1、胸部损伤,北京积水潭医院胸外科,病例分析,患者男，20岁，因被钢管砸伤左胸背部2小时入我院抢救室。,问题：,该病人问诊和查体时应重点注意哪些问题？ 病人入室时神情较淡漠，脉搏细速，四肢湿冷，应作哪些紧急处理？ 胸廓有哪些结构组成？ 胸部损伤的分类？ 哪些肋骨易发生骨折？,胸廓 十二节胸椎 十二对肋骨,胸骨柄 胸骨 胸骨体 剑突,肋间血管和神经 肋间A：最上二支来自锁骨下 A，以下来自 降主动脉， 在前方与 胸廓内动脉吻合。 肋间N：是胸脊神经前支，上6对分布胸壁皮肤，下5 对分布于腹壁 胸穿： 后胸部:在肋骨上缘。 前胸部：肋间动脉起 源于胸廓内动脉、膈 动脉，分为上下两支 和后端动脉吻合，因
2、 此胸穿 在 此肋间进行。,胸膜 分脏壁二层，二层之间的潜在腔隙称为胸膜腔。纵隔介于其间，左右胸腔相互不通。 肋膈角 胸膜腔负压,胸腔器官,肋骨骨折做何种检查最好？ 哪些肋骨易发生骨折？ 下位肋骨骨折应注意哪些问题？,CT三维重建,肋软骨骨折,CR、CT对肋骨骨折诊断率的对比分析,漏诊原因分析,放射科因素：片子质量、投照体位、线性骨折。 解剖因素：两边24根肋骨，前、后肋相互重叠、器官遮挡影响判读。 医生因素：病人多、工作量大阅片不仔细，缺乏随诊复查。 胸片、CT、肋骨三维重建对比观察。,提高肋骨骨折的诊断率,病史、症状、体征。 一次影像学检查不能排除肋骨骨折。 胸片与胸部CT、肋骨三维重建对
3、照。 伤后一至二周复查，胸片、必要时复查CT。,什么是连枷胸？ 会带来什么影响？,连枷胸的概念：多根多段肋骨骨折造成胸壁浮动，出现反常呼吸，影响呼吸功能。 发生率10-15%，死亡率5-36%，合并肺挫伤时高达42%。 是否手术是目前争论的焦点。,连枷胸的治疗演变,1909年，Brauer提出的“气体摆动学说”。 1950年，Coleman首先应用钢丝内固定。 1956年，Avery提出“呼吸内固定法”。 90年代，重视胸壁稳定性和肺挫伤的治疗，对连枷胸手术固定与非手术治疗进行对比研究。,Ahmed对比研究连枷胸两种固定方法的结果,J Thorac Cardiovasc Surg 1995；1
4、10：1676-1680,什么是肺挫伤？ 糖皮质激素在肺挫伤中的作用？ 常用的祛痰药物有哪几种？,肺挫伤,即肺实质损伤，发生率约占胸部钝性伤的30%75%。 发病机理多数认为系由于强烈的高压波作用引起肺实质出血及水肿。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。,主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿， 通透性的增加促使炎性沉积和炎性介质的释放，内源性介质的释放可使支气管收缩、腺体分泌增加，分泌物不易排出。,影像学改变,X线胸片上有斑片状非阶段性
5、性阴影，初期分布在双野边缘带，逐渐发展为一侧或双侧肺野大片致密实变影 CT：毛玻璃影，最早出现的影像之一，多不按肺叶或肺段分布；肺实变，可呈片状、带状，常分布于肋骨下、椎体旁、纵隔旁肺组织；肺不张，肺实变收缩及支气管分泌液堵塞或血气胸压迫致肺体积缩小、致密，夜间裂移位，支气管闭塞,祛痰药物分类,反射性祛痰药：氯化铵、碘化钾 刺激性祛痰药：安息香酊 粘液溶解剂：糜蛋白酶 粘液调节剂：沐舒坦 粘液促排剂：桃金娘油,肋骨骨折的治疗方法有哪些？,肋骨骨折的治疗,止痛。 吸氧雾化：保持正常的呼吸道温度和湿度才能保证正常黏液-纤毛系统。 维持水电平衡。纠正容量不足，入量不足痰干。 体位排痰, 物理拍背、支
6、气管镜。 药物糖皮质激素、氨茶碱、沐舒坦、抗生素,Potential indications and inclusion criteria for rib fracturerepair,1. Flail chest Inclusion criteria a) Failure to wean from ventilator b) Paradoxical movement visualized during weaning c) No significant pulmonary contusion d) No significant brain injury World J Surg (2009)
7、 33:1422,2. Reduction of pain and disability Inclusion criteria a) Painful, movable rib fractures b) Failure of narcotics or epidural pain catheter c) Fracture movement exacerbates pain d) Minimal associated injuries (AIS 2),3. Chest wall deformity/defect Inclusion criteria a) Chest wall crush injur
8、y with collapse of the structure of the chest wall and loss of thoracic volume b) Severely displaced, multiple rib fractures or tissue defect that may result in permanent deformity or pulmonary hernia,4. Symptomatic rib fracture non-union Inclusion criteria a) CT scan evidence of fracture nonunion (
9、2 months after injury) b) Patient reports persistent, symptomatic fracture movement,c) Severely displaced fractures are significantly impeding lung expansion or rib fractures are impaling the lung d) Patient is expected to survive any other injuries 5. Thoracotomy for other indications (i.e., on the
10、 way out),病人在查体过程中逐渐出现烦躁、呼吸急促、不能平卧，查体左侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，可能是？ 气胸的分类？ 如何判断气胸量 的多少？ 气胸的处理方法？,气 胸,气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸三种 定义：胸膜腔积气就称为 气胸,纵隔扑动 吸气时，大量空气经伤口进入患侧胸膜腔，伤侧肺完全萎陷，纵隔移向侧。 呼气时，两侧压力差缩小，纵隔移回原位。这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动影响腔静脉的回心血量，同时刺激肺门、纵隔的神经导致休克,气胸的治疗,小量气胸肺压缩30%一般不需治疗，1-2周后气体自行吸收。中等量以上的气胸，需胸穿或胸腔闭式引流，以保证肺及时复张。有开放伤口者清
11、创、缝合胸壁伤口。经引流后，引流管内不断有大量气体漏出，说明支气管裂伤较重，应及早开胸探查。,何时放置胸腔闭式引流？ 如何观察闭式 引流？,血胸的来源有哪些？ 如何判断量 ？ 血胸的处理方法？,胸部创伤开胸探查的指征？,进行性出血 持续大量漏气 心脏大血管损伤 膈肌破裂 胸内异物 肺严重挫裂伤 食管破裂,Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair.,Rib fracture； trauma surgeons (TRS)82% o
12、rthopedic trauma surgeons (OTS)66% thoracic surgeons (THS)71% sternal fracture； trauma surgeons (TRS)89% orthopedic trauma surgeons (OTS)85% thoracic surgeons (THS)95% J Trauma 2009 ；66；875-879,什么是肺爆震伤 ？ 处理时应注意哪些问题？,冲击波本身直接作用于胸部使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波使肺脏碰撞胸壁而产生肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛性渗出、肺水肿，严重者可有血气胸，危及生命。,Thanks for your attention!,
