1、心力衰竭,定 义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,心功能不全,各种心脏病,心脏舒缩功能障碍 负荷过重,静脉系统淤血 动脉系统缺血,是一组临床综合征 不仅局限于心脏病的基础 注意无症状性心衰 有肺循环/体循环淤血,心功能不全,分类,急性心衰,慢性心衰,收缩性,按性质,低排血量型,按心排量,全心衰,右心衰,左心衰,按发生部位,高排血量型,按过程,舒张性,慢性心力衰竭,基本病因,慢性心力衰竭,基本病因,左心室,右心室,主动脉,肺动脉,体循环,右心房,左心
2、房,肺循环,慢性心力衰竭,基本病因,慢性心力衰竭,基本病因,感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常：主要为快速室率的房颤 过度劳累、情绪激动 饮食未控制 血容量增加：量和速度和基础 水电酸碱失衡 妊娠分娩 治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,诱因,病理生理,（一）代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）心脏扩大 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑,（二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和
3、脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） （三）舒张功能不全 （四）心肌损害和心肌重构（remodeling）,慢性心力衰竭,护理评估 基本病因及诱因 左心衰：肺淤血心排量降低 右心衰：体循环淤血 全心衰：左右 右左,护理评估,1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心排血量减少: 疲劳、乏力、神
4、志异常，心悸 少尿、肾功能损害,左心衰竭,2. 体征： 原心脏病体征 心尖部舒张期奔马律 P2 左心室扩大，交替脉 两肺底湿罗音、急性肺水肿时满肺湿罗音和哮鸣音。,慢性心力衰竭,右心衰竭：体循环淤血 1.症状 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等,长期淤血可致心源性肝硬化 肾淤血：尿少、夜尿增多,2.体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征 肝肿大、肝颈静脉返流征（） 心源性水肿开始出现在下垂部位，指压凹陷性 原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样杂音,全心衰竭,左心衰基础上又出现右心衰 同时出现肺循环淤血和体循环淤血的表现。左心衰合并右心衰后由于右心室输出量下降，肺淤
5、血缓解，可是呼吸困难减轻。,辅助检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 超声心动图：准确提供各心腔大小及心瓣膜结构情况，估计心脏功能 创伤性血流动力学：应用右心导管或漂浮导管直接测量肺毛细血管契压，心排血量，中心静脉压,诊断标准,慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级四级 病因诊断,心功能分级,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 右心衰须与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,治 疗,治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-
6、防止心肌损害加重 治疗方法 病因治疗： 消除诱因。 减轻心负荷：休息、限盐、限水 增加心排出量：强心、利尿、扩管， 常用药物有利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂，洋地黄类，等,利尿剂,机制-降低心脏前负荷 分类-排钾类和保钾类 速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压 DHCT：排钾类，口服，缓较和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾 排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用 注意：电解质紊乱（低钾、低钠等）,常用制剂： 排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞），口服2550mg，23次/
7、d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，23次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂 保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d,扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型-扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉 扩张静脉：硝酸酯类-肺淤血，各型均可 扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 注意：低血压，特别是体位性低血压,适应证： 1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用 2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损 禁
8、忌证： 血容量不足，低血压、肾功能衰竭,常用药物,硝普钠（sodium nitroprusside）动静脉扩张剂，初始量10g/min，按每510min增加510g/min，直至产生疗效或不良反应 硝酸甘油（nitroglycerin）静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10g/min，可增至50100g/min 酚妥拉明(phentolamine)动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持 ACEI类,强心剂,洋地黄类 非洋地黄类 多巴胺：兴奋和受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。 多巴酚丁胺：作用于1受体。 米力农：磷
9、酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰。,正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导。 适应证-心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大。心脏扩大伴房颤者最佳。 禁忌证-预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒。,种类： 速效：毒K、西地兰，静脉应用。 中效：地高辛，口服。 给药方法：维持量法 应用注意事项：个体化原则，以下情况减量 肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心
10、肌病、肺心病；药物合用。,常用制剂和用法,1） 快速作用类制剂 西地兰，缓慢静注0.20.4mg/次，24h总量可达11.6mg 毒毛旋花子甙K，缓慢静注0.250.5mg/次 2）中速作用类制剂 地高辛，常用维持量法给药，即口服0.250.5mg，1次/d,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则。 神经系统表现：黄视、绿视等。 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键。,ACEI,作用机制： 扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷 预防和逆转心血管重构 抑制醛固酮分泌 使用中注意： 慢性心功能不全首选 CRF、
11、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 常见副作用：咳嗽、高钾、BUN ARB阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI,-B,机制：抑制交感神经过度兴奋 使用中注意： 由禁忌症变为适应症 适用于慢性心功能不全，心功能、级 由小剂量开始，逐渐加量，适量维持 使用初期症状可能会加重，较长时间见效 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 常用药：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）；卡维地洛（、受体阻滞剂）,心脏起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治疗） 心脏移植,护理诊断,1.气体交换受损 2.活动无耐力 3.体液过多 4.焦虑 5.知识缺乏 6.潜在并发症：洋地黄中
12、毒，感染。,护理措施,一、一般护理 1.休息是减轻心脏负荷的重要方法,心功能分级,根据病人自觉活动能力 护理措施 级 活动不喘 可不限制活动，防剧烈运动 级 剧动才喘 轻微活动，增加午休 级 稍动即喘 卧休为主，限制活动量 级 不动也喘 绝对卧休,2.饮食护理 低热量，低钠，高蛋白，高维生素，清淡易消化的饮食 限钠每日量小于5克 不宜过饱，防产气食物和刺激性食物 3.吸氧:一般2-4L/min 4.排便护理：防便秘，多吃粗纤维，训练床上排便，必要时适量缓泻剂,二、病情观察,观察心衰症状 监测呼吸，发绀，水肿 控制滴速 加强夜间巡视,三、用药护理,1.利尿剂 治疗心衰最常用的药物，减轻心脏前负荷
13、。 记录24小时出入水量，测体重，腹围 防水电解质紊乱，防低钾 不宜在夜间使用利尿剂 噻嗪类，痛风及糖尿病慎用，肾功能不全者禁用保钾类,2.血管紧张素转换酶抑制剂 主要不良反应为咳嗽，低血压，头晕，肾损害，高血钾，及血管神经性水肿。,3.血管扩张剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型-扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉 扩张静脉：硝酸酯类-肺淤血，各型均可 扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用 注意：低血压，特别是体位性低血压，使用硝普钠现配，避光用药时间不超过72小时
14、,4.洋地黄类药物 最常用的强心药 作用机理：增强心肌收缩力，减慢房室传导 适应证：中、重度收缩性心功能不全病人，对快速房颤伴心室率快者有特效,禁忌证： 预激综合症伴房颤 二度或高度AVB 病态窦房结综合症 重度二尖瓣狭窄 急性心肌梗死24h内，易诱发心律失常。,用药注意事项 1. 个体差异：老年人、心肌缺血缺氧、低钾、低镁血症、肾功能减退等易致洋地黄中毒 2. 监测血药浓度：测血钾，定期监测心电图 3. 严格按医嘱给药：自测脉搏，P60次分，停药 4.洋地黄与钙剂、苯妥英钠、奎尼丁应避免同时使用，最少间隔4h以上,5.最常见的洋地黄药物中毒的临床表现是胃肠道反应，神经系统表现为头痛、头晕、视
15、物模糊、黄绿视等，心脏毒性表现为心律失常，最常见的为室早二联律 6.洋地黄类药物毒性反应的处理方法为立即停用洋地黄类药，停用排钾利尿药，心动过缓用阿托品，室上速用苯妥英钠和维拉帕米，室速用苯妥英钠和利多卡因。,洋地黄制剂：,7.洋地黄治疗有效观察 心率减慢，呼吸困难减轻，肝脏缩小，尿量增多，水肿减退，体重下降，食欲增加,5.-受体阻滞剂： 作用机制：对抗交感神经兴奋性增强， 降低死亡率、住院率，提高运动耐量。 常用药物：美托洛尔（倍他乐克）、卡维地洛 从小剂量开始 支气管哮喘者禁用,四、心理护理,安慰鼓励，减轻精神负担 说出感受，自我调整 应用镇静剂,五。健康教育,1、积极治疗原发病，避免诱因
16、 2、合理膳食，戒烟限酒 3、适量运动 4、强调严格按医嘱服药 5、教会病人/家属监护。 6、定期门诊随访,急性心功能不全,定义：急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血的综合征。 类型：最常见的是急性左心衰，肺水肿 病因 急性心肌收缩力：急性心肌梗死、瓣膜穿孔，严重心肌炎。 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。,护理评估,1、严重呼吸困难，R3040次/分，端坐呼吸 2、频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰 3、 窒息感、极度烦躁、恐惧 4、 面色灰
17、白发绀，皮肤湿冷，大汗 5、心源性休克 6、 双肺满布湿罗音、哮鸣音， 7、心率快，心尖舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进,诊断 病史，诱因 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别,原则：病因治疗，去除诱因，减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，解除支气管痉挛等。,治疗,体位：取坐位，两腿下垂以减少静脉回流。 吸氧：高流量（68L/min），乙醇湿化（乙醇浓度30%-50%）吸氧，使泡沫的表面张力下降而破裂。 遵医嘱用药 药物滴速20-30滴。 吗啡，注意有无呼吸抑制； 利尿药，速尿，注意记录尿量； 血管扩张药，硝普钠（避光），严密观察血压； 强心
18、药，毛花苷C，观察有无洋地黄中毒； 解痉：氨茶碱、皮质激素,治疗,护理措施,1.一般护理 体位：坐位，两腿下垂，改善呼吸，减少回心血量 2.密切观察病情 监护呼吸，血压。脉搏及心电图,护理措施,3.配合治疗护理 （1）吸氧 高流量6-8L/min,30%-50%酒精湿化给氧，降低肺泡表面的张力，改善通气。,护理措施,（2）用药护理：迅速建立两条静脉通道 吗啡510mg皮下注射或静脉缓慢注射 快速利尿呋塞米2040mg静脉注射10分钟内可以起效 毛花苷c，首剂0.40.8mg稀释后缓慢静脉注射 血管扩张剂，应用过程中须及时监测给药速度和血压变化 氨茶碱，加入葡萄糖溶液中稀释后缓慢静脉推注 严格控制输液的速度和量,四 心理护理 抢救时护理人员应表情镇定 ，神态自若，操作熟练，使病人产生信任感和安全感。 安慰病人，简要解释，消除病人的紧张，恐惧心理。,五 健康指导 1.去除急性心力衰竭的诱因 2.积极治疗原有心脏疾病。 3.输液时控制输液量和速度。 4.定期复查，密切观察病情，如出现频繁咳嗽，气急，咳粉红色泡沫痰时应立即取端坐位并由他人护送就诊。,
