1、ICD-10和ICD-9-CM-3培训开滦总院赵各庄医院共两个部分一：国际疾病分类（ICD-10)二：手术操作分类（ICD-9-CM-3)国际疾病分类(ICD-10)ICD-10 全称 疾病和有关健康问题国际统计分类第10次修订本。ICD-10的发展史国际疾病分类自产生至今已有100多年的历史，期间经历了10次修订，已经成为一个被世界各国接受的国际标准分类。在1994年，世界卫生组织进行了第十次修订，最大的变化是引进了字母，形成字母数字的混合编码。ICD-10目的与意义 随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病分类与代码在评估医疗质量与医疗效率、
2、设计临床路径方案、重点学科评价、医院评审、疾病诊断分级、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为医院科学化管理的重要依据之一。疾病分类应用疾病分类应用范畴住院病人病案首页。临床路径表。医院评审数据统计。医院重点学科申报。手术分级管理。肿瘤报告。传染病报告。死因证明书。单病种结算/医保结算。疾病命名 是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反应疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的，例如：急性阑尾炎，它表示了疾病发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表现急性炎症，因此很容易理解疾病的本身，也容易区别与其他疾病。ICD-10
3、的类目表 第一章 某些传染病和寄生虫病（A00-B99)第二章 肿瘤（C00-D48)第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患(D50-D89)第四章 内分泌、营养和代谢疾病(E00-E90）第五章 精神系统疾病(F00-F99)第六章 神经系统疾病（G00-G99)第七章 眼和附器疾病(H00-H59）第八章 耳和乳突疾病(H60-H95）第九章 循环系统疾病(I00-I99)第十章 呼吸系统疾病(J00-J99)第十一章 消化系统疾病(K00-K93）第十二章 皮肤和皮下组织疾病(L00-L99)ICD-10的类目表 第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00-M99)第十四章
4、 泌尿生殖系统疾病(N00-N99)第十五章 妊娠，分娩和产褥期(O00-O99)第十六章 起源于围生期的某些情况(P00-P96）第十七章 先天性畸形，变形和染色体异常(Q00-Q99)第十八章 症状，体征和临床与实验室异常所见，不可归类他处着(R00-R99）第十九章 损伤，中毒和外因的某些其他后果(S00-T98）第二十章 疾病和死亡的外因(V01-Y98)第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触的因素(Z00-Z99)第二十二章 用于特殊目的的编码(U00-U99)疾病分类的概念 疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有趣的组合。疾病
5、诊断的构成应包括四个部分，解剖部位+病因+临床表现+病理。例如：结核性 脊柱 后凸 （病因）（部位）（表现）食管下段 鳞状细胞癌 （部位）（病理）编码的查找方法 分三个步骤：首先要确定主导词在第三卷索引中查找编码在第一卷中核对编码 对于肿瘤的编码操作，由于要求有两个编码，所以要再次操作。主导词的选择 主导词的确定是查找过程中最重要的一步，选择方法如下：1.主要由疾病诊断中的临床表现担任 例如：慢性会厌炎 胆囊扩张 子宫直肠瘘 日光性皮炎 2.疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒不能作为主导词。例如：结核性脑膜炎 风湿性心脏病 细菌性肺炎 病毒性肝炎 3.以人名、地名命名的疾病，可以直接查
6、找。例如：克山病 阿尔卑斯山病 4.“综合征”可以作为主导词 例如：成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征主导词的选择 5.“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找，如果查不到，可以将“病”作为主导词。例如：周围神经病 甲状旁腺病 滑膜病 6.妊娠、分娩和产褥期主要是对于其并发症的分类，上述三个词就为主导词。例如：产褥期脑出血，查产褥期，出血，脑。7.损伤如果指出了类型，如脱位、撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。如果是砍伤、穿刺伤等开放性损伤，要以伤口为主导词，没有指出类型的以损伤为主导词。例如：眼损伤，查损伤，眼；头部枪伤，查伤口，头部。8.部位一般情况下不能作为主导词，但当部位作为被修饰词时，可以作为
7、主导词。例如：鸡胸 马蹄形肾 内翻髋肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 选择主导词：静脉曲张 在卷三中查找编码：静脉曲张 -食管（溃疡性）I85.9 -见于 -肝硬变 K74.-+I98.2*-伴有出血 K74.-+I98.3*在卷一核对编码 例：急性阑尾炎伴腹膜脓肿 选择主导词：阑尾炎 在卷三中查找编码：阑尾炎-急性 K35.9-伴有-穿孔、腹膜炎或破裂-腹膜脓肿 K35.1-亚急性 K36-慢性 K36-阿米巴 A06.8左侧股骨骨折切开复位伴内固定术 选择主导词：复位 在索引表中查找编码：复位 -骨折 -股骨 -开放性 -伴内固定 79.35 在类目表核对编码 肿瘤的编码 一个肿瘤的编码包括部
8、位编码和形态学编码，有时甚至还有功能活性编码，转移部位编码。一个肿瘤病人，至少有两个编码。肿瘤的形态学编码包括组织学+动态编码构成。例如：腺泡细胞癌 M8550/3，M8550是组织学编码，表示腺泡组织，而/3表示恶性。肿瘤的动态编码有固定的意义/0 良性/1 是否良性或恶性未 肯定/2 原位癌/3 恶性，原发部位/6 恶性，转移部位肺腺癌 首先查：腺癌（M8140/3）然后查：肿瘤，肿瘤性，在恶性栏中查找 -肺 C34.9 卷一中核对编码 肺腺癌编码为（部位编码C34.9,形态学编码M8140/3）肺腺癌术后肝转移编码：C78.7 M8140/6 (C34.9 M8140/3)恶性变 良性肿
9、瘤的恶性变，形态学编码只将动态编码改为/3,部位编码到肿瘤表恶性栏中查找。例如：子宫纤维肌瘤 D25.9 M8890/0 子宫纤维肌瘤恶变 C55 M8890/3注意！构成疾病诊断名称的各个部分都影响到疾病编码的结果，因此临床医师应认真书写疾病诊断名称，确保疾病编码的准确性。例：糖尿病ICD-10编码说明 糖尿病 E14.9 非胰岛素依赖型糖尿病 E11.9 胰岛素依赖型糖尿病 E10.9 妊娠合并糖尿病 O24.9 新生儿糖尿病 P70.2 糖尿病性肾病 E14.2 糖尿病性酮症酸中毒 E14.1诊断名称书写与疾病编码的关系 病因对疾病编码的影响：自发性气胸 J93.1 结核性气胸 A16.
10、2 创伤性气胸 S27.0 胸部及肺手术后气胸 J95.8 胸部及肺意外穿刺或撕裂致气胸 T81.2诊断名称书写与疾病编码的关系 病理对疾病编码的影响：卵巢良性畸胎瘤 D27 M9080/0 卵巢成熟畸胎瘤 D39.1 M9080/1 卵巢恶性畸胎瘤 C56 M9080/3诊断名称书写与疾病编码的关系 解剖部位对疾病编码的影响：肠系膜动脉栓塞 K55.0 视网膜动脉栓塞 H34.2 上肢动脉栓塞 I74.2 肾动脉栓塞 N28.0诊断名称书写与疾病编码的关系 临床表现对疾病编码的影响：过敏性结肠炎伴腹泻 K58.0 过敏性结肠炎不伴腹泻 K58.9主要诊断选择原则 出院诊断：患者出院时，临床医
11、师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断选择的原则总则选择主要诊断规则：对健康危害最严重，花费 医疗精力最高，住院时间最长的诊断。主要诊断选择的原则 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，
12、该并发症作为主要诊断。主要诊断选择的原则 复杂诊断的主要诊断的选择 A。如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。例如：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 B。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。主要诊断的选择 例如：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺心病 呼吸循环衰竭 选择：肺心病 例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死主要诊断的选择 例如：老年性慢性支气管炎急性感染 支气
13、管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染 例如：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病主要诊断的选择 对于已治和治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例如：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎 例如：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒主要诊断的选择 多处损伤主要情况的选择 A、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断。B、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。C、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。D、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。E、骨折伴有同一部位开放性伤口，以
14、骨折为主要诊断。主要诊断的选择 恶性肿瘤主要诊断选择：（1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤作为主要诊断，否则按治疗的情况选择。（2）未指明原发部位的恶性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。主要诊断的选择 恶性肿瘤主要诊断的选择（3）肿瘤采用放疗或化疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或继发肿瘤作为主要编码。如果再次住院的维持性治疗，选择放疗或化疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。主要诊断的选择 恶性肿瘤主要诊断的选择（4）复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要编码，C97作为附加编码。多发
15、性骨髓瘤和前列腺癌 患者，男，60岁，患有多发性骨髓瘤和前列腺癌，入院后给予经尿道前列腺射频消融术，顺利出院。主要编码：C61 M8140/3 附加编码：C90.0 M9732/3 C97主要诊断的选择 疾病诊断选择顺序：危及生命疾病优先 治疗情况优先 病因优先 急性疾病优先 特异性情况优先手术操作分类（ICD-9-CM-3）概述 ICD-9-CM-3全称 国际疾病分类临床修订本第3卷，美国修订的。ICD-9的发展史 手术分类历史最早在1869年，美国医学会制定了一个疾病命名表，1874年正式出版，我国早期的手术操作分类，见于1921年北京协和医院开展的手术操作编目。1989年卫生部决定采用美
16、国ICD-9-CM-3作为我国统一使用的手术操作分类编码。手术操作分类定义 早期的手术：在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。医疗操作分类：包括所有动手操作，是指对内科诊断性、治疗性操作的分类，如：各种内镜的单纯诊断性检查或检查的同时伴有治疗。手术操作分类：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。也就是说将手术和操作合并一起。手术操作分类 由于长期使用狭义的手术分类定义，使许多医师没有意识到手术操作分类名称的变化和发展。致使一些医师在填写病案首页时，仅填写外科手术而内科诊断性和治疗性操作得不
17、到反应，使资料收集不完整。手术操作分类概述 类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系统分类，编码从00.0199.99按大小顺序排列。其中：类目：圆点前的两位数编码，代表解剖系统，即手术涉及的身体器官或部位；亚目和细目：圆点后的两位数编码，表明所行手术操作方式，入路和手法等等。如：胆囊切除术 51.22手术操作分类概述 第一章 操作和介入，不能分类于他处 00 第二章 神经系统手术 01-05 第三章 内分泌系统手术 06-07 第四章 眼部手术 08-16 第五章 耳部手术 18-20 第六章 鼻口咽部手术 21-29 第七章 呼吸系统手术 30-34 第八章 心血管系统
18、手术 35-39 第九章 造血和淋巴系统手术 40-41 第十章 消化系统手术 42-54 第十一章 泌尿系统手术 55-59 第十二章 男性生殖器官手术 60-64 第十三章 女性生殖器官手术 65-71 第十四章 产科操作 72-75 第十五章 肌肉骨骼系统手术 76-84 第十六章 体被系统手术 85-86 第十七章 其他诊断性和治疗性操作 87-99 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的构成：（范围）部位+术式+入路+疾病性质 手术分类的核心轴心：（范围）部位+术式 例如：阑尾切除术 （范围）部位+术式 肺部分切除术 （范围）部位+术式 肛门瘘关闭术 （范围）部位+术式+疾病性质
19、垂体腺瘤切除术，经额 （范围）部位+术式+入路+疾病性质 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的各成分都可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键作用。同一手术操作的不同名称可能有多种，所以医师在书写时应注意。手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如：活组织检查、穿刺、造影术等等，填写手术操作诊断的基本原则：详细，准确，完整。解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作名称的核心成分，每例手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。例1:骨切除术 77.30 不同部位的切骨术有不同的细目编码：0-未特指部位：1-肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨；2-肱骨
20、；3-桡骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；5-股骨；6-髌骨；7-胫骨和腓骨；8-跗骨和跖骨；9-其他（盆骨、椎骨、指骨、趾骨）。肺癌切除术 这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有指出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除范围，就只有按病损切除术处理，这种情况多数不符合实际操作。32.2 肺病损切除术 32.3 肺节段切除术 32.4 肺叶切除术 32.5 全肺切除术 在手术分类中相同器官左右部位的编码是相同的。手术术式对编码的影响：手术术式也是手术操作名称的核心成分，它比部位更重要，没有手术术式根本无法分类。例1:牙齿矫正术 牙齿矫正术有两种方式：一种是通过钢丝固定，另
21、一种通过切开，重新摆正牙齿的矫形手术。例2:动脉瘤的修补术 采用箝闭手术的编码为39.51，采用冷凝手术的编码是39.52。手术入路对编码的影响 通常手术的入路并不需要指出，少数情况下需要给与说明。例1:垂体切除术 07.6 垂体腺部分切除术，经前额入路 07.61 垂体腺部分切除术，经蝶骨入路 07.62 垂体腺部分切除术，未特指入路 07.63 疾病性质对编码的影响 疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要在指出疾病的性质。例如：对胃进行大部切除不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况还是指出疾病性质为好。例1:眼睑瘢痕切除术 08.20 若没指出瘢痕，则会误认为是眼睑切除术 08.2
22、4疾病性质对编码的影响 例2:视网膜脱离冷凝术 脱离：冷凝是一种再接术 14.52 局部损害：冷凝是一种破坏术 14.22 撕裂：冷凝是一种修补术 14.32 此例手术名称必须指出疾病性质 例3:小肠修补术 46.79 小肠瘘修补术 46.74 小肠撕裂修补术 46.73 小肠造瘘口修补术 46.41主要手术及操作的选择原则 1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术和操作是针对主要诊断的病症而实施的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。病案首页手术及操作的填写要求 1.填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。2.期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术和操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术和操作，其他手术及操作按照手术优先的原侧，依日期的顺序填写。病案首页手术及操作的填写要求 3.对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作。依日期的顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写。依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。
