1、1,心 脏 检 查 (heart examination),诊断学教研室：徐戈,2,前 言,1. 心脏检查是心血管疾病诊断的基本功。一些心血管疾病如风湿性心脏瓣膜病通过心脏检查即可初步确立诊断。 2. 心脏检查前的要求： （1）环境安静、光线充足 （2） 受检者多取卧位，也可坐位 (门诊) ，多个体位配合,3,一、视诊（ inspection）,4,一、视诊（ inspection）,5,一、视诊（ inspection）,6,一、视诊（ inspection）,心前区：前胸壁邻近心脏和其大血管的区域。 正常范围：上下范围一般为第二肋间隙至第五肋间隙；左右范围为左锁骨中线至胸骨右缘。,7,一、
2、视诊（ inspection）,方法 录像,8,一、视诊（ inspection）,（一）胸廓畸形 1.心前区隆起（重点）,9,一、视诊（ inspection）,2. 扁平胸,扁平胸患者的心脏受胸廓容积限制，可以出现心脏假性增大,扁平胸,正常胸廓,10,一、视诊（ inspection）,3. 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,鸡胸,漏斗胸,11,一、视诊（ inspection）,（二）心尖搏动（重点内容） 产生机制：心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动而形成。 正常位置和范围：第五肋间左锁骨中线内0.51.0 cm，范围直径2.02.5cm.,12,一、视诊（ in
3、spection）,1.心尖搏动移位 （1）生理性因素： 体位：仰卧略上移。 左侧卧位左移2.03.0cm。 右侧卧位右移1.02.5cm。 体型：肥胖体型心脏横位 瘦长体型心脏垂位 妊娠,13,一、视诊（ inspection）,（2）病理性因素 心脏因素：左室大：心尖搏动向左下移位,正常心脏,左室大,14,一、视诊（ inspection）,右室大：心尖搏动向左移位,15,一、视诊（ inspection）,左、右室大；心尖搏动向左下移动,正常心脏,左右室大,16,正常肺部,一、视诊（ inspection）,心脏以外因素： 纵隔移位,右侧胸腔积液,17,一、视诊（ inspection）
4、,2、 心尖搏动强度与范围的改变 生理条件：胸壁厚薄、肋间隙宽窄、剧烈运动、情绪激动。 病理条件： 增强：左室肥厚、甲亢、发热 、贫血 。 减弱：心肌病变，心包积液； 左侧胸腔积液、气胸、肺气肿。,18,一、视诊（ inspection）,3、负性心尖搏动： 定义: 心脏收缩时,心尖搏动内陷。 见于粘连性心包炎； 心包与周围组织广泛粘连； 重度右室大。,19,一、视诊（ inspection）,（三）心前区异常搏动 1.胸骨左缘第34肋间搏动：右心室肥大。 2.剑突下搏动：右心室搏动或腹主动脉搏动 鉴别方法： 深吸气 手指触诊 3.心底部异常搏动： 胸骨左缘第二肋间：肺动脉扩张 胸骨右缘第二肋
5、间：升主动脉扩张,20,二、触 诊（palpation),内容：进一步确定心尖搏动和心前区异常搏动，发现有无震颤和心包摩擦感。 方法： 全手掌 食指、中指及环指指腹或小鱼际 单指指腹,21,二、触 诊（palpation),方法 录像,22,二、触 诊（palpation),（一）心尖搏动及心前区搏动 （重点） 用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更准确。触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定 S1。,心尖区,抬举性心尖搏动,胸骨左下缘,左室肥厚,右室肥厚,23,二、触 诊（palpation),（二）震颤（thrill) （重点内容） 定义： 发生机制：血液经狭窄的口径或循
6、异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。,24,二、触 诊（palpation),震颤是心脏器质性病变的可靠体征。 震颤见于先心病、狭窄性瓣膜病变或房室瓣重度关闭不全。 震颤与杂音。,25,震颤部位、时相、临床意义,正常心跳和血流,26,震颤部位、时相、临床意义,部位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄,27,震颤部位、时相、临床意义,部位 时相 常见病变 胸骨左缘34肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭,28,震颤部位、时相、临床意义,部位 时相 常见病
7、变 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全,29,二、触 诊（palpation),（三）心包摩擦感 1、产生机制： 2、特点：心前区或胸骨左缘第四肋间触及，收缩期、坐位前倾或呼气末时更明显。,30,心包摩擦感和胸膜摩擦感的鉴别,31,三、叩 诊（percussion),相对浊音、 绝对浊音,32,三、叩 诊（percussion),（一）叩诊方法：间接叩诊法（轻） 平卧位: 板指与肋间平行放置。坐位: 板指与肋间垂直放置 （二）顺序：左右、 下上、外内 左界先触到心尖搏动，右界先叩出肝上界 测量: 标记点与胸骨中线的垂直距离,33,三、叩 诊（percussion),方法 录像,34,三、叩 诊
8、（percussion),（三）正常心浊音界(dullness border) 左锁骨中线距前正中线810cm,35,三、叩 诊（percussion),（四）心浊音界各部的组成,36,三、叩 诊（percussion),（五）心浊音界改变及其临床意义 1、心脏以外因素： 胸腔、腹腔疾病等心外因素引起 2、心脏本身病变：(重点),37,三、叩 诊（percussion),（1）左心室增大：靴型心。,正常心脏,靴形心,38,三、叩 诊（percussion),（2）右心室增大： （3）左、右心室增大：普大型,普大型心,39,三、叩 诊（percussion),（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：
9、二尖瓣型心,40,三、叩 诊（percussion),（5）心包积液：烧瓶型,41,三、叩 诊（percussion),（5）心包积液：烧瓶型，随体位改变,42,四、听诊(auscultation),（一）心脏瓣膜听诊区 概念： 形成与分布: M P A E T （二）听诊顺序 （三）、听诊内容（重点） 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,43,四、听诊(auscultation),录像,44,四、听诊(auscultation),1、心率(heart rate) 正常成人：60 100次/min, 多为70 80次/min。 心动过速：(tachycardia) 心动过缓：(bra
10、dycardia),45,四、听诊(auscultation),2、心律（cardiac rhythm） （1）窦性心律不齐（sinus arrhythmia） （2）期前收缩（premature beat） (录音),46,四、听诊(auscultation),（3）房颤(atrial fibrillation) (录音)（重点） 听诊特点： 1)心律绝对不规则； 2)第一心音强弱不等； 3)脉搏短绌 ( pulse deficit ),47,四、听诊(auscultation),3、心音(heart sound) 心动周期与心音命名：S1、S2、S3、S4 瓣膜开闭与心音产生,48,四、听
11、诊(auscultation),第一心音（S1 ) ： （重点） （录音） 1）产生机制及其意义：主要是二尖瓣、三尖瓣关闭所致，提示心室收缩开始。 2）听诊特点：音调较低，强度较响，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部最响。,49,四、听诊(auscultation),（2）第二心音（S2 ） （重点） ： 1）产生机制和意义：主要是半月瓣关闭所致，提示心室舒张开始。 2）听诊特点：音调较高，强度较弱，历时较短，不与心尖搏动同步，心底部最响。 （录音）,50,四、听诊(auscultation),S1和S2 听诊区别（录音） （重点）,51,四、听诊(auscultation),(3) 第三心
12、音（S3）：（录音） 产生机制：心室快速充盈使室壁、腱索等紧张所致。 意义：正常时可在部分儿童和青少年听到。 (4) 第四心音（S4）： 产生机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构紧张、振动所致。 意义：通常在病理情况下听到。,52,四、听诊(auscultation),4、心音的改变及其临床意义： 观察内容： 强度改变 性质改变 心音分裂,53,四、听诊(auscultation),（1）心音强度改变： 心音强弱取决因素：心肌收缩力与心室充盈程度、关闭前瓣膜位置的高低、瓣膜的结构和活动性。 1）S1强度的改变： 主要取决于心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置,54,四、听诊(auscultatio
13、n), S1增强 生理性增强：剧烈运动或情绪激动 病理性S1增强： 二尖瓣狭窄 高热，甲亢，贫血 （录音：正常心音） （录音：S1增强）,55,四、听诊(auscultation), S1减弱： 二闭、主闭、P-R间期延长：充盈过度。 心肌炎、心肌病：心肌收缩力减弱。 S1强弱不等： 房颤 完全性房室传导阻滞时大炮音（cannon sound）,56,四、听诊(auscultation),2）S2强度改变: 取决于主或肺动脉内压力与半月瓣的解剖改变 S2 增强： A2增强：高血压、动脉粥样硬化 P2增强：肺心病，左至右分流先心病等 （录音：正常心音） （录音: S2增强）,57,四、听诊(au
14、scultation), S2 减弱： A2减弱：主动脉瓣狭窄、低血压。 P2减弱：肺动脉瓣狭窄。,58,四、听诊(auscultation),（2）心音性质改变： 多提示心肌严重病变 单音律：第一心音失去原有性质且明显减弱，第二心音也减弱。 钟摆律或胎心律：,59,四、听诊(auscultation),（3）心音分裂（splitting of heart sounds） 概念：电活动或机械活动延迟使瓣膜关闭不同步 分为生理性或病理性 1）S1分裂： 三尖瓣关闭迟于二尖瓣0.03S以上 见于右束支传导阻滞或肺动脉高压 （录音：正常心音） （录音：S1分裂）,60,四、听诊(auscultati
15、on),2）第二心音分裂：（重点） 生理性：青少年 通常分裂：二尖瓣狭窄、完全性右束支传导阻滞、二尖瓣关闭不全 固定分裂：房间隔缺损 反常分裂：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄 （录音：正常心音） （录音：S2分裂）,61,四、听诊(auscultation),5、额外心音（extra cardiac sound) 概述：S1、S2之外出现的病理性附加心音，容易形成韵律，包括奔马律、开瓣音、心包叩击音和收缩期喷射音及喀喇音等。,62,四、听诊(auscultation),（1）舒张期额外心音： （重点） 1）奔马律（gallop rhythm） 舒张早期奔马律：病理性S3。表明有严重器质性心
16、脏病，心肌收缩功能障碍 （录音） 左室奔马律 右室奔马律 舒张晚期奔马律：心室肥厚、心肌舒张功能障碍,63,四、听诊(auscultation),舒张早期奔马律与S3的鉴别（重点）,64,四、听诊(auscultation),2）开瓣音： 见于二尖瓣狭窄（录音） 是二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标 3）心包叩击音： 见于缩窄性心包炎，出现在S2之后0.090.12S,65,四、听诊(auscultation),6、心脏杂音（cardiac murmurs） （重点） 定义：指在心音和额外心音之外,在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。 意义：对心脏病诊断具有重要的参考价值 重点：杂音产生的机制、
17、听诊要点、临床意义,66,四、听诊(auscultation),（1）杂音产生机制 共同机制：在某些病理情况下，血流由层流变成湍流引起心壁、瓣膜、腱索等振动所致 1）血流加速 ：,67,四、听诊(auscultation),2）瓣膜口狭窄,68,四、听诊(auscultation),3) 瓣膜关闭不全：器质性或相对性,69,四、听诊(auscultation),4）异常血流通道,70,四、听诊(auscultation),5）心腔异常结构 6）大血管瘤样扩张,71,四、听诊(auscultation),（2）杂音听诊的要点 内容：最响部位、传导方向、时期、强度、性质、与运动和呼吸的关系。,72
18、,四、听诊(auscultation),1）最响部位： 杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜 注意瓣膜听诊区以外的部位,73,四、听诊(auscultation),2）传导方向： 杂音沿着涡流方向和周围组织传导，强度逐渐减弱而性质不变 有助于判断杂音的来源 寸移法的应用,74,四、听诊(auscultation),2）传导方向：,二尖瓣关闭不全,75,四、听诊(auscultation),主动脉瓣狭窄,2）传导方向：,76,四、听诊(auscultation),2）传导方向：,二尖瓣狭窄,77,四、听诊(auscultation),2）传导方向：,主动脉瓣关闭不全,78,四、听诊(
19、auscultation),3）心动周期中的时期 分为: 收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音,79,四、听诊(auscultation),4）杂音性质 心尖部粗糙吹风样收缩期杂音：二尖瓣关闭不全 （ 录音） 心尖部隆隆样舒张期杂音：二尖瓣狭窄 （ 录音） 主动脉区舒张期叹气样杂音：主动脉瓣关闭不全 （录音）,80,四、听诊(auscultation),4）杂音性质 机器样连续性杂音：动脉导管未闭（录音） 乐音样杂音：感染性心内膜炎（录音） 海鸥鸣样杂音：风湿性心脏瓣膜病（录音）,81,4）强度与形态： 强度的分级方法（Levine 6级）：,四、听诊(auscultation),82,四、听诊
20、(auscultation),形态 递增型杂音 二尖瓣狭窄 递减型杂音 主动脉瓣关闭不全 递增递减型杂音 主动脉瓣狭窄,83,四、听诊(auscultation),连续型杂音 动脉导管未闭 一贯型杂音 二尖瓣关闭不全,84,四、听诊(auscultation),6）体位、呼吸及运动对杂音的影响 体位： 左侧卧位：二狭杂音更明显。 坐位前倾：主闭杂音更明显。 仰卧：二闭、三闭、肺闭杂音更明显。,85,四、听诊(auscultation),呼吸：深吸气时，右心杂音更明显； 运动：可使杂音增强,86,四、听诊(auscultation),（3）杂音的临床意义 ： 器质性杂音：产生杂音部位有器质性病变
21、。 功能性杂音包括：生理性杂音、全身性疾病伴随杂音、相对性杂音。,87,四、听诊(auscultation),功能性杂音与器质性收缩期杂音的鉴别：,88,四、听诊(auscultation),1）收缩期杂音: 二尖瓣区： 功能性：运动、发热、贫血等 器质性：二尖瓣关闭不全,89,四、听诊(auscultation),主动脉瓣区： 功能性：升主动脉扩张，如高血压病或主动脉粥样硬化 器质性：主动脉瓣狭窄,90,四、听诊(auscultation),肺动脉瓣区：功能性：青少年及儿童 器质性：肺动脉瓣狭窄 三尖瓣区：功能性：右心室扩大患者，如二尖瓣狭窄、肺心病等 器质性：极少见 其他部位： 室间隔缺损
22、,91,四、听诊(auscultation),2）舒张期杂音 二尖瓣区： 功能性：Austin Flint 杂音 器质性：二尖瓣狭窄,92,四、听诊(auscultation),主动脉瓣区：各种原因所致主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣区： 器质性杂音少 相对性：Graham Steell 杂音 三尖瓣区：极少见,93,四、听诊(auscultation),3）连续性杂音： 动脉导管未闭、冠状动-静脉瘘 7、心包摩擦音 听诊特点：与呼吸无关。胸骨左缘3、4肋间最响，坐位前倾时更明显，见于风湿、结核、尿毒症等,94,第六节 血管检查,一、脉搏 （一）脉率 （二）脉律 （三）紧张度与动脉壁状态 （四）强弱
23、,95,第六节 血管检查,（四）脉波 1、水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。见于甲亢、严重贫血、主闭等。 2、交替脉：节律规则而强弱交替。为左室心力衰竭的重要体征之一。,96,第六节 血管检查,3、奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心脏压塞或心包缩窄。 4、无脉：脉搏消失。见于严重休克或多发性大动脉炎。,97,第六节 血管检查,录像,98,第六节 血管检查,二、血压 操作注意事项： 1、测量前应安静休息5min以上 2、肘部应置于心脏同一水平，袖带下缘在肘窝以上23cm； 3、听诊器体件应置于肱动脉搏动之上； 4、缓慢放气，通常以声音开始出现和最后消失时的血压值作为收缩压和舒张压。,99,
24、第六节 血管检查,录像,100,第六节 血管检查,101,第六节 血管检查,三、血管杂音及周围血管征 （一）、静脉杂音： 颈静脉营营音 （二）、动脉杂音： 甲亢、 大动脉炎、 肾动脉狭窄、 外周动静脉瘘,102,第六节 血管检查,（三）周围血管征： 1. 枪击音（pistol shot）：股动脉、肱动脉 2. Duroziez 双重杂音 3. 毛细血管搏动征（capillary pulsation） 4. 水冲脉 5. 颈动脉搏动及与颈动脉搏动一致的点头运动 见于: 重度主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭,103,循环系统常见疾病的主要体征,一、二尖瓣狭窄 望诊：二尖瓣面容，心尖搏动向左移位。
25、 触诊：舒张期震颤，心尖搏动左移，胸骨左下缘或剑突下抬举样搏动 叩诊：梨形心 听诊：心尖区局限的隆隆样舒张中晚期杂音；（ 录音） S1亢进；开瓣音；P2亢进和分裂；Graham Steell杂音；,104,循环系统常见疾病的主要体征,二、二尖瓣关闭不全 望诊：心尖搏动向左下移位。 触诊：心尖搏动左下移位，可呈抬举性；严重关闭不全者可触及收缩期震颤 叩诊：可呈靴形心，晚期向两侧扩大 听诊：心尖区粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下传导；（ 录音） S1减弱；P2亢进和分裂。,105,循环系统常见疾病的主要体征,三、主动脉瓣狭窄 望诊：心尖搏动向左下移位。 触诊：心尖搏动左下移位，可呈抬举
26、性；胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤。 叩诊：可呈靴形心。 听诊：胸骨右缘第二肋间粗糙的收缩期喷射样杂音，向颈部传导；A2减弱；S2逆分裂,106,循环系统常见疾病的主要体征,三、主动脉瓣狭窄 望诊：心尖搏动向左下移位。 触诊：心尖搏动左下移位，可呈抬举性；胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤。 叩诊：可呈靴形心。 听诊：胸骨右缘第二肋间粗糙的收缩期喷射样杂音，向颈部传导；A2减弱；S2逆分裂,107,循环系统常见疾病的主要体征,四、主动脉瓣关闭不全 望诊：心尖搏动向左下移位，颈动脉搏动，点头运动 触诊：心尖搏动左下移位，可呈抬举性；水冲脉和毛细血管搏动。 叩诊：可呈靴形心。 听诊：主动脉瓣区或第二听
27、诊区叹气样舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导（录音）； S1减弱；Austin Flint杂音；枪击音，Duroziez 双重杂音。,108,临床病例分析,病例1 张某某，女，29岁，农民。因反复劳力性心悸，气短5年，再发加重2周入院。 体格检查：T 37，P 121次/min，R 20次/min，BP 120/75mmHg 。 口唇紫绀，颈静脉怒张，气管居中，双下肺可闻小水泡音，心尖搏动左移位，心界向左扩大，HR130次/min，率不齐，S1增强，P2亢进、分裂，心尖部闻中度舒张期，递增隆隆样杂音，胸骨左缘4、5肋间闻2/6级SM。肝右肋下2cm，双下肢轻度凹陷性水肿。 其诊断是什么，写出
28、诊断依据。,109,临床病例分析,病例2 王某，女，42岁。因反复咳嗽、气紧2年，再发3天入院。 查体： 两肺底闻小水泡音，心界左下扩大，HR130次/min，律齐，S1减弱，胸骨左缘3、4肋间闻舒张期叹气样杂音，心尖部闻轻度DM。双下肢无水肿。 诊断是什么？诊断依据？要与什么做鉴别诊断？,110,临床病例分析,病例3 李某某，男，50岁。因反复发热、胸痛，心悸1个月入院。 T38.1, P162次/min, R22次/min, BP110/95mmHg 颈静脉怒张，两肺呼吸音正常，心尖搏动微弱，心界两侧扩大，HR162次/min，节律整齐，S1，S2减弱，未闻杂音。可触及奇脉。肝肋下2cm，
29、双下肢轻度凹陷性水肿。ECG：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。 其可能的诊断是什么？要做什么检查,111,参考文献,诊断学第六版， 全国规划教材， 陈文彬 主编， 人民卫生出版社， 2004年 诊断学医学英文原版改编双语教材， 吕卓人 主编， 科学出版社， 2006年 德高文诊断性检查第七版， RICHARD L. DE Gowen 主编， 科学出版社， 2001年 内科学第六版， 全国规划教材，叶任高 主编， 人民卫生出版社， 2004年 BATESGuide to Physical Examination and History TakingEIGHTH EDITION ， CHIEF EDITION: Fiona R.Prabhu & Lynn S.Bickley， PUBLISHED BY LIPPINCOTT WILLAMS & WILKINS， 2002.,112,T h a n k s !,
