1、1,异 位 妊 娠,Ectopic pregnancy,2,定 义definition,凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，亦称“宫外孕”。 宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠； 异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。,3,4,异位妊娠,宫外孕,宫颈、残角子宫、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠,5,发 生 部 位,6,7,输卵管妊娠Tubal pregnancy,输卵管壶腹部妊娠ampullary,8,输卵管间质部妊娠 Interstitial,9,间质部妊娠,1
2、0,11,卵巢妊娠 Ovarian pregnancy,12,1,卵巢妊娠的诊断标准,（1）双侧输卵管必须正常； （2）胚囊必须位于卵巢组织内； （3）卵巢和胚囊必须以卵巢固有韧带与子宫相连； （4）胚囊壁上有卵巢组织。,13,腹腔妊娠,14,残角子宫妊娠,子宫,残角子宫妊娠,15,1,病 因,输卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。 输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史 （输卵管粘连分离术、输卵管成形术） 输卵管发育不良或功能异常： 辅助生殖技术 避孕失败：IUD 其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,孕卵外游,
3、21,病理,输卵管妊娠流产,22,病理,输卵管妊娠破裂,23,24,25,输卵管妊娠转归,26,子宫的变化,子宫稍变大、变软 内膜-多样性改变 变蜕膜无绒毛-E、P影响-可排出“三角形蜕膜管型” 增殖期内膜改变-胚胎死亡时间久 分泌期内膜-深入肌层绒毛存活-黄体退化缓慢,27,子宫的变化,A-S反应： 腺细胞排列成团 腺体上皮细胞增生 细胞核肥大 细胞质有空泡 为子宫内膜的过度增生和分泌反应-E、P的过度刺激,28,临床表现,症状 有停经史及早妊反应，约20患者无停经史 腹痛pain：早期不明显。有时一侧下腹胀痛；输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；肛门坠胀痛；全腹痛；Danforth 征
4、阴道出血bleeding：多不规则出血； 晕厥syncope与休克shock：主要取决于内出血的情况。,29,临床表现,一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧下腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。 妇科检查： 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。 子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。 陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。,30,临床表现小结,A、症状 停经 下腹部疼痛 阴道流血 晕厥与休克,B、体征 下腹部压痛及反跳痛 移动性浊音 阴道后穹隆饱满、有触痛 宫颈举痛、子宫有漂浮感 附件区包块 休克表现
5、,31,辅助检查,尿妊娠试验(十)。血HCG测定 由于开展-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。 看倍增时间。 HCG水平提示什么？可以预测什么？,32,33,辅助检查,血孕酮P测定 小于5ng/ml可能性大 后穹窿穿刺Culdocentesis：可抽出不凝血。,34,35,后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？,36,异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固 。,37,B超Ultrsound
6、：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外，盆腔积液。 结合HCG更好判断,38,正常妊娠B超图,异位妊娠B超图,横切子宫,横切子宫,UT,孕囊,孕囊,39,子宫内膜病理检查D And C：内膜蜕膜样变。-少用 腹腔镜Laparoscopy：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。,40,诊 断,诊 断,诊断=病史+症状+体征+辅助检查,鉴别诊断,非常重要的表格：,41,42,43,44,45,治疗,A、药物保守治疗： 化学药物治疗：MTX 中医治疗 B、手术治疗： 保守性手术：保留患侧输卵管 根治性手术：患侧输卵管切除,46,药物保守治疗指征,无药物治疗的禁忌证 输卵管妊
7、娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径4 无明显内出血 血 HCG 2000U/L 无明显内出血,主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力的年轻患者。,47,用药方案:,1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kgd i.m. qdx5或1mg/kgd i.m. qdx1 或50mg/m2 i.m. qdx1 2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mg P.O. qdx5 3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部位。,48,用药后随访：单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查-HCG及B超； -HCG呈下降趋势并
8、三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；用药后第47日-HCG下降小于15%，B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）。此类患者占20%； -HCG下降小于15%症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；故用药2周后应每周复查-HCG，直至-HCG值达正常范围，一般需3-4周。,49,手术治疗指征,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（ 血-HCG处于高水平，附件区大包块者） 随诊不可可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌证者,50,手术路径： 1.剖腹手术 2.腹腔镜手术 手术方式： 1.输卵管切除术 2.保守性手术,51,预后,再次宫外孕的几率为1020%
9、。 输卵管手术治疗后继发不孕的几率约 50。,52,病例分析 李某，女，32岁，2016年10月2日晚初诊。 主诉：下腹痛、阴道流血10天，加剧1小时。 现病史：患者10天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴道出血，色淡红。约1时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒。孕3产1人流2，上环2年。平素月经规则，Lmp2016.8.13。 体查：T37，P96次/分，R24次/分，BP 6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张。移动性浊音（+）。 妇检：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤右侧明显，子宫及双附件未扪清。,53,实验室检查及相关检查,血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降（90g/L）。 尿妊娠试验（急查）阳性。 妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm。 后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。,54,诊断、处理,异位妊娠- (输卵管妊娠流产?) 本病例内出血多符合手术治疗指征， 做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。,
