1、神经病学神经病学王炅王炅广州医学院附属武警医院内科教研室广州医学院附属武警医院内科教研室偏头痛偏头痛1.偏头痛（Migraine）2.紧张型头痛（Tension-type headache，TTH）3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（Cluster headache and other trigeminalautonomic Cephalalgias）4.其他原发性头痛（Other primary headaches）IHS国际头痛疾病分类第二版n发作性的神经发作性的神经-血管功能障碍，反复发生性的血管功能障碍，反复发生性的偏侧或双侧头痛；偏侧或双侧头痛；n特征特征 发作性、多为偏侧、中重
2、度、搏动样头发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续痛，一般持续4-724-72小时，可伴有恶心呕吐，光小时，可伴有恶心呕吐，光声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。休息可缓解头痛。定义定义 p偏头痛是一种常见的慢性原发性头痛，人群患病率约为5%10%；p偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；p女性比男性多见；p近半数患者可有家族史；背景发病率发病率(/1000(/1000人年人年)Stewart报道12-29岁人群中，女性MA 14(高峰年龄12-13岁），MO 18.9（14-17岁）；男性MA 6（5岁），MO10
3、（10-11）;男性很少在20岁后新发。患病率患病率 American Migraine Study II 对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势；日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3%(MA 0.4%,MO 1.9%),女性是9.1%(MA 1.0%,MO 8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.偏头痛的流行病学 发作频繁发作频繁:美国患者平均发作次数1.5次/月50%大于2次/月10%大于1次/周平均持续时间24小时50%持续时间超过1天25%持续时间超过2天 50%50%止痛剂完全有效止痛剂完全有
4、效偏头痛的影响病因病因遗传因素遗传因素60%60%患者有家族史患者有家族史伴先兆偏头痛的第一代伴先兆偏头痛的第一代l伴先兆偏头痛患者：增加伴先兆偏头痛患者：增加4 4倍倍l无先兆偏头痛：不增加无先兆偏头痛：不增加无先兆偏头痛的第一代无先兆偏头痛的第一代l先兆偏头痛患者：不增加先兆偏头痛患者：不增加l无先兆偏头痛：增加无先兆偏头痛：增加2 2倍倍遗传因素遗传因素n多数：多因子遗传多数：多因子遗传n少数：常染色体显形遗传少数：常染色体显形遗传n家族性偏瘫型头痛（家族性偏瘫型头痛（FHMFHM）定位：）定位：ch19p13 ch19p13 n其他位点：其他位点：ch1q21-23ch1q21-23，
5、ch1q31ch1q31遗传因素遗传因素家族性偏瘫型头痛（家族性偏瘫型头痛（FHMFHM）：）：n电位门控通道电位门控通道1Ca1Ca通道基因通道基因CACNL1A4CACNL1A4变异变异n多巴胺基因多巴胺基因DRD2DRD2变异：改变多巴胺变异：改变多巴胺SHSH受体的密受体的密度和糖代谢率度和糖代谢率p食物；食物；p药物；药物；p强光；强光；p过劳；过劳；p情绪不稳；情绪不稳；p睡眠过度或过少；睡眠过度或过少；环境因素环境因素 发病机制发病机制n血管源性学说血管源性学说n遗传因素遗传因素n离子学说离子学说n神经源性学说神经源性学说血管学说血管学说n原发性血管疾病原发性血管疾病 颅内血管收
6、缩引起偏头痛先颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头兆症状，颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生。痛产生。皮层扩散性抑制（皮层扩散性抑制（CSDCSD）n先兆偏头痛先兆偏头痛 各种刺激使大脑皮质神经元去极各种刺激使大脑皮质神经元去极化，导致皮质电活动抑制。以化，导致皮质电活动抑制。以3mm/min3mm/min自后向前自后向前扩散，伴局部脑血流量减少，时程与先兆同步；扩散，伴局部脑血流量减少，时程与先兆同步；n无先兆偏头痛无先兆偏头痛 均匀激活疼痛组织结构，故无先均匀激活疼痛组织结构，故无先兆现象兆现象三叉神经血管学说三叉神经血管学说 MoskowitzMoskow
7、itzn伤害性刺激激活脑血管三叉神经末梢，释放血伤害性刺激激活脑血管三叉神经末梢，释放血管活性肽，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，管活性肽，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症；硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症；n伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状；脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状；临床分型和表现临床分型和表现n伴先兆偏头痛（典型偏头痛）伴先兆偏头痛（典型偏头痛）n无先兆偏头痛（普通偏头痛）无先兆偏头痛（普通偏头痛）n特殊型偏头痛特殊型偏头痛n眼肌瘫痪型偏头痛n偏瘫
8、型偏头痛n基底动脉型偏头痛剧烈头痛恶心,呕吐畏光,畏声视觉症状感觉症状言语困难MildModerateto Severe前驱期先兆期头痛期后驱期前驱期先兆期头痛期后驱期伴先兆偏头痛伴先兆偏头痛发作自然过程激惹,抑郁厌食/饕餮嗜睡/活跃定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状；机制:皮质扩散性抑制(CSD)；临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布；持续时间:5-20分钟,不超过60分钟；偏头痛的先兆伴先兆偏头痛伴先兆偏头痛视觉先兆为多见：视觉先兆为多见：n闪光暗点、闪光幻觉闪光暗点、闪光幻觉 n视野缺损视野缺损n黑朦
9、黑朦n视物变形视物变形n城墙样光谱城墙样光谱伴先兆偏头痛伴先兆偏头痛头痛：部位头痛：部位 先兆对侧眶后部、额颞先兆对侧眶后部、额颞半侧或整半侧或整个头部个头部n性质性质 搏动性搏动性n 伴随症状伴随症状 恶心恶心/呕吐，畏声呕吐，畏声/畏光畏光n持续时间：持续时间：4-724-72小时小时n体力活动时头痛加重体力活动时头痛加重无先兆偏头痛无先兆偏头痛n头痛发作头痛发作n至少发作至少发作5 5次次n头痛持续时间头痛持续时间4 47272小时（如不治疗或治疗不成功）小时（如不治疗或治疗不成功）n头痛特点，至少符合以下头痛特点，至少符合以下4 4项中的项中的2 2项项n偏侧偏侧n搏动性搏动性n中、高
10、度（影响日常工作、学习甚至卧床休息）中、高度（影响日常工作、学习甚至卧床休息）n走楼梯或类似活动可加重头痛走楼梯或类似活动可加重头痛n伴随症状，至少有以下伴随症状，至少有以下2 2项中的项中的1 1项项n恶心或呕吐；畏光及畏声；恶心或呕吐；畏光及畏声；眼肌瘫痪型偏头痛眼肌瘫痪型偏头痛n少见少见n3030岁岁n头痛发作头痛发作n同侧眼肌麻痹，以上眼睑下垂多见同侧眼肌麻痹，以上眼睑下垂多见偏瘫型头痛偏瘫型头痛n少见少见n年轻患者年轻患者n头痛发作头痛发作n偏瘫偏瘫基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛n少年少年/青年女性青年女性n头痛发作头痛发作n黑蒙、复视、眩晕、构音障碍、步态不稳黑蒙、复视、眩晕、构
11、音障碍、步态不稳 主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响；头痛日记很重要；排除继发性头痛和其他类型原发性头痛；EEG,TCD不推荐为常规诊断检查；偏头痛的诊断病史是诊断偏头痛的关键病史最重要:原发性头痛没有诊断检查；患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断；不排除有不同的头痛类型；分别记录不同头痛；儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显；前提是需要紧急处理的情况已排除；头痛日记头痛日记开始时间、如何发作开始时间、如何发作持续时间持续时间部位及严重程度部位及严重程度治疗方法及疗效治疗方法及疗效头痛日记病史的关键问题 时间起病,频率,持续时间 特点部
12、位,程度,性质 原因易感,促发,加重,缓解家族史 反应发作时的活动及其限制药物 发作间期感觉,担心干预方法非药物非药物干预干预 生物反馈生物反馈 放松训练放松训练 心理治疗心理治疗药物药物干预干预 发作期治疗发作期治疗 预防性治疗预防性治疗麦角类麦角类特异性药物治疗三叉神经元三叉神经元CGRP,SP5-HT1B/1D agonist血管收缩血管收缩疼痛和炎症疼痛和炎症曲普坦类曲普坦类 消炎镇痛药 阿司匹林 布洛芬 萘普生 消炎痛 慎用中枢镇痛药 非特异性药物治疗预防性治疗1.1.阻滞剂阻滞剂2.2.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂3.3.抗抑郁剂抗抑郁剂4.4.抗癫痫药抗癫痫药5.抗组胺药抗组胺药重症
13、肌无力重症肌无力n定义 是一种神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。n临床特征 部分或全身骨骼肌易于疲劳，活动后加重，休息后减轻。发病率约0.5-5/10万两个发病高峰:20-40岁,女性为主,1.5:150-70岁男性为主。概论n免疫机制紊乱n胸腺改变及和胸腺的关系n胸腺是机体免疫中起重要作用的中枢淋巴器官,正常妊娠4-6月胎儿可见一种具有横纹肌特征的胸腺肌样细胞.在新生儿期即应消失退化,由网状细胞将其吞噬消化,近年来有人用免疫荧光法在重症肌无力者胸腺中查到这种细胞,病理上与肌细胞相似,细胞膜上含有n-AchR,能与骨骼肌细胞产生交叉反应。n1968年Goldstein用牛胸腺浸出液和Fr
14、eund佐剂注入豚鼠,二周后50%发生自身免疫性胸腺炎,造成实验性重症肌无力。病因n乙酰胆碱受体抗体学说：n 73年Fambrong利用I125选择性结合乙酰胆碱受体方法证明重症肌无力中乙酰胆碱受体数目叫正常人少30%。nLindstrom用放免法测出90%重症肌无力n患者血清乙酰胆碱受体抗体滴定度高于正常人。n伴发其他自身免疫性疾病：甲亢、SLE、硬皮病、甲状腺炎、类风关、肌炎、恶性贫血、溃疡性结肠炎等发病率明显高于普通人群。n重症肌无力病人的血中IgG注入小鼠后，可以出现符合重症肌无力变化的模型。“重症肌无力是以胸腺为祸根，既与体液免疫有关又和细胞免疫有关的自身免疫性疾病，而乙酰胆碱受体抗
15、体是引起重症肌无力的决定性原因，n年龄年龄 任何年龄均可发病任何年龄均可发病 20204040岁岁 女：男女：男=3=3：2 2 两个高峰两个高峰 40406060岁岁 男女男女n起病起病 隐袭起病隐袭起病n病程病程 症状波动症状波动 缓解与复发交替缓解与复发交替临床表现临床表现n症状症状 受累骨骼肌易疲劳，劳累后加重，休息后减轻，晨轻受累骨骼肌易疲劳，劳累后加重，休息后减轻，晨轻暮重暮重n受累部位受累部位:部分或全部骨骼肌部分或全部骨骼肌 眼外肌眼外肌(83-93.2%)(83-93.2%)面肌、嚼肌（面肌、嚼肌（11.8-28.2%)11.8-28.2%)吞咽肌吞咽肌(24-61%)(24
16、-61%)颈项肌颈项肌(25%)(25%)肩胛、骨盆肌（肩胛、骨盆肌（40-70%40-70%）呼吸肌（呼吸肌（33-47%33-47%）n首发症状首发症状:眼外肌眼外肌 (50-65%)(50-65%)GrobGrob报道眼睑下垂报道眼睑下垂(25%)(25%)、复视、复视（25%25%）表情肌、面颊无力（表情肌、面颊无力（3%3%）构音困难、进食易呛（构音困难、进食易呛（1%1%）下肢无力（下肢无力（13%13%），上肢（），上肢（3%3%）n近几年发现有其他系统或器官受损的表现 1神经系统受损表现神经系统受损表现 锥体束征自主神经功能障碍、周围神经、性功能障碍以及大脑皮锥体束征自主神经功
17、能障碍、周围神经、性功能障碍以及大脑皮层功能障碍。层功能障碍。2.2.心脏受损表现心电图可表现为心脏受损表现心电图可表现为T T波平坦、波平坦、倒置，倒置，STST段压低、窦段压低、窦性心动过速、过缓伴不齐，性心动过速、过缓伴不齐，少数有二联律和少数有二联律和Q Q波，经用新斯的明波，经用新斯的明1010分钟后，这些异常则完全恢复，分钟后，这些异常则完全恢复，同时心肌酶学也有改变同时心肌酶学也有改变 。3.3.平滑肌受损表现平滑肌受损表现 麻痹性肠梗阻、动力性梗阻性肾盂积水麻痹性肠梗阻、动力性梗阻性肾盂积水nOssermanOsserman分型（分型（19581958年）：以累及的肌群、起病及
18、病程为年）：以累及的肌群、起病及病程为基础基础nMGFAMGFA（美国重症肌无力协会）临床分型（美国重症肌无力协会）临床分型 （20002000年）：以受累肌群的选择性及肌无力严重程度为基础年）：以受累肌群的选择性及肌无力严重程度为基础重症肌无力分型重症肌无力分型 型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型，始终眼外肌受累。激素等，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。治疗反应佳，预后佳。型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。治疗反应好，预后好。aa型：四肢受累较轻，无型：四肢受累较轻，无球部受累；球部受累；bb：四肢受累较重，有球部受累。：四肢受累
19、较重，有球部受累。型：型：急性进展型急性进展型，病程短于半年发展至延，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。较差，预后较差。型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由，病程长于半年，常由 、aa、bb型等经数年数十年发展而来。治型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。疗反应差，预后差。型：肌萎缩型型：肌萎缩型 ，即在起病半年内即开始肌，即在起病半年内即开始肌萎缩。萎缩。少年型少年型 ：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见先天型先天型 ：婴儿期发病，有家族史，属常染色体：婴儿期发病，有家族史，
20、属常染色体隐性遗传，症状严重隐性遗传，症状严重新生儿型新生儿型 ：4848小时出现症状，持续数日数周，小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈逐步改善至痊愈p病肌好发部位，病态疲劳，症状波动，其它神经体征（-）p疲劳试验:p(1)(1)反复睁闭眼反复睁闭眼100100次，随睁闭眼次数的次，随睁闭眼次数的增加即出现垂睑为阳性。增加即出现垂睑为阳性。p(2)(2)两上肢反复快速上举后很快出现肌两上肢反复快速上举后很快出现肌无力，上肢抬举幅度逐渐变小甚至不能无力，上肢抬举幅度逐渐变小甚至不能上举者为疲劳试验阳性。上举者为疲劳试验阳性。p药物试验pTensilonTensilon试验试验p新斯的明试
21、验新斯的明试验诊断n重复神经电刺激（重复神经电刺激（RNESRNES）低频（低频（5Hz5Hz）和高频（）和高频（10Hz10Hz）重复刺激尺神经、）重复刺激尺神经、腋神经或面神经，若出现动作电位波幅第五波比第一腋神经或面神经，若出现动作电位波幅第五波比第一波递减波递减10%10%以上（低频刺激）或以上（低频刺激）或30%30%（高频刺激）时为（高频刺激）时为阳性。阳性。优点：优点：应用广泛，易于操作应用广泛，易于操作 缺点：缺点：敏感性低。敏感性低。诊断性实验诊断性实验n血中血中AChRAChR-AbAb滴度测定滴度测定 诊断诊断MGMG之首选之首选 敏感性敏感性85%85%，特异性，特异性
22、99%99%n胸腺胸腺CTCT、CRCR检查检查n其他检查其他检查1.LambertEaton综合征n眼肌型肌营养不良症眼肌型肌营养不良症 罕见，罕见，同：眼外肌麻痹同：眼外肌麻痹 异：症状无波动异：症状无波动 新斯的明试验阴性新斯的明试验阴性n多发性肌炎多发性肌炎 同：近端无力同：近端无力 异异:有压痛有压痛 新斯的明试验阴性新斯的明试验阴性 血象增高血象增高极少部分极少部分MGMG可自发缓解，但可自发缓解，但9595的的MGMG患者必需免疫患者必需免疫治疗才能使症状近期缓解治疗才能使症状近期缓解治疗治疗目标治疗目标 MGMG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，患者的发病年龄大多在
23、社会活动性高峰年代，因此，治疗目标应该是：治疗目标应该是：使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导缓解缓解预防上述症状的复发预防上述症状的复发回归正常的社会生活回归正常的社会生活n初期应用胆碱酯酶抑制剂。初期应用胆碱酯酶抑制剂。但其不足以控制疾病的进展，需额外治疗但其不足以控制疾病的进展，需额外治疗n加入免疫治疗方法首先应用胸腺切除术或使用皮质类加入免疫治疗方法首先应用胸腺切除术或使用皮质类固醇激素固醇激素n在长期治疗中，加入免疫抑制剂作为激素替代治疗，在长期治疗中，加入免疫抑制剂作为激素替代治疗，使减量更顺利；短期治疗方法包括血浆置换和静脉
24、注使减量更顺利；短期治疗方法包括血浆置换和静脉注射免疫球蛋白射免疫球蛋白n治疗的主要靶器官是胸腺治疗的主要靶器官是胸腺n针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体的产生为目标（免疫抑制治疗）体的产生为目标（免疫抑制治疗）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）对胸腺异常者行胸腺切除术对胸腺异常者行胸腺切除术胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑
25、制剂n溴化吡啶斯的明溴化吡啶斯的明 6060120mg 120mg popo tidtidn溴化新斯的明溴化新斯的明 151530mg 30mg popo tidtidn美斯的明美斯的明 5 510mg 10mg po tidpo tid、只能缓解症状只能缓解症状n胸腺瘤是绝对适应证胸腺瘤是绝对适应证n非胸腺瘤非胸腺瘤MGMG全身型全身型MGMG，不论严重程度，病程长短及性别均可适应，但，不论严重程度，病程长短及性别均可适应，但病程短则疗效较好病程短则疗效较好眼肌型患者的眼肌型患者的AchRAchR抗体测定高效价或抗体测定高效价或/及向全身型过渡者及向全身型过渡者1010岁以下儿童，由于发病背
26、景可能不同，通常不主张行胸岁以下儿童，由于发病背景可能不同，通常不主张行胸腺切除术，应首选糖皮质激素疗法，只有在激素及胆碱酯腺切除术，应首选糖皮质激素疗法，只有在激素及胆碱酯酶抑制剂无效时才可能考虑手术治疗酶抑制剂无效时才可能考虑手术治疗老年患者，手术对年龄并不制限，主要应根据全身状态作老年患者，手术对年龄并不制限，主要应根据全身状态作为主要参考条件为主要参考条件糖皮质激素糖皮质激素n是目前治疗的首选方法是目前治疗的首选方法 约约8080的患者可获满意疗效的患者可获满意疗效n适用于各型适用于各型MGMG常用常用CSCS口服药是口服药是PSLPSLn服药方法：服药方法：每日大剂量疗法每日大剂量疗
27、法隔日大剂量疗法隔日大剂量疗法每日渐增疗法每日渐增疗法隔日渐增疗法隔日渐增疗法nPSLPSL每日疗法每日疗法每日大剂量疗法：开始便每日大剂量疗法：开始便606080mg/d80mg/d，每日一次顿服，每日一次顿服每日渐增量疗法：从每日渐增量疗法：从151520mg/d20mg/d开始，每隔开始，每隔2 23 3日增加日增加5mg5mg，达达505060mg/d60mg/d为止。为止。n这二种这二种PSLPSL每日疗法，一般待症状改善后稳定每日疗法，一般待症状改善后稳定1 13 3个月；或已个月；或已达最大效果状态数周至数月后，可开始渐渐过渡到隔日服药；达最大效果状态数周至数月后，可开始渐渐过渡
28、到隔日服药；然后，再与隔日疗法一样再渐减量然后，再与隔日疗法一样再渐减量n冲击疗法冲击疗法 适用于反复出现危象或大剂量泼尼松治疗不能缓解者。适用于反复出现危象或大剂量泼尼松治疗不能缓解者。1000mg 1000mg ivgttivgtt qdqd 3 35 5天天改为口服强的松改为口服强的松8080100mg100mg，逐渐减量，逐渐减量n危象 急骤发生呼吸肌无力，不能维持正常的换气功能。占9.8-26.7%n 肌无力性 胆碱能性 反拗性n诱因 感染、创伤 用药过量 感染、手术n 分娩和用药 水、电紊乱 不足n用药 1h内未用药 1h内用过 无改变 重症肌无力危象重症肌无力危象n肌无力危象肌无
29、力危象 最常见最常见 由抗胆碱酯酶药用量不足引起。如注射腾喜龙由抗胆碱酯酶药用量不足引起。如注射腾喜龙2mg2mg后症后症状减轻，则应加大抗胆碱酯酶药用量。状减轻，则应加大抗胆碱酯酶药用量。n胆碱能危象胆碱能危象 抗胆碱酯酶药过量引起抗胆碱酯酶药过量引起 出现肌无力加重，肌束震颤及毒菌碱样反应，注射腾出现肌无力加重，肌束震颤及毒菌碱样反应，注射腾喜龙喜龙2mg2mg后症状加重，则立即停用抗胆碱酯酶药。后症状加重，则立即停用抗胆碱酯酶药。n反拗危象反拗危象 停用抗胆碱酯酶药而用输液维持停用抗胆碱酯酶药而用输液维持n危急状态，病死率危急状态，病死率15.415.450%50%基本处理原则基本处理原
30、则1.1.保持呼吸通畅保持呼吸通畅2.2.积极控制感染积极控制感染3.3.激素冲击激素冲击4.4.血浆置换血浆置换5.5.护理护理周期性瘫痪周期性瘫痪 是一种遗传性，与钾离子代谢有关的疾病，临床特是一种遗传性，与钾离子代谢有关的疾病，临床特征为反复发作的骨骼肌弛缓性瘫。发作时常伴血清钾征为反复发作的骨骼肌弛缓性瘫。发作时常伴血清钾的变化。按发作时的血清钾浓度不同，分为低血钾、的变化。按发作时的血清钾浓度不同，分为低血钾、高血钾和正常血钾性周期性麻痹。国内以低血钾型为高血钾和正常血钾性周期性麻痹。国内以低血钾型为最常见。有合并甲状腺功能亢进者，称为甲亢性周期最常见。有合并甲状腺功能亢进者，称为甲
31、亢性周期性麻痹。本节主要介绍低血钾型周期性麻痹。性麻痹。本节主要介绍低血钾型周期性麻痹。定义 低钾型周期性麻痹是常染色体显性遗传性钠通道病，低钾型周期性麻痹是常染色体显性遗传性钠通道病，而我国以散发者多见。而我国以散发者多见。其发病机制不明，本病的发生与细胞内外钾离子浓度其发病机制不明，本病的发生与细胞内外钾离子浓度的波动有关。的波动有关。正常时，细胞内、外的阳离子浓度依赖于钾正常时，细胞内、外的阳离子浓度依赖于钾-钠泵和膜钠泵和膜平衡。人体总钾的平衡。人体总钾的98%98%分布于细胞内，其中分布于细胞内，其中70%70%分布于骨骼分布于骨骼肌细胞内。血清钾浓度为肌细胞内。血清钾浓度为3.53
32、.5-5.5mmol/L-5.5mmol/L，约为细胞内浓约为细胞内浓度的度的1/251/25。由于细胞内外这些阳离子浓度的悬殊梯度，必须有一由于细胞内外这些阳离子浓度的悬殊梯度，必须有一特殊的跨膜细胞功能来维持这一特殊的阳离子不平衡状态，特殊的跨膜细胞功能来维持这一特殊的阳离子不平衡状态，这一功能的维持，主要依赖于细胞膜上这一功能的维持，主要依赖于细胞膜上NaNa+-K-K+ATPATP酶和酶和NaNa+-K K+泵对泵对NaNa+的主动转运。主动转运是由细胞膜上的主动转运。主动转运是由细胞膜上NaNa+-K-K+泵中泵中具有具有ATPATP酶活性的蛋白质来完成的。因此该酶活性的抑制酶活性的
33、蛋白质来完成的。因此该酶活性的抑制或增强均影响膜内、外的阳离子分布。或增强均影响膜内、外的阳离子分布。周期性麻痹的发作与血清周期性麻痹的发作与血清K K+浓度密切相关，但导致浓度密切相关，但导致K K+转转运障碍而引起低血钾，高血钾的机制尚不清楚。临床上，运障碍而引起低血钾，高血钾的机制尚不清楚。临床上，周期性麻痹的发作与大量糖类的摄入、过度疲劳、酗酒等周期性麻痹的发作与大量糖类的摄入、过度疲劳、酗酒等因素有关。有学者认为，糖类代谢的中间产物在肌细胞内因素有关。有学者认为，糖类代谢的中间产物在肌细胞内沉积过多，引起有机物和沉积过多，引起有机物和H H+结合，并进入细胞内，结合，并进入细胞内，K
34、 K+代替代替H H+而细胞内流引起细胞内渗透压增高和肌细胞内空泡形成。而细胞内流引起细胞内渗透压增高和肌细胞内空泡形成。高血钾型和正常血钾型周期性麻痹属于骨骼肌钠通道病。高血钾型和正常血钾型周期性麻痹属于骨骼肌钠通道病。主要变化为肌浆网的空泡化，病变肌纤维中有圆形主要变化为肌浆网的空泡化，病变肌纤维中有圆形或椭圆形囊泡形成，电镜下可见囊泡为膨大的纵管或或椭圆形囊泡形成，电镜下可见囊泡为膨大的纵管或终池，并经横管与细胞外相连。在病变晚期可能有肌终池，并经横管与细胞外相连。在病变晚期可能有肌纤维变性。纤维变性。病理临床表现发病年龄发病年龄 以以2020-40-40岁男性为多见，男女比例约为岁男性
35、为多见，男女比例约为3:13:1。随年龄增长而发作次数逐渐减少，多数为散发，少数随年龄增长而发作次数逐渐减少，多数为散发，少数有家族史。一年四季均可发病。有家族史。一年四季均可发病。诱因诱因 受冷、过度疲劳、饱餐、酗酒、剧烈运动、创伤、受冷、过度疲劳、饱餐、酗酒、剧烈运动、创伤、情绪激动、焦虑、月经期以及注射胰岛素、肾上腺素、情绪激动、焦虑、月经期以及注射胰岛素、肾上腺素、激素及大量输入葡萄糖等均可诱发。发病初期病人可激素及大量输入葡萄糖等均可诱发。发病初期病人可有口干、尿少、多汗、脸色潮红和肌肉酸痛等。有口干、尿少、多汗、脸色潮红和肌肉酸痛等。瘫痪特点瘫痪特点1.1.常于夜间睡眠中发病。清晨
36、或夜间醒来时发现肢体对称常于夜间睡眠中发病。清晨或夜间醒来时发现肢体对称软瘫，程度可轻可重，下肢重于上肢，近端重于远端。常软瘫，程度可轻可重，下肢重于上肢，近端重于远端。常从下肢开始逐步累及上肢，也可累及躯干肌和颈肌，而出从下肢开始逐步累及上肢，也可累及躯干肌和颈肌，而出现翻身困难、抬头无力。瘫痪多在现翻身困难、抬头无力。瘫痪多在1 1-2-2小时内达高峰，少小时内达高峰，少数数2 2-3-3天达高峰，病情严重者可累及呼吸肌，而出现呼吸天达高峰，病情严重者可累及呼吸肌，而出现呼吸肌麻痹、心律失常而影响生命。肌麻痹、心律失常而影响生命。2.2.颅神经支配的肌肉一般不受累。个别病人可出现眼睑下颅神
37、经支配的肌肉一般不受累。个别病人可出现眼睑下垂、复视、咀嚼肌及吞咽肌无力。垂、复视、咀嚼肌及吞咽肌无力。3.3.每次发作，由数小时至数天不等，一般在一周内完全恢每次发作，由数小时至数天不等，一般在一周内完全恢复。最先瘫的肌肉往往最后恢复，间歇期完全正常，不定复。最先瘫的肌肉往往最后恢复，间歇期完全正常，不定期发作，可间隔数周至数年，甚至一生仅犯期发作，可间隔数周至数年，甚至一生仅犯2 2-3-3次，频繁次，频繁发作者，晚期肢体近端无力，甚至肌萎缩，中年后逐渐停发作者，晚期肢体近端无力，甚至肌萎缩，中年后逐渐停止或减少。伴发甲状腺功能亢进者，发作次数较频繁，每止或减少。伴发甲状腺功能亢进者，发作
38、次数较频繁，每次持续时间较短，其发作与甲亢的严重程度无相关性，但次持续时间较短，其发作与甲亢的严重程度无相关性，但心律失常者略多。心律失常者略多。体检体检 四肢对称性弛缓性瘫，腱反射减弱或消失，客观感四肢对称性弛缓性瘫，腱反射减弱或消失，客观感觉正常，颅神经正常。发作时可出现心脏急性扩大和觉正常，颅神经正常。发作时可出现心脏急性扩大和心律失常、心动过速、传导阻滞，这些均是低血钾所心律失常、心动过速、传导阻滞，这些均是低血钾所造成。造成。辅助检查 血清钾测定：血清钾测定：周期性麻痹发作时血清周期性麻痹发作时血清K K+浓度降低，一般降浓度降低，一般降到到3.53.5mmolmmol/L/L以下，
39、严重者可降至以下，严重者可降至1212mmolmmol/L/L，血清血清K K+浓度浓度的高低与肌肉瘫痪程度不成比例。血清的高低与肌肉瘫痪程度不成比例。血清K K+浓度的降低先于浓度的降低先于肌肉瘫痪，但恢复中又以肌力的恢复先于血清肌肉瘫痪，但恢复中又以肌力的恢复先于血清K K+的恢复。的恢复。心电图检查：心电图检查：可见典型的低钾型心电图改变，可见典型的低钾型心电图改变，P-RP-R和和Q-RQ-R间间期延长，期延长，QRSQRS波群增宽，波群增宽，T T波平坦，波平坦，S-TS-T段下降，出现段下降，出现u u波，波，严重者出现心律失常。严重者出现心律失常。诊断和鉴别诊断依据：四肢对称性软
40、瘫，腱反射低，血清钾降低，心电图有依据：四肢对称性软瘫，腱反射低，血清钾降低，心电图有低钾改变，补钾治疗有效，间歇期正常，即可诊断。须与低钾改变，补钾治疗有效，间歇期正常，即可诊断。须与下列疾病相鉴别：下列疾病相鉴别：n甲亢性周期性麻痹：甲亢性周期性麻痹：对于发作频繁，平时心率快，易出汗，对于发作频繁，平时心率快，易出汗，震颤，应予以排除，应作震颤，应予以排除，应作T3T3、T4T4检查。检查。n肾小管酸中毒：肾小管酸中毒：血血PHPH值降低，值降低，COCO2 2CPCP降低，及高血氯、低血降低，及高血氯、低血钠。钠。n原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症：表现为高血压、高钠、高醛固酮症，
41、表现为高血压、高钠、高醛固酮症，碱中毒。碱中毒。n格林格林-巴利：巴利：对于缓慢发病，进展对于缓慢发病，进展3 3-4-4天者易与该病相混淆。天者易与该病相混淆。格林格林-巴利常有末梢性感觉障碍及颅神经麻痹，脑脊液有巴利常有末梢性感觉障碍及颅神经麻痹，脑脊液有蛋白蛋白-细胞分离，补钾无效。细胞分离，补钾无效。n流行性低钾性软病：流行性低钾性软病：吃霉变的棉子油所致，常有群体发病吃霉变的棉子油所致，常有群体发病n全身疾病尤其是胃肠道疾病导致的电解质紊乱引起的低钾：全身疾病尤其是胃肠道疾病导致的电解质紊乱引起的低钾：常有反复呕吐、腹泻、大汗、进食少、入量不足等病史。常有反复呕吐、腹泻、大汗、进食少
42、、入量不足等病史。治疗发作时：发作时：一般采用口服氯化钾一般采用口服氯化钾5 5-15g/d-15g/d，或或10%10%氯化钾氯化钾2020-30ml30ml，每小时一次，直至好转为止。病情严重者，可每小时一次，直至好转为止。病情严重者，可给予生理盐水或给予生理盐水或5%5%GS1000ml+10%KCL 20-30mlGS1000ml+10%KCL 20-30ml静脉滴静脉滴注，每日一次，好转后尽快改为口服。注，每日一次，好转后尽快改为口服。进行性肌营养不良进行性肌营养不良 是一系列发生于肌肉组织的遗传变性病，本病可有多种是一系列发生于肌肉组织的遗传变性病，本病可有多种遗传方式。临床以缓慢
43、进行性加重的肌肉萎缩和无力为特遗传方式。临床以缓慢进行性加重的肌肉萎缩和无力为特征，少数可累及心肌。征，少数可累及心肌。定义 主要原因是由于基因缺陷（缺失或突变）导致肌细胞主要原因是由于基因缺陷（缺失或突变）导致肌细胞内缺乏特定的蛋白，造成功能缺失而发病。假肥大型肌营内缺乏特定的蛋白，造成功能缺失而发病。假肥大型肌营养不良症的养不良症的DuchenneDuchenne型（型（DMDDMD）和和BeckerBecker型（型（BMDBMD），），均属均属X X性连锁隐性遗传。基因缺陷定位于性连锁隐性遗传。基因缺陷定位于Xp21Xp21。正常情况下，。正常情况下，该区的基因具有合成抗肌萎缩蛋白的功
44、能。这种蛋白位于该区的基因具有合成抗肌萎缩蛋白的功能。这种蛋白位于骨骼肌细胞膜的质膜面，是细胞骨架蛋白的主要成分，能骨骼肌细胞膜的质膜面，是细胞骨架蛋白的主要成分，能与肌动蛋白结合，对于保护肌细胞结构完整，维持细胞正与肌动蛋白结合，对于保护肌细胞结构完整，维持细胞正常收缩功能起着重要的作用。常收缩功能起着重要的作用。病因和发病机制 正常骨骼肌含有足量及结构正常的正常骨骼肌含有足量及结构正常的DysDys。DMDDMD或或BMDBMD患者由于基因缺陷而缺乏患者由于基因缺陷而缺乏DysDys（不足正常人的不足正常人的3%3%），从），从而引起肌细胞膜的功能障碍，使大量的游离而引起肌细胞膜的功能障碍
45、，使大量的游离CaCa2+2+、高浓高浓度的细胞外液和补体进入肌细胞膜内。大量的酶从细度的细胞外液和补体进入肌细胞膜内。大量的酶从细胞内溢出，细胞内蛋白分解、释放，最终导致肌纤维胞内溢出，细胞内蛋白分解、释放，最终导致肌纤维断裂、坏死、变性。断裂、坏死、变性。典型改变为：肌纤维粗细不匀，有变性、坏死和再生，典型改变为：肌纤维粗细不匀，有变性、坏死和再生，肌膜核内移，随病情进展，肌纤维减少或消失，肌纤维间肌膜核内移，随病情进展，肌纤维减少或消失，肌纤维间有结缔组织增生，脂肪沉积，心肌也有类似改变。后期肌有结缔组织增生，脂肪沉积，心肌也有类似改变。后期肌肉普遍萎缩。肉普遍萎缩。DMDDMD或者或者
46、BMDBMD患者抗肌萎缩蛋白消失或异常。患者抗肌萎缩蛋白消失或异常。病理临床表现 根据遗传类型、发病年龄、病肌分布及进展速度大致可根据遗传类型、发病年龄、病肌分布及进展速度大致可分下列几型：分下列几型：假肥大型（假肥大型（DuchenneDuchenne）是儿童期最常见的类型。是儿童期最常见的类型。1.1.遗传方式：属遗传方式：属X X性连锁隐性遗传。几乎都是男孩发病，性连锁隐性遗传。几乎都是男孩发病，女孩很少见。女性为基因携带者，其所生男孩约女孩很少见。女性为基因携带者，其所生男孩约50%50%发病，发病，多有家族史，兄弟数人同患此病，由于基因突变，有少数多有家族史，兄弟数人同患此病，由于基
47、因突变，有少数为散发。为散发。2.2.发病年龄：发病年龄：多在儿童期发病，疾病于多在儿童期发病，疾病于出生时即已存在，但外表完全出生时即已存在，但外表完全正常。婴儿期起即有运动发育正常。婴儿期起即有运动发育迟缓现象，如动作笨拙，跑跳迟缓现象，如动作笨拙，跑跳不如同龄儿童。但临床症状常不如同龄儿童。但临床症状常在在3636岁间开始明显，并逐渐加岁间开始明显，并逐渐加重。重。3.3.肌无力特点：肌无力特点：起病隐袭，开始症状多为行走缓慢，不能正常跑步，起病隐袭，开始症状多为行走缓慢，不能正常跑步，容易跌倒，肌无力常自躯干和四肢近端开始缓慢进展，下容易跌倒，肌无力常自躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢
48、重于上肢。由于髂腰肌和股四头肌无力肢重于上肢。由于髂腰肌和股四头肌无力表现为上楼表现为上楼和蹲下起立困难，进而腰椎过度前突；由于骨盆带肌无和蹲下起立困难，进而腰椎过度前突；由于骨盆带肌无力力引起走路时骨盆向两侧摇摆，而呈典型的引起走路时骨盆向两侧摇摆，而呈典型的“鸭步鸭步”；由于腹肌和髂腰肌无力由于腹肌和髂腰肌无力患儿从仰卧起立时，必须先翻患儿从仰卧起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等顺次攀附，身转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等顺次攀附，逐渐将躯干伸直而站立，这种特殊的起立过程称为逐渐将躯干伸直而站立，这种特殊的起立过程称为GowerGower征；因肩胛带肌无力征
49、；因肩胛带肌无力出现举臂困难、无力；因前锯肌出现举臂困难、无力；因前锯肌和斜方肌无力和斜方肌无力不能固定肩胛内缘，使肩胛骨成翼状竖不能固定肩胛内缘，使肩胛骨成翼状竖起，称翼状肩胛。当双臂前推时尤为明显。起，称翼状肩胛。当双臂前推时尤为明显。随病情进展，四肢近端出现肌萎缩，腓肠肌和臀肌出现假肥大，随病情进展，四肢近端出现肌萎缩，腓肠肌和臀肌出现假肥大，跟腱逐渐挛缩，而足跟不能着地，晚期患者出现关节强直、僵硬和畸跟腱逐渐挛缩，而足跟不能着地，晚期患者出现关节强直、僵硬和畸形。腱反射消失，但感觉正常。颅形。腱反射消失，但感觉正常。颅N N支配的肌肉很少受累，多数患儿支配的肌肉很少受累，多数患儿有心肌
50、受累，一般在有心肌受累，一般在12131213岁多不能行走，被迫卧床，生活能力丧失，岁多不能行走，被迫卧床，生活能力丧失，智力也逐渐衰退，常并发肺炎、褥疮、心功能不全而死亡，整个病程智力也逐渐衰退，常并发肺炎、褥疮、心功能不全而死亡，整个病程很少超过很少超过2020年。年。本型是肌营养不良症中最严重的一型，其严重程度与患儿家族中遗本型是肌营养不良症中最严重的一型，其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比，而家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病传代数成反比，而家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例，预后差。例，预后差。4.4.辅助检查：辅助检查：.肌电图呈肌源性损害；肌电图呈肌源性损
