1、儿童呼吸机参数的调节 淮安市一院 孙兴珍机械通气是当代急诊医学的重要内容和机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICUICU的主要任务的主要任务之一。之一。机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症.目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。，丧失抢救时机。村民自制“山寨呼吸机”维系15岁少女生命 完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 机械通气参数的选择3 3N2LN2
2、L原则：原则：3 3N:N:正常频率，正常正常频率，正常VTVT，正常正常I I：E E比比2 2L:L:低压力，低氧浓度低压力，低氧浓度维持维持PaOPaO2 2(60mmHg-90mmHg)(60mmHg-90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。1.氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）2.容量参数：容量参数：气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒潮气量（潮气量（Tidal Tidal VolumeVolume，VTVT）每分通气量（每分通气量（minute minute ventil
3、ationventilation，MVMV）3.压力参数：压力参数：吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）吸气未正压吸气未正压(PEEP)PEEP)平均气道压（平均气道压（MAPMAP）同步触发灵敏度同步触发灵敏度 4.时间参数时间参数：通气频率通气频率(Rate)Rate)吸气时间（吸气时间（ITIT）呼气时间呼气时间 （ETET）5.吸气温度吸气温度 氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的因此通气治疗目的F FI IO O2 2应尽可应尽可能地低能地低F FI IO O2 2应设置使应设置使PaOPaO2 2为为60-
4、90 60-90 mmHg(mmHg(新生儿新生儿)而婴幼儿为而婴幼儿为9898mmHg(mmHg(最高限值最高限值)。PaOPaO2 2:53-83mmHg:53-83mmHg对新生儿是正常的对新生儿是正常的PaOPaO2 2:98mmHg:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.心肺复苏心肺复苏100%30 100%30 minmin 80%80%12 12 h h 55%55%长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40%40%呼吸系统病变呼吸系统病变40%-80%40%-80%容量参数气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒
5、秒 流速流速(L/L/分分)60(60(秒秒)VT(L)/Ti(VT(L)/Ti(秒秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无套囊导管声门周围无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIPPIP波形呈方波，波形呈方波，CPAPCPAP波波动不超过动不超过0.20.2kPakPa。定压呼吸机流量实用值为理论值定压呼吸机流量实用值为理论值1 1倍倍。潮气量（潮气量（Tidal Tidal VolumeVolume，VTVT）：）：呼出气潮气量呼出气潮气量儿童儿童 :6-8 :6-8 m1/kgm1/kg新生儿新
6、生儿:6-8:6-8 m1/kgm1/kg早产儿早产儿:8-10:8-10 m1/kgm1/kg一般选择一般选择10101515m1/kg(m1/kg(考虑机械死腔或漏气考虑机械死腔或漏气)VTVT的的1/31/3进入肺内不进行气体交换进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量为解剖死腔气量,2/3,2/3在肺内完成气体交换在肺内完成气体交换.小婴儿一般不用带囊的气道插管小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免漏气在所难免.漏气大于漏气大于20%20%考虑换管考虑换管,或改为定压通气或改为定压通气.每分通气量（每分通气量（minute minute ventilationventilation，
7、MVMV）MV=VTMV=VT R R较单用较单用VTVT全面全面新生儿新生儿:150-250:150-250ml/ml/分分幼儿幼儿:800-1200:800-1200ml/ml/分分每分肺泡通气量每分肺泡通气量:一般无此设定一般无此设定,理论上进理论上进入和排出的入和排出的VTVT和和MVMV是一样的是一样的压力参数吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）：）：正常正常 10-20 10-20cmHcmH2 2O O新生儿新生儿 10-15 10-15cmHcmH2 2O O（轻）轻）20-2520-25cmHcmH2 2O O（重）重）轻度病变轻度病变 20-2520-25cmHcmH2 2O
8、 O 中度病变中度病变 25-30 25-30cmHcmH2 2O O 严重病变严重病变 3030cmHcmH2 2O O通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断基线压基线压(baseline pressure):baseline pressure):在呼气相时的最低气道压力水平在呼气相时的最低气道压力水平,无无PEEPPEEP时等于大气压时等于大气压,有有PEEPEE时高于大气压时高于大气压.平台压或停顿压平台压或停顿压(plateau plateau pressure,pausepressure,pause pressure):pressure):指在吸气相后半期指在吸气相后半
9、期,压力达到最后维持的一段时间压力达到最后维持的一段时间,使管道压使管道压等于或低于等于或低于PIP.PIP.肺过度膨张的后果是容积伤肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病。根据年龄和肺部疾病 PIPPIP不应超过不应超过20-2520-25cmHcmH2 2O O更改吸气压力应以更改吸气压力应以2 2 cmHcmH2 2O O 为一个台为一个台階階.压力波型的调节压力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波,既要使肺泡打开既要使肺泡打开,由要减少大流速气流对肺强烈冲击由要减少大流速气流对肺强烈冲击吸气
10、未正压(PEEP)无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2-3 2-3 cmHcmH2 20 0呼吸系统病变呼吸系统病变 4-6 4-6 cmHcmH2 20 0 PEEPPEEP就是基线压大于大气压的压力水平就是基线压大于大气压的压力水平,PEEPPEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水不是指整个呼气相压力均维持在该水平平,而是在呼吸末那一时点的压力水平而是在呼吸末那一时点的压力水平.更改更改PEEPPEEP每次以每次以1-2 1-2 cmHcmH2 2O O为宜。为宜。拔管前拔管前PEEPPEEP推荐最低为推荐最低为2 2 cmHcmH2 2O,O,新生儿一般不主张使用高新生儿一般不主张使用高PE
11、EP(6-10 cmHPEEP(6-10 cmH2 2O)O)有心肌损害的病儿不能接受有心肌损害的病儿不能接受並並导致肺的过度膨张和肺血流灌注导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。的减少。最佳最佳PEEP对循环无不良影响对循环无不良影响最大的肺顺应性最大的肺顺应性,最小的肺内分流最小的肺内分流最高的氧运输最高的氧运输最低的最低的FIO2时的最小时的最小PEEP 平均气道压（平均气道压（MAPMAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸
12、气流速,吸气峰压吸气峰压,I/EI/E比和比和PEEPPEEP所决定。所决定。MAPMAP约在约在5-10 5-10 cmHcmH2 2O O之间之间.MAPMAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAPMAP PIPPIP TiTi 十十 PEEPPEEP TeTe Ti Ti 十十 TeTe 平均气道压过高平均气道压过高 5 5cmHcmH2 20 0 健康儿健康儿 20 20cmHcmH2 20 0 严重肺疾病严重肺疾病 15 15cmHcmH2 20 0时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在一般应保持在 15 15cmHcmH2 20
13、0，如需更高如需更高MAPMAP则应插入肺动脉导管则应插入肺动脉导管 行心输出量监测行心输出量监测同步触发灵敏度同步触发灵敏度 触发压触发压:0:020 20 cmHcmH2 2O 1-2cmHO 1-2cmH2 2O O 流量触发流量触发:1-10:1-10LPM 2LPM LPM 2LPM 间隔间隔0.50.5LPMLPM 时间参数通气频率通气频率(Rate)Rate)：每分钟机械通气的次数每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率应接近正常呼吸频率 一般新生儿一般新生儿 30-40 30-40次次/分分 婴儿及小儿婴儿及小儿 20-30 20-30次次/分分 年长儿年长儿 16-20 16
14、-20次次/分分更改频率以更改频率以3-53-5次次/分为一台阶分为一台阶.呼吸周期呼吸周期:一次一次机械通气所需时间机械通气所需时间呼吸周期呼吸周期=1/=1/频率频率 6060秒秒自主呼吸频率的正常值与限值自主呼吸频率的正常值与限值 正常正常 次次/分分 限值限值 次次/分分 新生儿新生儿 40-45 40-45 60 60 幼幼 儿儿 25-30 25-30 40 40 成成 人人 12-20 12-20 35 35新生儿新生儿,幼儿和儿童的呼吸生理值幼儿和儿童的呼吸生理值新生儿新生儿 婴婴 儿儿 幼幼 儿儿 儿儿 童童呼吸频率呼吸频率 次次/分分 40-60 40-6030-6030-
15、6025-4025-4012-2012-20潮气量潮气量 ml/Kgml/Kg 8 8 8 8 8 8 8 8阻阻 力力 cmHcmH2 2O/L/SO/L/S 40 4020-3020-30 20 20 1-2 1-2顺应性顺应性ml/cmHml/cmH2 2O O 3-5 3-510-2010-2020-4020-4070-10070-100吸气时间（吸气时间（ITIT）：）：一般：新生儿一般：新生儿 0.5-0.6 0.5-0.6秒秒 婴幼儿婴幼儿 0.7-0.8 0.7-0.8秒秒 年长儿年长儿 1.0-1.2 1.0-1.2秒秒吸吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时呼时间比是指一
16、次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（呼吸机一般只调节吸气时间（ETET）吸吸/呼时间比：通常呼时间比：通常1:1.5-1:21:1.5-1:2左右左右吸气时间在吸气时间在0.4-1.00.4-1.0秒之间秒之间,在此基础上增加吸在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会气时间会发生高气压伤的机会为避免意外的为避免意外的“气体阻滞气体阻滞”(内源性内源性PEEP),PEEP),此此是呼气不完全的结果是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于最小的呼气时间不应小于0.250.25秒。秒。如如吸吸 呼时间叫反比通气呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用儿科
17、病儿很少应用吸气温度室温：室温：20 20 C C湿度：湿度：60%60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐湿化罐:35:35 C C供气管道末端供气管道末端:37:37 C C吸气温度：吸气温度：30-35 30-35 C C （呼吸机湿化器）呼吸机湿化器）叹气功能（Sigh）叹息（Sigh）在IPPV期间,每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.5-2倍的潮气量。目的在于预防长期IPPV时肺胞不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深吸气设计的。儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不需要。设定报警参数压力压力报警参数报警参数：1.1.压力限
18、制压力限制(Pressure control)Pressure control)压力超过压力超过,形成压力平台形成压力平台,多余气体漏出多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换但不从吸气向呼气转换小于小于2525cmHcmH2 20 02.2.压力报警线压力报警线(upper pressure limit)upper pressure limit)压力超过压力超过,立刻吸气向呼气转换立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：定压型呼吸机：PIPPIP士士3-53-5cmHcmH2 20 0 PEEP+1-2cmH PEEP+1-2cmH2 20 0定容性呼吸机：定容性呼吸机：PIPPIP10cmH10cmH2
19、 2O O3.3.安全减压阀（安全减压阀（POP-OFFPOP-OFF）第二道安全防线，一般可定在第二道安全防线，一般可定在80-10080-100cmHcmH2 2O O。压力超过压力超过,多余气体漏出多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换但不从吸气向呼气转换低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警 这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如下：低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。窒息报警（
20、APNEA）：窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持 电源电源:220:220V,V,插头插坐应是三眼扁型插头插坐应是三眼扁型呼吸机保险丝小于呼吸机保险丝小于3 3安培安培氧气源压力：氧气源压力：0.350.35mPamPa（3.5kg3.5kgcmcm2 2或或5050psipsi）空气源压力：空气源压力：0.350.35mPamPa（3.5kg/cm3.5kg/cm2 2或或5050psipsi）钢瓶内压钢瓶内压:1
21、5:15mPamPa减压阀减压阀:25:25mPamPa减压阀工作压减压阀工作压:0.35:0.35mPamPa空压机压力表空压机压力表:指针指示绿色。指针指示绿色。氧电极的保护氧电极的保护在呼吸机使用完毕前在呼吸机使用完毕前,要用要用21%空气通气空气通气5-10分钟分钟表现高浓度氧指示报警扁低表现高浓度氧指示报警扁低,通常通常6-12个月更换个月更换呼吸机设置的最后注意事项呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31-35间，或者在循环中放置HME。检查氧气和空
22、气源检查报警值保证心电监护已连接检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤提供吸痰装置幼儿的基本通气设置幼儿的基本通气设置(流速流速恆恆定呼吸机定呼吸机)*吸气时间吸气时间TI:0.6-0.8 secTI:0.6-0.8 sec*呼气时间呼气时间TE:1.0-1.2 secTE:1.0-1.2 sec*呼吸频率呼吸频率RR:30-40RR:30-40次次/分分*吸吸/呼比呼比 :1:1-1:2 :1:1-1:2*吸气流速吸气流速 :5-10 :5-10升升/分分(=3(=3MV)MV)*吸气压力限值吸气压力限值:20:20 cmHcmH2 2O O*PEEP :3 cmHPEEP :3 cm
23、H2 2O OF FI IO O2 2 :50%(:50%(或高至或高至PaOPaO2 2在正常范围以内在正常范围以内)幼儿的呼吸机起始设置幼儿的呼吸机起始设置(如如5 5KgBWKgBW)大多数儿童呼吸机基本设置大多数儿童呼吸机基本设置*呼吸频率呼吸频率:20-25:20-25次次/分分(婴儿婴儿)10-2010-20次次/分分(儿童儿童)*潮气量潮气量 :10-15 :10-15 ml/ml/KgBWKgBW*I/EI/E比比 :1:2 :1:2*PEEP :3-5 cmHPEEP :3-5 cmH2 2O O*压力限值压力限值:20:20 cmHcmH2 2O O*FiO2 :50%(F
24、iO2 :50%(或高至或高至PaOPaO2 2在正常范围以内在正常范围以内)儿童的起始设置儿童的起始设置机械通气的基本步骤流程图呼吸衰竭(判断上机指征)有自主呼吸机械通气辅助通气(A)（通气方式）控制通气(C)（通气方式）无自主呼吸IPPV+PEEP（通气模式）SIPPV+PEEP+PSV（通气模式）进入辅助通气(A)CPAP（通气模式）脱机 呼吸机参数的调整1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考。2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg,所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2不可以做动脉
25、血参考。3、经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致。4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡 aO2=大气压(FiOFiO2 2氧耗量(ml)/ml)/肺泡通气量(ml)ml)aCO2=0.863(CO2产生量(ml/ml/分)/)/肺泡通气量(ml/ml/分)每分通气量(MV)=潮气量R R 潮气量(定压型):PIP,流量,T I PaCO2增高的处理已有已有CO2潴留，潴留，MV不够不够 纠正高碳酸血症：分钟通气量纠正高碳酸血症：分钟通气量MV=VT RR 增加每分钟通气量便可降低增加每分钟通气量便可降低PaCO2。增加通气频率
26、（用较低频率时）增加通气频率（用较低频率时）增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时）增加增加PIP（定压型呼吸机）定压型呼吸机）PaCO2低的处理 原理：原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症降低分钟通气量纠正低碳酸血症 降低通气频率降低通气频率:同步同步/外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。降低降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时定容型呼吸机用较大潮气量时
27、)降低降低PIP（定压型呼吸机）定压型呼吸机）慢性慢性:电解质失衡电解质失衡,心律紊乱心律紊乱,肝肾功受损肝肾功受损 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡PaO2降低的处理 维持正常维持正常HGB：血红蛋白是决定血红蛋白是决定CTO2 的最重要因素，血氧的最重要因素，血氧99%由由HGB运输，运输，输输RBC或全血。或全血。提高提高FiO2：PaO260mmHg时时 SaO2可可90%调节调节VT，气体流量使其足够。气体流量使其足够。提高提高PEEP：当当FiO2己高或非心源性肺己高或非心源性肺 水肿时水肿时PEEP可达可达515cmH2O或更高。或更高。纠正酸
28、硷失衡和改善组织血供。纠正酸硷失衡和改善组织血供。机械通与自主呼吸的协调。机械通与自主呼吸的协调。小 结 人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力，机械通气是有一定危险性的治疗方入大量人力物力，机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的操作制度和高度的责任心。法，需要严格的操作制度和高度的责任心。人工呼吸机已从具备简单的人工呼吸机已从具备简单的IPPV模式到具备多模式到具备多种模式，微机控制的多功能呼吸机。机械通气正向智种模式，微机控制的多功能呼吸机。机械通气正向智能化方向发展。操作人员需有扎实的呼吸生理与病理能化方向发展。操作人员需有扎实的呼吸生理与病理生理的理论知识和理工学科知识生理的理论知识和理工学科知识。
