1、病历书写,问 诊,与,问 诊,( inquisition ),Do you know “ Communication ”,What means it in Chinese？,沟 通,人际沟通与人际交往,* 沟通是人与人之间信息交流的过程， 是观念、思想、情感的交换过程。 * 通过动态的交换获得静态的人际关系。 人醒着的时候，大约70%时间都是花 在各式各样的沟通中。,沟通中的角色,* 角色 自然角色：平等的 社会角色：不平等的 * 角色冲突 * 角色转变,真诚的原则 平等的原则 双赢的原则,沟通（交往）的原则,沟通的过程,传播者,方法,接受者,反 馈,传播者,权威 信赖价值 吸引力,接受者,逆
2、反心理 行为的自我支配,What means “inquisition” ? 什么是 “问诊” ？,问诊是一种医患沟通吗？,Inquisition means “Communication” ?,医生通过与病人或相关人员的交谈而获取病史资料的一种诊法。 了解疾病发生发展情况，治疗经过，通过分析、综合、全面思考提出临床判断的一种诊法。 又称病史采集（history taking),概 念,问 诊 的 重 要 性,* 疾病早期，机体处于功能或病生理 改变阶段，病人只有特殊症状而无体征， 辅助检查也阴性此时问诊十分重要。 * 一部分疾病仅问诊可基本确诊。,1. 是采集病史的重要手段。,2. 对疾病的
3、诊断处理有很大影响。,4.忽视问诊是造成临床误、漏的重要原因,6.诊断学学习中必须掌握的。,5、它是医患沟通、建立良好的医患关系 的重要时机。正确和良好的问诊可得到 病人信任和在诊治上得到病人的配合。,3.问诊可为诊断疾病提供重要的线索和依据,医患关系是医疗人际关系的首要问题。 沟 通 - 是建立和谐医患关系的法宝。 摘自健康报2005年2月28日,医 患 理 解,理解的多少，取决于参与沟通的医患在沟通所涉及的主题和所使用的词汇上有多少共同的经验。 例如： 医生 患者 家属,* 患者受疾病折磨，容易产生烦躁焦虑等心理。 * 医生只看病不看人，不关注患者的疾苦和主观感受， 就很容易激发患者的不满
4、情绪。 * 减少医患矛盾，关键在于医生。,2012年公务员面试热点:医患关系,“如果我面前有一位技术高超但比较冷漠的医生,和一位技术不高但为 人和善的医生,相比之下我更喜欢后者。我觉得起码他比较在乎我, 有人情味.医生首先要有人情味。“,“人情味是这样一种东西,一对一的交流氛围最合适人情味的生存。 眼神、语气 、日复一日地接触、连续不断 这些都是人情味所需要的东西。”,“医生面对的是整个病人，它可以对病人从上到下、从心里到生理全面地考虑。 因为这样连续不断的情感交流，因为这种不加分割的生理心理治疗， 人情味成了医生和病人之间关系的重要调料。”,摘自医事 - 关于医的隐情与智慧作者 讴歌北京出版
5、社 2006.6 （钟南山等各界名家 强力推荐）,美国精神病学家和内科学教授 Engel 生物-心理-社会医学模式（1977） Biopsychosocial Model,BPS模型,医生要具备： * 自然科学知识 * 人文科学素养 * 社会科学修养,医生必须具有： * 交流和沟通能 * 教育患者的技能,问诊的方法,1.亲切、和蔼、同情和耐心。,2.先进行过渡性交谈（礼节性）。,3.问诊一般由主诉开始，进行有目的、 有层次、有顺序的询问。,4.从感受明显、容易回答的问题问起。,5.问诊后加以归纳、整理、写成病历。 强调内容完整，防止遗漏。,问诊的技巧和注意事项,1.危重病人，先简单询问主症，重
6、点查体 迅速抢救，等病情稳定后，再补充问诊。,2.问诊时，语言应通俗，尽量不用医学术语。,3.尽量询问病人本人，或家属亲人。,4.避免诱导、暗示、责难性和重复提问。 禁忌审问式问诊。,5.了解病人就诊的确切目的和要求， 以求医患的一致。,7.外单位的病历只作参考。,6.仪表、礼节和友善的举止，有助于医患关系 和谐，能获得病人的信任和依靠。,医患沟通 语言先行 1、不讲文明的生冷话 2、不着边际的外行话 3、不顾后果的刺激话 4、不负责任的议论话 5、该说不说的道歉话 6、该说不说的解释话 7、不留余地的过头话、绝对化 摘自健康报2004年8月4日,了解患者的需要， 告诉能做什么，不能做什么，避
7、免期待值过高。,Shouldice Hospital, Toronto ,典型的医患关系开始 于双方的对话， 而对话的质量经常 受到社会因素的影响。,21世纪医学权力衰落,在所有发达国家， 大趋势是顾客至上， 结果是患者太不愿意 服从医生的权威了。,去神化,Dr. Muir Gray 外科医生，牛津大学 卫生科学院创院院长 2002,有些患者希望参与 以前都是医生才有的决策, 参与治疗的选择， 他们对预后有相当高的期望,克劳德 . 赛和,书上怎么没写？ 这种病理反射,中华人民共和国刑法 335 条,第六章 妨害社会管理秩序罪 第五节 危害公共卫生罪 医务人员由于严重不负责任， 造成就诊人死亡
8、或者严重损害就诊人身体健康的， 处三年以下有期徒刑或者拘役。,60年代的动荡与越战和民权运动有关， 个人与权威发生变化。美国人变得更加个人主义，他们质问权威人士（包括医生）的动机。 医患互动在近年发生了根本变化. 1989年 (美国)盖洛普民意调查： 75% 侯诊时间太长, 67% 医生太注重赚钱, 57% 医生照顾病人不如以前 人们心目中的医学形象越来越像一项商业。 医学社会学 Medical Sociology 7th Ed. W. C. Cockerham 1998,BBC 卫生节目主持人 北京图书市场第七位畅销书 2003 年 3 月 凤凰卫视,1996,别让医生杀了你 !,陕西师范大
9、学出版社 2003 北京图书市场第七位畅销书 2003 年 3 月 凤凰卫视 Dr. Vernon Coleman, MB, British Broadcasting Corporation 卫生节目主持人 1996 最可能杀你的人，不是你的家人或朋友，也不是强盗、小偷或醉酒的司机，最可能杀你的人是你的医生。本书目的在于告诉你如何保护自己不收此侵害。 这本书的写作意图不是提供一本专业性医疗手册。读者们若出现任何症状或健康上的问题而需要诊断、治疗时，应立即向受过专业训练的、合格的医务人员咨询。 虽然在本书的出版阶段，其中的观点和建议被认为是正确的，但无论是作者还是 出版商，都不对将来可能产生的错
10、误和疏漏承担法律责任。,How To Stop Your Doctor Killing You,纪念白求恩 一九三九年十二月二十一日 毛泽东,白求恩同志是个医生，他以医疗为职业，对技术精益求精；在整个八路军医务系统中，他的医术是很高明的。,二、主 诉（chief complaints) 最主要的疾苦最明显的症状或体征以 及自发生到就诊的时间. （不能用医生的诊断术语）,问诊内容：,一、一般项目（general data),是病史的主体部分，叙述患病发生、发展及演变的全过程。 尽可能让病人充分陈述和强调他认为重要的情况和感受。,三、现病史 （history of present illness)
11、,7.病程中的一般情况,采取现病史时的询问程序：,1.起病的情况与患病的时间,2.主要症状及特点,3.病因与诱因,4.病情的发展与演变,5.伴随症状,6.诊治过程,3.外伤手术，预防注射、过敏,四, 既往史（past history ),1.病人既往的健康状况,2.过去曾患过的疾病,（特别是与现病有关的疾病）,1.头颅五官 6.造血系统 2.呼吸系统 7.内分泌系统及代谢 3.循环系统 8.神经系统 4.消化系统 9.肌肉骨骼系统 5.泌尿系统,五,系统回顾（systems review),1 、社会经历 2 、职业与工作条件 3 、习惯与嗜好 4 、性病、冶游史（go whoring),六,
12、个人史（personal history),十,家庭史 (家庭历史),七,婚姻史（marital history ),行经期（无）,月经周期,（绝经年龄）,八,月经史（menstrual history ),九,生育史（分娩历史),初潮年龄,末次月经时间,特殊情况的问诊技巧,1 、缄默与忧伤,2 、焦虑与抑郁,3 、多话与唠叨,4 、愤怒与敌意,5 、多种症状并存,7 、重危、晚期患者,8 、残疾患者,9 、老年人和儿童,10 、精神疾病患者,6 、文化程度低下或语言障碍,问诊方法的评估,1、收集资料技能： 问诊内容的组织安排、提问的问题类型、资料引证核实；,2、基本交流技能： 问诊进度、友善
13、举止、恰当的赞扬和鼓励、 及时患者教育、避免医学术语、提供信息能力；,3、建立恰当医患关系的技能： 医师仪表、举止、尊重患者、同情心、沟通技能。,病 历 书 写,* 病历书写是必须掌握的临床基本功， 是考核临床实际工作能力的重要内容。,病 历,* 首先是病情的实际记录，,* 医疗质量和学术水平的反映，,* 医、教、研宝贵的基础资料，,* 医疗纠纷和诉讼的重要依据，,* 考核临床实际能力的重要内容，,* 个人健康保健档案和医疗保险依据，,* 医学生和住院医生必须努力学习和 刻苦锻炼。,要求：,* 以高度负责的精神，实事求是的科学 态度，认真写好病历。,* 病历书写是培养合格住院医师的 必经之路。
14、,1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精练 4.填写要全面,书写病历的基本要求,卫 生 部 文 件,卫医政发201011号号,关于印发病历书写基本规范的通知 2010年1月22日,电子病历基本规范（试行） 2010年2月23日,卫 生 部 文 件,卫医政发201024号,第一章 基 本 要 求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。,第三条 病历书写应当客观、真实
15、、准确、 及时、完整、规范。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存要求。,第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。,第六条病历书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任.,第八条 病历应当
16、按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录。,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权人员签字；为抢救 患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下， 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况
17、的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者的近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人 或者关系人签署同意书。,1.门（急）诊病历 2.住院病历,病历的种类,住院病历内容：,* 住院病历首页 * 住院志 * 体温单 * 医嘱单 * 病程记录（含抢救记录） * 上级医师查房记录 * 疑难病例讨论记录 * 会诊意见 * 手术及手术护理记录单 * 麻醉记录单 * 化验单（检验报告） * 病理资料 * 护理记录 * 出院记录（或死亡记录） * 医学影象检查资料特殊检查（治疗）同意书 * 手术同意书 * 死亡病历讨论记录等。,5.摘要,一、住院病历
18、格式与内容,1.一般项目,2.病史（主诉、现病史、既往史等）,3.体格检查,4.各种辅助检查,2.记录要实事求是。,二、病程记录,1.是记录病人住院期间全部的病情经过 记录要及时，内容要确切，要有分析， 有综合，不能记成流水帐。,（ 8 ）长期住院，定期住院小结,3 、病程记录的内容,（ 1 ）病人病情变化,（ 2 ）特殊检查结果，诊疗操作经过，治疗 效果重要医嘱更改及理由。,（ 3 ）病情分析及今后诊疗意见、计划,（ 4 ）本科各级医师查房意见,（ 5 ）各科会诊意见,（ 6 ）家属或有关人员反映、希望、意见,（ 7 ）初诊的修改，补充及根据,五、转科记录 包括病情，诊治经过、转出理由 及提
19、醒转入科室注意事项。,三、首诊病程记录（入院记录） 必须 8 小时内完成,四、会诊记录 会诊医师的诊治意见,* 病人住院小结，病人出院后24小时内完成。 * 包括：入出院日期， 入院时情况， 检查及治疗经过， 出院时情况， 出院诊断， 注意事项。,六、出院记录：,病人死亡后应立即书写死亡记录。,七、死亡记录,内容： 病历摘要，住院情况， 病情转危过程，抢救过程， 死亡时间，死亡原因， 最后诊断。,* 术后记录重点： 手术情况，术中发现，手术名称，术 中病情变化，麻醉及术后治疗。,八、术前小结与术后记录,* 术前小结重点： 术前病情，手术理由，拟行何种手 术，术中情况估计及对策。,* 手术记录一
20、般应由术者书写 * 内容包括： 术前诊断；体位麻醉方法及效果； 皮肤消毒、铺无菌巾的方法；切口情况； 术中发现；术式；术中病人情况及处理； 手术起止时间；切除标本送检情况等。,九、手术记录,门诊病历种类,*首诊病历 *初诊病历 *复诊病历 *急诊病历,5.门诊诊断可在初诊或复诊后作出。,门诊病历格式和内容,1.简明扼要、重点突出,2.门急诊病历必须有医师签名或盖章,3.内容包括： 主诉、现病史、既往史、体征、检查项目 及报告单、初步诊断、处理等。,4.复诊病历可重点记录初诊后的情况。,* 就诊时间 * 生命体征： Bp.P.R.T.意识状态 * 救治措施、救治经过 * 死亡者，死亡时间、死亡诊
21、断、 死亡原因等。,6. 急诊病历必须记录：,电 子 病 历,卫 生 部 电子病历基本规范（36条） （试行） 2010年4月1日起施行,电子病历（electronic medical record EMR）,1、法律有效性 2、数据准确性 3、数据存储实现 4、数据可利用性 5、系统流程 6、系统可靠性 7、电子病历数据字典 8、系统保密安全防范措施,电子病历优点：,1、系统集成：支持多媒体，信息内容完整 2、信息共享与交互 3、信息智能化 4、信息关联 5、节约资源：无纸化，易保存,电子病历不足：,1、标准化问题 2、法律问题 3、安全性问题,诊断步骤,临床思维方法,和,1.调查研究、收集
22、资料 2.归纳分析、形成印象 3.临床实践、确立诊断,诊断的三个基本步骤,疾 病 诊 断 程 序,5.可治和不可治； 急危重和一般疾病,临床思维 几项原则,1.实事求是,2.“一元化”原则，简化思维程序,3.用发病率观点选择诊断（常见和罕见）,4.按发病机制和治疗需要选择诊断（功能和器质),6.经验医学（experiential medicine)和 循证医学( evidence-based medicine),经验医学（experiential medicine) 1、直接经验（自己的临床实践） 2、间接经验（他人的、书本的） 目的：提高逻辑思维能力和诊断水平,循证医学(evidence-b
23、ased medicine) * 对各种相关资料进行系统评估、可靠性分析， * 筛选出符合质量标准、可信度高的资料， 目的：更客观、更科学的临床决策，提高诊断水平。,4.医学知识不足，缺乏临床经验,临床常见误诊原因,1.病史资料不完全，不确切,2.观察不细致或检查结果误差,3.先入为主，主观臆断，对病情 缺乏全面了解,4.疾病的分型和分期,综合诊断的书写格式,1.病因诊断,2.病理解剖诊断,3.病理生理诊断 (功能状态诊断）,5.并发症、合并症的诊断,综合诊断的书写格式举例,1、风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能级 2、慢性扁桃体炎 3、肠蛔虫症,1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 室性期前收缩 心功能级 4、呼吸衰竭 型 5、肺性脑病 6、龋齿,谢 谢,
