1、,广西医科大学妇产科 黄玲玲,异常分娩 Abnormal Labor,目的与重点要求 一、熟悉产力异常的原因及诊治 要点。 二、熟悉狭窄骨盆分类、诊断和 处理。 三、了解软产道异常发生情况及 处理（自学）。 四、熟悉常见胎位异常的分类、 原因、临床表现及处理。 五、了解异常分娩对母儿影响 （自学）。 六、了解异常分娩的诊治要点。,定义 任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。,阴道检查,异常分娩的表现,产程异常,宫缩乏力对产程曲线影响,异常产程图,宫口扩张曲线异常,如何获取信息,阴道检查,李*，27岁，因“停经9月余，规律性腹痛2小时”入院。
2、LMP2014-1-01，孕期未做规范产检，自述过程顺利。G0P0,查体，生命征平稳，心肺体检正常，双下肢浮肿+。产科检查，身高160cm，宫高39cm，腹围105cm，头先露，半入盆，胎心音140次/分。骨盆外测量24-27-18-8.5cm。宫缩30秒/3-4分钟。阴道检查,宫口开1cm,S-2.5。骨盆内测量，对角径12.5CM, 坐骨棘间径10cm。估计胎儿体重3.8KG。入院后予阴道试产，6时行阴道检查，宫口开5cm，S-1，8时进行检查，宫口开全，S+0.5。指导孕妇屏气用力，1小时后抬头仍然未见拨露。9时10分行阴道检查，宫口开全，S+0.5，产瘤3*4cm，小囟门位于5点钟处。
3、宫缩30秒/3-4分钟。,如何处理？,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,分娩的要素,产 道 异 常 Abnormal Birth Canal,骨产道异常 狭窄骨盆 骨盆径线过短或形态异常，骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程进展。,狭窄骨盆分类,1、骨盆入口平面狭窄： 单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆 2、中骨盆及出口平面狭窄： 漏斗骨盆、横径狭窄骨盆 3、骨盆三个平面狭窄： 均小骨盆 4、畸形骨盆: 骨软化症骨盆、偏斜骨盆,单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆,漏斗骨盆出口,横径狭窄骨盆 均小骨盆,骨软化症骨盆,偏斜骨盆,狭窄骨盆的诊断,1、病史： 佝偻病、脊髓灰质炎、外伤
4、、骨结核、难产、 新生儿损伤史等。 2、全身检查： 身高145cm、步态异常、姿态异常、体型体 质、（粗壮、颈短者多为男性化趋势、常伴有漏斗 骨盆）。,3、腹部检查： 形态：尖腹、悬垂腹 胎位异常 估计头盆关系,4、骨盆测量 （1）外测量： 四条径线及正常值、在骨盆狭小时各径线 有变化。,（2）内测量： 凡疑为骨盆狭窄者应做骨盆内测量。,入口平面： 对角径 11.5cm狭窄； 中骨盆平面： 测坐骨棘间10cm狭窄； 出口横径小于7.5cm： 测后矢状径，同时了解尾骨情况等。,狭窄骨盆分娩时处理,1、明显狭窄、头盆不称者剖宫产 （剖宫产指征） 1）胎儿正常大小、畸形骨盆。 2）骨盆骶耻外径16c
5、m，入口前后径 8cm，坐骨棘间径8cm，跨耻征 （+）。,3）坐骨结节间径与后矢状径之和15cm。 4）胎头双顶径不能达坐骨棘平。 5）均小骨盆，胎儿较大，头盆明显不称。,2.轻度狭窄骨盆或头盆相称者可试产 （试产条件）,1）扁平骨盆： 骶耻外径16.517.5cm，入口前后径8.59.5cm， 坐骨棘间径8.59.5cm， 跨耻征（）。 2）出口虽狭窄，但坐骨结节间径与后矢状径之和 为15cm者。,3）均小骨盆：胎儿不大，头盆相称。,综合分析,骨盆虽然为轻度狭窄，如试产不成功（即试产一段时间，一般为24小时），产程无进展，或高龄初产妇，珍贵儿等也应行剖宫产结束分娩。,3、产 后 阴道分娩者
6、，常规检查软产道，有无损伤，有损伤者及时缝合，预防产后出血及抗感染。,胎 位 异 常 Abnormal Presentation and Position,除头先露枕位为正常胎位外，其余均为异常胎位，如：持续性枕后位、枕横位，面先露，高直位，前不均倾位，额先露等，是造成难产的原因之一。,持续性枕后位、枕横位 分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位、枕横位 。,原 因,持续性枕后位、枕横位，多因骨盆异常，胎头俯屈不良、宫缩乏力、头盆不称等因素所致。,诊 断,1、临床表现： 宫缩乏力，宫口扩张慢，肛门坠胀、排便感，宫颈水肿，产
7、程延长。 2、腹部检查： 胎背偏向母体后方或侧方，对侧触及肢体，胎心在脐下偏外方。 3、肛查及阴道检查： 盆腔后部空虚，可根据囟门、矢状缝，胎耳判定胎位。 4、B超,处 理,骨盆无异常，胎儿不大，可以试产 第一产程 潜伏期注意营养与休息。产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，宫缩差，尽早滴注缩宫素，宫口开大3-4cm可行人工破膜，若胎窘，宫口开大1cm/h或无进展时，CS。,第二产程 S0，徒手转胎头，自然分娩或阴道助产。双顶径在坐骨棘水平以上，或S+3伴胎窘时，剖宫产。 头位异常使分娩阻滞，常常需阴道手术助产结束分娩，若合并有骨盆狭窄时应剖宫产。,第三产程 常规检查软产道有无损伤， 有损伤者及时修补缝
8、合， 并预防产后出血及感染。,臀先露,1.单臀或腿直臀先露 2.混合或完全臀先露 3.不完全臀先露,是以臀或足为先露的胎位。可分为：,原 因,妊娠30周以前常为臀位，在30周后多能自然转为头先露，若持续为臀位可能因： 1、子宫腔大，羊水多，胎儿宫内活动范围大。 2、胎儿宫内活动受阻（子宫畸形胎儿畸形、双 胎等）。 3、胎头衔接受阻（骨盆狭窄、肿瘤等）。,诊 断,1、临床表现：宫缩乏力，宫口扩张慢，产程延长。 2、腹部检查：胎头在子宫底部，胎心音平脐或脐上。 3、肛查及阴道检查：可及胎臀、足。 (宫口开大，胎膜破后，可及胎儿肛门、外生殖 器），注意肛门与口腔的区别。 4、B超,臀位的特点,1、臀
9、位为异常胎位中最多见 （占分娩总数约34%） 2、孕30周前常为臀位，不必处理，30周后应纠正。 3、后出头困难。,4、胎儿并发症多（骨折、内脏损伤、臂丛N损伤） 5、母体宫缩无力（因压迫不好） 6、紧急娩出时软产道损伤多,处 理,1、妊娠期： 孕30周后仍为臀位应纠正胎位。 方法： 1、胸膝卧位 2、艾灸(激光)至阴穴 3、外倒转术。,外倒转术,（1） 沿胎儿腹侧倒转 （2）转成头先露,2、分 娩 期：,1）剖宫产： 头盆不称、高龄初产妇、珍贵儿、难产史、 足先露等。 2）阴道分娩者：,第一产程： 立足于“堵”至宫口开全，注意胎心变化。 第二产程： 臀位助产或臀牵引术。 第三产程： 常规检查
10、软产道有无损伤，有损伤者及时修 补缝合，并预防产后出血及感染。,臀位分娩过程,肩先露,胎儿纵轴与母体纵轴相垂直为横位。 原 因 与臀位相同。,诊 断,1、腹部检查。 2、肛查、阴道检查： 能触及肋骨、手、肩胛骨、手足的鉴别、有手脱 出用握手法鉴别。如左左相握法。 3、B超。,横位的临床经过,1、横位不能紧贴子宫下段及宫颈易发生宫缩无力，同时胎肩对宫颈压力不均，易发生胎膜早破，羊水迅速流出，而易脐带脱垂，胎儿上肢脱出窘迫死亡。,2、随着宫缩加强，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎位折叠，胎颈被拉长，上肢脱出阴道口外，胎头及胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成忽略性横位。,3、由于横位胎先露被阻于骨盆入口
11、上方，宫缩继续加强子宫上段越来越厚，下段越来越薄，厚薄之间成环状凹陷，并逐渐上升，高达脐上，形成病理缩复环先兆子宫破裂。,横位特点,1、横位是对母儿影响最大的一种胎位。 2、初产足月活胎不能经阴道分娩。 3、易发生病理收缩环先兆子宫破裂破裂。 4、易发生胎膜早破、脐带脱垂。 5、继发性宫缩乏力。,处 理,1、妊娠期 纠正胎位（方法同臀位）最好能转为头位。有困难转为臀位也可以。,2、分娩期 1）剖宫产 活胎、产道异常或胎儿过大、有先兆子宫破裂征。 2）内倒转术 经产妇，宫口开大5cm以上，破膜不久，无先兆子 宫破裂征象，在麻醉下进行。 3）毁胎术： （宫口开大，胎儿 已死亡者，按情况行断头术、除
12、脏 术）,内 倒 转 术,产 力 异 常 Abnormal Uterine Action,产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主力，贯穿于分娩全过程。 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变、称子宫收缩力异常即产力异常。,子宫收缩力异常可分为,（1）子宫收缩乏力： 协调性（低张性）：原发性、继发性 不协调性（高张性） （2）子宫收缩过强： 协调性：急产（无阻力） 病理缩复环（有阻力） 不协调性：强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩） 子宫痉挛性狭窄环 （局部子宫肌收缩）,子宫收缩乏力的病因,头盆不称或胎位异常 精神源性因素 子宫肌源性因素 -子宫畸形、子 宫肌纤维过度伸展、
13、子宫 肌瘤等。,内分泌失调 -缩宫素、前列 腺素合成及释放不足； 胎儿肾上腺系统发育未 熟。 其他 -使用镇静剂、 硬膜外麻醉、产妇衰 竭、过早入院待产、 持续电子胎心监测、 产程中限制活动、缺 乏支持。,临床表现,1、协调性（低张性）宫缩乏力 子宫收缩具有特性，但无力，表现为间歇时间 长，持续时间短，且不规律。,检 查 子宫收缩不坚硬，宫缩高峰时，宫体隆起 不明显，按压子宫有凹陷。宫腔内压力低，小于2kpa（15mmHg），胎先露下降慢，产程延长。,2、不协调性（高张性）宫缩乏力 宫缩无特性，极性倒置，多处收缩兴奋点，宫缩时宫底部不强，而是下段强，间歇期子宫壁也不完全放松，处于高张状态，产妇
14、觉下腹部持续疼痛。,检 查 产妇拒按，压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或停滞， 胎先露下降慢或停止。,处 理,一、协调性宫缩乏力 应寻找原因，详细检查，如合并有头盆不称或胎位异常者，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产，如能经阴道分娩者，应加强宫缩促分娩。,第一产程,一般处理 清除紧张，多休息，处理好食、喝、撒、拉、大小便。补钙。必要时输液，排尿困难者，导尿。针刺穴位。破膜12小时者，给予抗生素，预防感染。,加强宫缩 （1）人工破膜： 宫颈口开大3cm或以上，胎头已入盆者。 （2）缩宫素静脉滴注： 浓度为0.5-1%，慢滴， 有专人观察宫缩及胎心音。,（3）地西泮静脉推注： 能使宫颈
15、平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张。宫颈扩张慢者或宫颈水肿者可用。,若经上述处理产程无进展或胎儿窘迫者，应改为剖宫产结束分娩。,第二产程 再详细检查产道、胎位，重新确定分娩方式,可经阴道分娩者 继续加强宫缩促进产程进展。 若胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，宫缩好者，待自然分娩。 宫缩差者行会阴切开、胎头吸引或产钳术助产。,第三产程,继续应用子宫收缩剂，预防产后出血。 预防感染,二、不协调性宫缩乏力,原则为调节宫缩、恢复其极性。第一产程起先休息后兴奋，给予强镇静剂，使产妇充分休息后多能恢复为协调性宫缩乏力。 以后按上述处理。若经上述处理未能得到纠正，或伴有头盆不称、胎儿窘迫应剖宫产。,子宫收缩过强
16、,（一）协调性子宫收缩过强 临床表现 子宫收缩有特性，但过强、过频。 无阻力急产 有阻力病理缩复环,处 理 1）有急产史者提前住院，临产后不应灌肠。 2）提前做好接生及抢救新生儿准备。 3）检查新生儿有无产伤。 4）产后仔细检查产道有无裂伤。 5）预防感染。,（二）不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩 常发生在外界因素异常，如缩宫素使用不当或分娩发生梗阻、胎盘早剥时，宫颈内口以上部分子宫肌层出现强直痉挛收缩。 临床表现 孕妇持续性腹痛、烦躁不安、拒按，胎位触不清，胎心听不清。有时可出现先兆子宫破裂的征象。,处 理 及时停用缩宫素，给予宫缩抑制剂，如硫酸镁、舒喘灵等。若出现胎儿窘迫，或属梗阻
17、性分娩，或死胎行乙醚麻醉后无缓解，应考虑行剖宫产。,2、子宫痉挛性狭窄环 多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，多因精神紧张、疲劳、缩宫素使用不当或阴道操作致子宫局部肌肉痉挛性不协调收缩。,临床表现 持续性腹痛、烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。此环特点是不随宫缩上升，与病理缩复环不同。,处 理 找出病因，及时纠正。停止一切刺激宫缩的操作和药物。给予强镇静剂。经上述处理仍不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫应立即行剖宫产。若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉经阴道分娩。,异常分娩的诊治,诊 断 1、产妇全身衰竭 2、胎头下降受阻 3、宫颈口扩张延缓或阻滞
18、 4、宫缩异常 5、胎膜早破 6、胎儿窘迫,处理 1、一般处理 2、产科处理 剖宫产 试 产 注意宫口扩张和胎先露下降，观察产力、胎心情况。,注 意,1、产程有异常，首先排除明显头盆不称。 临产后8小时3CM，使用镇静剂，宫缩仍不强，如无头盆不称可静滴催产素，宫口35CM行人工破膜，如2小时无进展，查原因，决定分娩方式。,2、活跃期达4小时宫口未开全，S+1，可行人工破膜，如2小时无进展，查原因，决定分娩方式。 3、宫口开全，产程异常，S+2应CS；S+3，阴道助产。,异常分娩处理示意图,潜伏期延长,胎头下降延缓、停滞,宫颈扩张,宫缩乏力 (无明显头盆不称),不协调性,协调性,人工破膜缩宫素,
19、有进展,无进展,持续性枕 横(后)位,徒手转胎位 为枕前位,阴道助产术,经阴道 自然分娩,强镇静剂,无效伴 胎儿窘迫,剖宫术,骨盆明显狭窄胎位异常(肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位),巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（S2，宫口未开全）先兆 子宫破裂,李*，27岁，因“停经9月余，规律性腹痛2小时”入院。LMP2014-1-01，孕期未做规范产检，自述过程顺利。G0P0,查体，生命征平稳，心肺体检正常，双下肢浮肿+。产科检查，身高160cm，宫高39cm，腹围105cm，头先露，半入盆，胎心音140次/分。骨盆外测量24-27-18-8.5cm。宫缩30秒/3-4分钟。阴道检查,宫口开
20、1cm,S-2.5。骨盆内测量，对角径12.5CM, 坐骨棘间径10cm。估计胎儿体重3.8KG。入院后予阴道试产，6时行阴道检查，宫口开5cm，S-1，8时进行检查，宫口开全，S+0.5。指导孕妇屏气用力，1小时后抬头仍然未见拨露。9时10分行阴道检查，宫口开全，S+0.5，产瘤3*4cm，小囟门位于5点钟处。宫缩30秒/3-4分钟。,产瘤,李*，27岁，因“停经9月余，规律性腹痛2小时”入院。LMP2014-1-01，孕期未做规范产检，自述过程顺利。G0P0,查体，生命征平稳，心肺体检正常，双下肢浮肿+。产科检查，身高150cm，宫高34cm，腹围100cm，头先露，半入盆，胎心音140次/分。骨盆外测量23-25-18-8.0cm。宫缩30秒/3-4分钟。阴道检查,宫口开1cm,S-2.5。8时进行检查，宫口开3cm，S-1。10时进行阴道检查，宫口开3cm。 诊断及处理?,骨盆内测量，对角径12.5CM, 坐骨棘间径10cm。估计胎儿体重3.0KG。 检查胎方位 评判宫缩,谢谢,
