1、n膀胱容量测定在神经源性膀（优选）膀胱容量测定在神经源性膀病因脑血管意外脑血管意外1周，周，60%有尿失禁有尿失禁36个月，个月，21%42%612月，月，15%尿动力学逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见尿动力学逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见 病因病因n帕金森病帕金森病n72%72%患者有膀胱功能障碍患者有膀胱功能障碍n逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%100%72%100%）n少数逼尿肌括约肌失协调，但大多数括少数逼尿肌括约肌失协调，但大多数括约肌功能正常约肌功能正常病因病因n多发性硬化多发性硬化n研究报道研究报道8686名有症状的名有症状的MSMS，49
2、%49%尿失禁，尿失禁，3232有时或偶尔尿失禁，有时或偶尔尿失禁，19%19%尿潴留尿潴留n症状相同，而排尿障碍可能不同，可以症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进进n50%50%逼尿肌反射亢进，逼尿肌反射亢进，20%20%逼尿肌无反射逼尿肌无反射病因病因n骶髓上骶髓上SCISCIn脊髓休克期逼尿肌无反射脊髓休克期逼尿肌无反射n无抑制性膀胱收缩在无抑制性膀胱收缩在6868周腱反射恢复时周腱反射恢复时出现。出现。n无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少少n有认为，残余尿少于有认为，残余尿少于20%
3、20%时为膀胱平衡。时为膀胱平衡。n但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会导致肾脏损害。这将会导致肾脏损害。n96%96%逼尿肌括约肌失协调逼尿肌括约肌失协调病因病因n骶髓骶髓SCISCIn逼尿肌无反射逼尿肌无反射n高顺应性无收缩性膀胱高顺应性无收缩性膀胱n尿道外括约肌去神经尿道外括约肌去神经n尿道内括约肌失弛缓尿道内括约肌失弛缓n排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完整，但交内括约肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，不能产生协调活
4、动。不能产生协调活动。n尿道外括约肌失弛缓尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时经中枢不完全性损伤时神经源性膀胱分类n根据临床表现和流动力学特点分类 尿失禁 尿潴留 潴留与失禁混合nMadersbacher分类方法n3个感觉的记录充盈感、尿意感、不能控制的感觉n如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停510秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。n膀胱有压力，但压力不高n使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。n缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。n少数逼尿肌括约肌失协调，但大多数括约肌功能正常n无抑制性膀胱收缩在68周腱反射恢复时出现。n逼尿
5、肌括约肌失协调引起n尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻。n抑郁药、受体阻滞药等n会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等n96%逼尿肌括约肌失协调n膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常n那么神经源性膀胱的护理有哪些呢.n膀胱内梗阻致排尿不完全n常用于下列检查:获取尿液检测标本；n反射性排尿训练在导尿前30分钟,逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内。n下列情况需慎用前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体尿失禁由膀胱引起逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出
6、口引起膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等尿潴留由膀胱引起神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加;逼尿肌正常(但有认知、运动等问题）由出口引起机械性因素；内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻潴留与失禁混合n逼尿肌括约肌失协调引起n逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）Madersbacher分类那么神经源性膀胱的护理有哪些呢.我想.?评定n询问病史1 排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2 是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史 如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、受体阻滞药等3 有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4 饮水和排尿习惯体格检查n注意血压、腹肌张力，下
7、腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况n其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等n会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等n膀胱容量测定在神经源性膀n下列情况需慎用前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体n排尿意识训练（意念排尿):留置导尿n但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会导致肾脏损害。n缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。n2 是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史 如抗胆碱能药、三环类抗n没有感染+没有漏尿安全n排尿意识训练（意念排尿):留置导尿n会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等n可疑的完全或部
8、分尿道损伤和尿道肿瘤n逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）n使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。n症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进n可能引起的并发症发热、出血、感染nCrede按压法双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。n患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。n脊髓休克期逼尿肌无反射n排尿意识训练（意念排尿):留置导尿n插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；实验室检查n血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等器械检查n尿流动力学n简易膀胱容量测
9、定n残余尿测定简易膀胱容量测定n 测残余尿测残余尿n初始膀胱反射初始膀胱反射n安全容量安全容量n最大膀胱容量最大膀胱容量n括约肌情况括约肌情况n逼尿肌情况逼尿肌情况n膀胱冲洗膀胱冲洗n膀胱再训练膀胱再训练膀胱容积及排尿用物n设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至3537。操作方法n患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。n插入导尿管测定残余尿量。n接通所有测定装置，以500ml/5060分钟的速度滴入生理盐水。n观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。n终末处理记录内容初始血压的记录3个感觉的记录充盈感、尿意感、不能控制的感
10、觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。可能引起的并发症发热、出血、感染签知情同意书安全容量是关键安全容量是关键n对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于压力小于40cmH2O时的容量。时的容量。n只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿只有在膀胱安全容量范围
11、内储尿，上尿路的功能才能得到保护。路的功能才能得到保护。n膀胱压超过膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常道括约肌功能正常n逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%100%）n排尿意识训练（意念排尿):留置导尿n排尿意识训练（意念排尿):留置导尿n卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。n尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻。n每小时导尿一次，或据摄入量定。n尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等。n经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者n首选留置导尿，不夹闭，保持管道
12、闭合状态不引起易感染。n无抑制性膀胱收缩在68周腱反射恢复时出现。n排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。n准备500ml生理盐水，加温至3537。n下列情况需慎用前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体n插管时动作应轻柔，尤其是男性患者。n下列情况需慎用前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体n准备500ml生理盐水，加温至3537。n晚8时以后不再饮水n尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等
13、。n设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。n饮水包括牛奶、果汁、饮料等,总量在1500ml左右。残余尿测定n排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。n正常女性 50ml，男性 20ml.n残余尿100ml，需用导尿等方法辅助排出。n常用方法 导管法和B超法处理的策略和流程n早期处理n恢复期处理脊髓损伤后第一关注n膀胱的压力:充盈时的、排空时的n膀胱的规律性n第一天就介入 n没有感染+没有漏尿安全n排空比储尿更重要SCI休克期n膀胱有压力，但压力不高n首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染。n饮水量 2L/日2.5L/日n24周后间导保留导尿n抢救期和不能主动配合时使
14、用。n流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。n个体化在患者积极参与下根据尿意和 膀胱的充盈度决定放尿时间注意n避免尿道穹隆部压力n导尿管固定在腹壁n避免牵拉n拔除时务必抽空气囊n保证足够的饮水n集尿袋注意排空n每周应更换导尿管n选择柔软的导尿管恢复期处理n拔除导尿管n评估逼尿肌和括约肌功能n膀胱再训练n间歇性导尿间歇性导尿n定义将导尿管留置于膀胱内，仅在需要定义将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除。时插入膀胱，排空后即拔除。n分类无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿分类无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿n目的目的1.使膀胱规律性充盈与排空接近生使膀胱规律性
15、充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。理状态，防止膀胱过度充盈。n 2.规律排出残余尿量，减少泌规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。尿系统和生殖系统的感染。n 3.使膀胱间歇性扩张，利于保使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。适应症n神经系统功能障碍:SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。n非神经源性膀胱功能障碍前列腺增生、产后尿潴留n膀胱内梗阻致排尿不完全n常用于下列检查:获取尿液检测标本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测禁忌症n不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。n缺乏认知导
16、致不能配合插管者或不能按计划导尿者。n尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻。n可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤n尿路感染n严重的尿失禁n每天摄入大量液体无法控制者n经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者n下列情况需慎用前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体n阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去。n使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。n诱发在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；n根据临床表现和流动力学特点分类n可能引起的并发症发热、出血、感染n个体化在患者积极参与下根据尿意和 膀胱的充盈度决定放尿时间n无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减
17、少n逼尿肌括约肌失协调引起n插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；n准备500ml生理盐水，加温至3537。n观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。n膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提。n50%逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射n下列情况需慎用前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体n要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。n3 有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失n脊髓休克期逼尿肌无反射n膀胱内梗阻致排尿不完全并发症n尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6
18、以上者）、膀胱结石等。操作流程n准备用物清洗会阴部洗手导尿管的润滑和使用拔出导管的方法间歇性导尿的护理n每小时导尿一次，或据摄入量定。n膀胱容量400500ml，配合饮水控制。n残余尿少于80100ml时，可停止导尿。n间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。注意事项n切忌待患者尿急时才排放尿液n如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停510秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。n在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待510分钟再拔管。n阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去。注意事项n插管时动作应轻柔，尤其是男性患者。n如遇下列
19、情况应及时汇报处理出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其他。n专用的排尿记录表。n膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提。饮水计划n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。n膀胱安全生理容量400 500ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。n饮水后12h排尿，排尿时间与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。n饮水包括牛奶、果汁、饮料等,总量在1500ml左右。n晚8时以后不再饮水 膀胱再训练n根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主
20、观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。方法1.行为技巧习惯训练(提醒患者定时排尿）延时排尿（形成34h的排尿间期，无尿失禁发生）2.排尿意识训练（意念排尿):留置导尿n3.反射性排尿训练在导尿前30分钟,逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内。n诱发在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴毛n在监测下训练代偿性排尿训练nCrede按压法双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。
