咳血及高热等近期脊柱损伤及不稳肋骨骨折及严重的骨质疏松近期脊柱损伤及不稳肋骨骨折及严重的骨质疏松严重的心脏病和高血压严重的心脏病和高血压n肺尖部肺尖部:锁骨上锁骨上n上叶：第上叶：第4肋以上肋以上n中叶：第中叶：第4肋到第肋到第6肋肋n舌区：舌区：侧方：第侧方：第2胸椎与胸椎与4-6肋间肋间n下叶：下叶：侧方：腋中线与第侧方：腋中线与第 8肋交点以上肋交点以上 后方：腋中线与第后方：腋中线与第10肋交点以上肋交点以上肺的体表位置肺的体表位置排痰体位排痰体位排痰体排痰体位位自主排痰自
16、主排痰目的和作用目的和作用 配合体位引流对胸壁进行徒手的叩击和振配合体位引流对胸壁进行徒手的叩击和振动等促使分泌物从末梢向大支气管移动动等促使分泌物从末梢向大支气管移动方法方法持续压迫法持续压迫法叩击法叩击法振动法振动法摇动法摇动法手法辅助排痰法手法辅助排痰法n听诊确认痰的位置听诊确认痰的位置n取排痰体位取排痰体位 n轻叩法、振动法等轻叩法、振动法等 n咳咳 n痰排出痰排出患者取排痰体位患者取排痰体位,治疗师手放于患者胸廓治疗师手放于患者胸廓配合患者呼吸，在呼气时至最大呼气位为止配合患者呼吸，在呼气时至最大呼气位为止予以压迫予以压迫压迫力量要适度，患者行缩唇呼吸压迫力量要适度，患者行缩唇呼吸持
17、续压迫至吸气前的瞬间快速将手松开的方持续压迫至吸气前的瞬间快速将手松开的方法可以使胸廓瞬间扩张，增加吸气流量，诱法可以使胸廓瞬间扩张，增加吸气流量，诱发咳嗽发咳嗽手法辅助排痰法手法辅助排痰法:持续压迫法持续压迫法患者取排痰体位患者取排痰体位,治疗师手放于患者胸廓治疗师手放于患者胸廓从最大吸气位至最大呼气位为止予以急速振动从最大吸气位至最大呼气位为止予以急速振动增加呼气气流速度，促进纤毛运动，有利于分泌物移动增加呼气气流速度，促进纤毛运动，有利于分泌物移动手法辅助排痰法手法辅助排痰法:振动法振动法患者取排痰体位患者取排痰体位,治疗师手放于患者胸廓治疗师手放于患者胸廓从最大吸气位至最大呼气位为止予
18、以较大从最大吸气位至最大呼气位为止予以较大幅度的振动幅度的振动可以增加呼气气流速度，促进纤毛运动，可以增加呼气气流速度，促进纤毛运动，有利于分泌物移动有利于分泌物移动手法辅助排痰法手法辅助排痰法:摇动法摇动法手法辅助排痰法手法辅助排痰法:叩击法叩击法患者取排痰体位患者取排痰体位,治疗师有节奏地敲击患者治疗师有节奏地敲击患者需要引流的胸壁需要引流的胸壁利用叩击的机械原理促进粘稠分泌物的排出利用叩击的机械原理促进粘稠分泌物的排出禁忌症禁忌症骨折或骨质疏松部位骨折或骨质疏松部位肿瘤部位，肺栓塞肿瘤部位，肺栓塞有易出血的情况有易出血的情况胸壁疼痛等胸壁疼痛等帮助咳嗽的方法帮助咳嗽的方法:徒手辅助徒手辅
19、助徒手辅助徒手辅助针对气管切开、气道狭窄、胸外术后疼痛针对气管切开、气道狭窄、胸外术后疼痛 呼吸肌减弱、肺活量低下的患者呼吸肌减弱、肺活量低下的患者深吸气后快速咳嗽深吸气后快速咳嗽配合咳嗽治疗师对患者下部胸廓进行压迫配合咳嗽治疗师对患者下部胸廓进行压迫HuffingHuffing针对胸外术后疼痛、咳嗽诱发气道狭窄或痉挛、针对胸外术后疼痛、咳嗽诱发气道狭窄或痉挛、痰已经移动到中枢气管的患者痰已经移动到中枢气管的患者最大吸气后口和声门张开发哈最大吸气后口和声门张开发哈-音强制呼出音强制呼出配合咳嗽治疗师对患者胸廓进行压迫配合咳嗽治疗师对患者胸廓进行压迫,加快呼吸流加快呼吸流速速自我排痰自我排痰针对
20、慢性呼吸不全、胸外手术后的患者针对慢性呼吸不全、胸外手术后的患者患者取排痰体位，在腹式呼吸后进行数次深、慢的患者取排痰体位，在腹式呼吸后进行数次深、慢的吸气，然后进行吸气，然后进行HuffingHuffing的同时用手压迫胸廓的同时用手压迫胸廓帮助咳嗽的方法帮助咳嗽的方法注意事项注意事项呼吸困难形成的恶性循环呼吸困难形成的恶性循环,有以下自觉症状时有以下自觉症状时应中止运动应中止运动胸痛胸痛重度的呼吸困难重度的呼吸困难强烈的疲劳感强烈的疲劳感眩晕、恶心眩晕、恶心运动疗法运动疗法 运动处方运动处方上下肢肌力增强训练上下肢肌力增强训练作用作用增强肌力和肌肉耐力增强肌力和肌肉耐力改善肌肉代谢功能改善肌肉代谢功能适应症适应症肌力及耐力减低造成步行及日常生活困难肌力及耐力减低造成步行及日常生活困难使用上肢时会加重呼吸困难的患者使用上肢时会加重呼吸困难的患者ADLADL指导指导调整动作速度调整动作速度将动作简便化将动作简便化和呼吸同步和呼吸同步行动的计划性行动的计划性调整环境调整环境p583
