1、1PPT课件一、基本原理2PPT课件由于呼吸机的主要功能是辅助通气，而对气体交换的影响相对较少，因而称为通气机（ventilator）更符合实际情况。现代的呼吸机是通过各种电动或气动装置正压力（以克服气道及肺的阻力）气体（潮气量）进出肺形成呼吸运动。因此是正压通气。3PPT课件首先，从呼吸机如何送气说起：一般而言，呼吸机的功能是将一口气吹进患者肺内，至于其如何呼出，与呼吸机无关。因此，呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理，而送气原理有三要素：触发：何时送气：这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预设值，呼吸机开始送气，称为自主触发；如果患者自主呼吸达不到或
2、者没有，呼吸机按照预设的时间点送气，称为时间触发。控制：如何送气：一般而言，呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气。切换：何时转换为呼气：呼吸机由吸气向呼气的转换可通过时间、压力、容量和流速变化来实现。4PPT课件我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球，需要对着这根管子给气球吹气。由生活经验可知：当管子越细、气球弹性越差时，吹气越费力；反之，则容易。由此可见，影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力（R）和气球的弹性即肺顺应性（C）。因此，便有了运动方程：P=FR+Vt/C+PEEPi其中，P为压力，F为流量，R为气道阻力，Vt为潮气量，C为顺应性，PEEPi为内源性呼气
3、末正压。5PPT课件在V-A/C模式下，当容量设定不变后，气道压力会随着流量加快越来越大，当送气停止时达到最大，即为气道峰压:Ppeak=FR+Vt/C+PEEPiPpeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关；送气停止后，气道压力立即下降，最终达到一个平台，即平台压：Pplat=Vt/C+PEEPiPplat与流量和气道阻力无关，仅与潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关。6PPT课件气道阻力增大（如上图，由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S）时，监测结果是气道峰压升高而平台压不变。因此，也可以反过来说：如果潮气量和流量设定不变的情况下，出现气道
4、峰压升高而平台压不变，则可以推测是气道阻力升高所致，临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。7PPT课件顺应性下降（如上图，由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O）时，监测结果是平台压和峰压同时上升，如果是单纯顺应性下降，则峰压与平台压差值不变，两者同步上升；如果是顺应性下降又合并气道阻力升高，峰压上升幅度超过平台压上升幅度。同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化，例如当平台压升高时，可以推测是顺应性下降所致，临床常见原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。因此，V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化，从而判断临床病情变化。8PPT课件吸气峰压（peak dynamic p
5、ressure PD）用于克服气道阻力和弹性阻力。弹性阻力（肺和胸廓的弹性阻力），是平静呼吸时主要阻力,约占总阻力的70%；粘滞阻力来自 呼 吸 时 组 织 相 对 位 称 所 发 生 的 磨 擦。平台压（peak static pressure或 plateau pressure,PS）用于克服胸肺弹性阻力。呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）若 无 外 源 性 P E E P，呼 气 末 压 应 为 零。气道平均压（mean airway pressure,Pmean）为数个周期中气道压的平均值。Pmean的大小直接与对心血管系统的影响有
6、关。9PPT课件二、呼吸机的设置步骤10PPT课件A/C,SIMVSPONT先設置呼吸模式先設置呼吸模式:如如A/C,SIMV,或或SPONT(CPAP).然后选择呼吸机工作方式如然后选择呼吸机工作方式如VCV或或PCV.SIMV中中需考虑是否加用需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数再按工作方式设置各有关参数.11PPT课件A/C(Assist Control)A/C(Assist Control)辅助/控制通气SIMV(Synchronized intermittent mandatory ventilation)SIMV(Synchronized intermittent man
7、datory ventilation)同步间歇指令通气CPAPCPAP持续气道正压通气呼吸模式面板：呼吸模式面板：12PPT课件PEEP/CPAPPEEP/CPAPP r e s s u r e P r e s s u r e SupportSupport压力支持%O%O2 2氧浓度 参数设置面板：TidalVolume潮潮气量气量BreathRate呼呼吸频率吸频率PeakFlow送气送气速度速度Sensitivity灵敏灵敏度度13PPT课件Pressure Control Pressure Control 压力控制Inspiratory Time Inspiratory Time 吸气末
8、屏气时间Manual Breath Manual Breath 手动呼吸14PPT课件呼吸模式：.AV(Assisted Ventilation)辅助通气辅助通气是在患者吸气用力时提供通气辅助，即是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发来触发(压力触发压力触发)，触发后通气机即按预设，触发后通气机即按预设潮气量潮气量(或吸气压力或吸气压力)，频率，吸气和呼气时，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。间将气体传给患者。15PPT课件 .CV(Controlled Ventilation)CV(Controlled Vent
9、ilation)控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。包括容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)。16PPT课件a.容积控制通气（volu m e co n tro l l edventilation,VCV）概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的AR
10、DS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。17PPT课件b.压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。18PPT课件.A/C(Assist Co
11、ntrol)A/C(Assist Control)辅助/控制通气 是将AVAV和 CVCV的特点结合应用。A/CA/C模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。19PPT课件20PPT课件2.S I M V (S y n c h r o n i z e d 2.S I M V (S y n c h r o n i z e d intermittent mandatory intermittent mandatory
12、 ventilation)ventilation)同步间歇指令通气 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比等），给予病人指令性呼吸。21PPT课件 SIMV，中文译名是同步间歇指令通气。1.同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMV，并不姓S。当时IMV的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12次/分，那么呼吸机就以每 5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着 IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协
13、调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给 我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。22PPT课件 所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持 一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗的概念。典型的SIMV工作 时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸 机的，就给予一次辅助通
14、气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。23PPT课件24PPT课件 间歇：特指在两次强制通气 之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由 SIMV+PSV这样的组合。25PPT课件强制：很多人特别喜欢用SIMV模式，一个重要的原因是安全。由于SIMV中有强制通气的成份存在，只要我们合理的设置SIMV的频率，就可以保证患者有 一个最低的通
15、气支持，这样和完全需要患者自主吸气努力来维持的PSV模式比较，相对就要安全的多。26PPT课件 举个简单的例子说明 下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cm H2O。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患 者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这 段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm
16、 H2O的压力支持通气。27PPT课件SIMVSIMV应用指征：主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过SIMVSIMV阶段，这主要取决于脱机的难易程度。也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(Pressure Support VentilationPSV(Pressure Support Ventilation压力支持通气)同时使用(SIMV+PSV)(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲劳。在很多情况下，SIMVSIMV可作为长期通气支持疗法的标准技术。28PPT课件SIMVSIMV应用时注意事项：低呼吸频率的SIMVSIMV不
17、宜应用时间过长，必要时应加用PSVPSV，以避免加重呼吸肌疲劳。当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。29PPT课件 SIMV SIMV脱机前准备时，可将SIMVSIMV的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。一般当指令呼吸次数降至5 5次/min/min，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。30PPT课件3.CPAP(Continuous Positive 3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)Airway Pressure)持
18、续气道正压通气 指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压(高于大气压)。主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。31PPT课件CPAPCPAP与PEEPPEEP区别：CPAPCPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用。PEEP(Positive end-expiratory Pressure)PEEP(Positive end-expiratory Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。32PPT课件CPAPCPAP应用指征：.肺不张 是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手
19、术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。经面罩给予CPAPCPAP，压力0.741.47kPa(7.515cmH0.741.47kPa(7.515cmH2 2O),O),可有效预防和治疗术后肺不张 。33PPT课件.作为撤机技术应用：在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用CPAPCPAP和控制或辅助通气模式，逐渐增加CPAPCPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降低CPAPCPAP水平，最后过渡 到完全自主呼吸。一般当CPAPCPAP减至0.2940.49kPa0.2940.49kPa（35cmH35
20、cmH2 2O O）以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。34PPT课件.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治疗支气管哮喘35PPT课件选择呼吸模式：控制通气(同步间歇指令通气(36PPT课件1.1.血气分析时机：在建立机械通气前常规动脉血气分析。建立机械通气后20-3020-30分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-21-2次/天。37PPT课件2.2.根据血气结果调节通气机参数:根据PaO2PaO2调节给氧浓度(FiO2)(FiO2)和加用PE
21、EPPEEP水平38PPT课件 当PaO28.0kPaPaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。当PaO28.0kPa(60mmHg)PaO28.0kPa(60mmHg)时，应增加吸氧浓度，以避免组织缺氧。当增加吸氧浓度达0.60.6时尚不能维持PaO28.0kPaPaO28.0kPa时，应考虑加用呼气末正压(PEEP),(PEEP),先加用0.2-0.5kPa.0.2-0.5kPa.以后酌情增加。也可延长吸气时间(增加吸呼比)。39PPT课件根据PaCO2PaCO2和pHpH来调节通气量(通气频率和潮气量 )。40PPT课件 若PaCO27.45,PaCO27.45,说明通气过度，应减少通气
22、量。若PaCO26.0Kpa,Ph6.0Kpa,Ph28(28次/min),/min),初始呼吸频率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。2.2.根据不同疾病的病理生理特点：48PPT课件送气速度Peak Flow(Lpm)Peak Flow(Lpm)送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相关联，互相调节。吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。临床应用多在40-60L/min40-60L/min。49PPT课件吸/呼时间比的设置 吸/呼时间比是重要的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5-21
23、:1.5-2的吸/呼时间比。50PPT课件 以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸气时间适当长的吸/呼时间比。以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸/呼时间比。51PPT课件吸/呼时间比的设置方法：通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量设置固定，然后调节流速，从显示屏幕上直接显示。需要根据呼吸频率和潮气量的变化经常调整吸气流速。以保证吸/呼时间比不变。52PPT课件灵敏度Sensitivity(Lpm)Sensitivity(Lpm)触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于1 13L/min3L/min。0.5-1.50.5-1.5厘米水柱 53PPT课件
24、PEEP/CPAP(cmH2O)PEEP/CPAP(cmH2O)初使用呼吸机时，一般不主张立即应用或设置PEEPPEEP。应用指征：ARDS,ARDS,重症哮喘，肺水肿，COPDCOPD呼吸衰竭，如果常规通气PaO2PaO2仍不能达理想水平，可考虑使用PEEPPEEP。54PPT课件 目前推荐“最佳PEEP(best PEEP)”PEEP(best PEEP)”的概念：(1)1)最佳氧合状态；(2)(2)最大氧运输量(DO2)(DO2)；(3)(3)最好顺应性；(4)(4)最低肺血管阻力；(5)(5)最低Q S/Q TQ S/Q T；达到上述要求的最小PEEPPEEP。但在实际操作时，可根据病
25、情和监测条件进行，一般从低水平(5cmH2O)(5cmH2O)开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。55PPT课件.压力支持通气（pressure pressure support ventilation,PSVsupport ventilation,PSV）(cmH(cmH2 2O)O)(1)(1)应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMVSIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。56PPT课件(2)(2)特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置
26、不当，可发生通气不足或过度。57PPT课件(3)(3)调节参数：用好PSVPSV，需仔细调节参数：灵敏度和压力支持水平。58PPT课件氧浓度O O2 2%初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高浓度的FiO2(60%)FiO2(60%)。甚至达100%100%。但时间应在30min-1h30min-1h内。随着低氧血症的纠正，再将FiO2FiO2逐渐降至60%60%的相对安全的水平。59PPT课件 低氧血症未能完全纠正的病人，需应用PEEPPEEP等方法。病情平稳的病人，以将FiO2FiO2设置在40%-50%40%-50%最佳。否则应尽可能60%60%水平。总之，原则是能使PaO2PaO
27、2维持在60mmHg60mmHg前提下的最低FiO2FiO2水平。60PPT课件叹气Sign(on off)Sign(on off)即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。设置一般是每50-10050-100次呼吸周期中有1-31-3次相当于1.5-21.5-2倍于潮气量的深吸气。本机是自动设置。61PPT课件9.压力控制通气（pressurecontrolled ventilation,PCV）预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼
28、气开始。应用：通气功能差，气道压较高的患者。62PPT课件10.吸气末屏气时间(InspiratoryTime)在吸气末呼气前0.33秒机器不再供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。方法：不超过吸气时间的15%。计算：若20次/分，平均3秒1次呼吸15%=屏气时间设置为0.45秒。若16次/分，平均3.75秒1次呼吸15%=屏气时间设置为0.56秒。63PPT课件 接上机后，若使用得当，患者肤色转红，HRHR减慢，有规律，BPBP趋稳定，正常，尿量，神志不清患者意识转清，烦躁不安安静，胸廓动度均匀，血气PO2PO2，pco2pco2。上机过程出现烦
29、躁不安，呼吸促，出冷汗，HRHR、BPBP等需检查呼吸机参数及病人气道情况。64PPT课件四、呼吸机使用中常见报警意义及处理65PPT课件Low PressureLow Pressure低压报警：气道压下限 通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足 迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管呼吸机使用中常见报呼吸机使用中常见报警意义及处理警意义及处理66PPT课件High PressureHigh Pressure高压报警 ：气道压上限 呼吸道分泌物增加；通气回路、气管导管曲折；胸肺顺应性降低；人机对抗；叹息通气时。无菌吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药物对症处理。67PPT课件Low Minute VolumeLow Minute Volume低分钟通气量低限 气道漏气；机械辅助通气不足 自主呼吸减弱对因处理；增加机械通气量；增加机械通气量或兴奋呼吸 68PPT课件
