1、病历书写,广西医科大学诊断学教研室 宁红建 副教授,几个基本概念,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。,几个基本概念,病案当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录。,病历书写的重要意义,诊疗价值 学术价值 教学价值 法律价值,病案的法律意义 医疗事故处理条例以及其它相关的法律法规的相继出台(医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范)，进一步明确病历在医疗事故处理
2、过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据。医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点 。,基本要求,（一）真实性 1、内容客观、真实、准确、完整 2、重点突出、层次分明 3、不能臆想和虚构 （二）及时性 1、住院病历和入院记录于患者入院后24小时内完成，危重 患者病历和抢救记录于6小时内完成（或补记） 2、记录时间应具体到年月日，急诊抢救应具体到时分,（三）规范性： 1、传统病历和表格病历各有优缺点，具体使用需根据 具体情况。初学者用传统病历。 2、完整填写眉栏，无内容者画“/”
3、或“-” 3、度量衡单位要统一，检查报告要归类整理 4、规范使用汉字、简化字、医学术语 5、字迹工整、签名清晰 6、实习或试用期人员完成的文书需有资质人员审核签名 7、错字句修改不得涂擦刮，需用双横线表示，签名修正,（四）尊重患者权利，体现法律意识 1、患者及家属有知情权和选择权 2、应告知患者及家属：诊断（或鉴别诊断）、治疗 方案、治疗目的、大额费用、可能的风险及预处 理方案、特殊检查、特殊药物/治疗以及并发 症、不良反应、可供选择的方案。 3、注意患者本人/监护人签署的同意书、委托书、代理人 、 近亲属、关系人、医疗机构负责人签字的区别 4、患者及家属的表态，或与患者及家属协商的结果应记录
4、在 案，同时保护医患双方的合法权利。,住院号、姓名、性别、年龄、籍贯（出生地）、职业、民族、详细住址、电话、入院日期 病史叙述者：患者本人及家属,住院病历的种类、格式和内容,住院病历： 一般项目,广义的住院病历：包括病历、入院记录、病程记录、护理记录等 狭义的住院病历：仅指传统病历和表格式病历,主 诉,作为某一系统疾病的诊断向导、一定的意向性 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉,主 诉,抽血发现血象异常14天 反复拉黑便4年余 反复呕吐数月、2天前晕倒1次 肝区疼痛1天,患病时间与起病的情况； 主要症状的特点； 病情的发展
5、与演变经过； 伴随症状； 对鉴别诊断有帮助的资料； 入院前的诊疗经过； 发病以来的一般情况； 门诊诊断、收入院目的、方式（急诊或非急诊）。,现病史, 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，顺序应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。,条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”； 与现病史不一致（时间，主要症状） 对可能涉及法律的伤害或意外事故应详细客观记录 病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘， 内容过少：5行（宽字间隔） 医
6、学术语不规范。,现病史主要问题,描述不确切：右颈部指头大小肿物？逐渐增大，如鹦鹉蛋大小？鸽子蛋大小？ 口语化：吃饭时（进食米饭时）,两碗饭？ 中医口吻：小便短赤？ 方言：胃穿窿？, 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史,既往史,系统回顾（按格式）, 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。 冶游史。 （小儿科病历个人史内容应包括：出生史、喂养史、生长发育史，新生儿病历须详细记录分娩及出生情况等）。,个人史,月经史
7、,初潮年龄,行经期（天）,月经周（天）,未次月经时间或绝经年龄,经血量和颜色，经期症状，有无痛经和白带情况,家族史,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况 遗传病史（血友病，糖尿病，精神病和高血压病，肿瘤性疾病） 有无同类疾病患者 对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄 父母双方亲属的遗传性疾病,体格检查,按格式，不要遗漏,记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。,临床诊断的种类,尽可能的包括：（完整诊断） 病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断 1.直接诊断：上感、外伤 2.排除诊断：白血病（再障待排除） 3.鉴
8、别诊断：腹痛发热，咳嗽咯血。 初步诊断 入院诊断 修正诊断,综合诊断的内容和格式（P562）,1.病因诊断：风心、结核病、细菌性痢疾、 阿米巴痢疾。 2.病理解剖诊断：肝硬化、二狭、溃疡病 3.病理生理诊断：心功能、肺功能。 4.疾病的分型与分期：肝炎、溃疡。 5.并发症：机制有联系。 6.伴发病：机制无联系。 一时难以明确的诊断，用突出症状为主题的待诊方式来处理，如“发热待诊”、“血尿待诊”等,综合诊断的书写格式,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄，左房、右室增大 心力衰竭二度（心功能级) 心房纤颤 慢性扁桃体炎 肠蛔虫症,要求：病名要规范、诊断要完整 排列有顺序：主要的、急性的、原发的、本科的、危害
9、大的 次要的、慢性的、继发的、他科的、危害小的,病程记录 格式要求, 入院记录或首次病程记录由住院医师书写，24小时内完成； 年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名； 记录中不留空格或空行； 根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每23天记录一次，慢性病人每周12次。长期住院患者每月作阶段小结； 特殊病程纪录的标题：,病程纪录内容,1.症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等； 2.特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由； 3.诊疗操作的经过； 4.病情的分析及今后诊疗意见及
10、计划；,病程纪录内容,5. 上级医师查房意见。要求三天内有上级医师的查房记录； 6. 新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充； 7. 科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等； 8. 与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。 ,首次病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊申请和会诊记录 转科出入记录 交接班记录,特殊的病程记录,术前讨论记录、手术记录,大、中等手术讨论记录 新开展的手术及大型手术 手术前小结 手术前查看病人记录 麻醉医师术前、后查看记录 手术记录 手术后记录,抢救记录,重视死亡前抢救记录的规范性、
11、及时性和准确性。 重视突发死亡病例的抢救记录。 急、危重患者的抢救有否上级医师参加极为重要。 病情突然变化时的（抢救）记录。 内容、过程（各个环节）、参加人员（上级医师）。 抢救过程中患者家属的态度和意见 6小时内完成,死亡病例讨论,死亡原因 死亡诊断 诊疗中的不足与失误 经验教训：结合经验与文献报道,同意书和知情同意记录,程序与内容均极为重要，不可遗漏，当事人，监护人（代理人）、关系人的签名。 手术、麻醉、创伤性诊断与治疗、大额检查与治疗、尸解、输血等。 同意书的完整性，字迹的清晰。,表格式住院病历： 门诊病历 再次入院病历 略,临床诊断步骤 思维方法,临床诊断四步骤,调查研究，收集临床资料
12、 去伪存真，评价整理资料 归纳分析，提出初步诊断 临床实践，确立修正诊断,临床经验,医学知识,（一）调查研究，收集临床资料 （二）去伪存真，评价整理资料,1、真实性：虚假的资料会影响诊断的正确性。问诊病史、体检及实验室检查资料都必须真实可靠。 2、系统性：病情发展变化有其相互联系、相互制约的规律性。 3、完整性：应当收集从起病到此次就诊的所有资料,去粗取精 去伪存真 分清主次 把握重点,将病史问诊、体格检查、实验及辅助检查所得资料与已知疾病的症状体征、实验资料比较，结合医学理论及临床经验分析综合，可形成初步诊断。 初步诊断只能是诊断的前提或试验性治疗的方向。,（三）归纳分析，提出初步诊断,（四
13、）临床实践，确立修正诊断,初诊是否正确，需在以后的临床实践中验证 在初诊基础上，可进行试验性治疗，正性 或负性结果均可作为明确诊断的依据。 一次性的诊断不一定正确。需要不断修正 补充,临床思维方法 两大要素：临床实践与科学思维 临床实践：以医学知识为基础，通过临床 实践活动（问诊、体检、实验室检查） 发现问题、分析问题、解决问题 科学思维：知识广博、资料翔实、经验丰富为基础,几种思维方法： 1、推理： 演绎推理：由共性/普遍性推出个性/特殊性，但不全面或局限性 上感（咳嗽、咽痛、流涕、发热） 归纳推理: 由个性/特殊性推出共性/普遍性，需要长期归纳分析 发热、焦痂、草地接触-恙虫病 类比推理：
14、对两个或以上疾病的异同点来进行比较鉴别诊断 发热、贫血、易出血（白血病或再障） 2、寻证：诊断线索初步印象-寻找更多的证据来支持诊断 3、比照：列出病人的临床表现与疾病的诊断标准来比照 4、经验：对于少见或罕见病的诊断，需要经验累积。,1、实事求是原则：在疾病过程中，常有脱离一般规律表现为个体化。医师必须尊重现实、实事求是地对待客观临床资料。,诊断思维基本原则：,2、简化思维程序原则： 急重病人需争取时间尽快抢救，应迅速简捷把多种诊断倾向归纳到一个最小范围去选择最大可能的诊断。,临床思维方法,3、一元论原则： 尽量用一个病去解释多种临床表现。当经证实确有几种疾病同时存在时，也应实事求是，不可勉
15、强用一个病去概括。,临床思维方法,4、发病率观点选择诊断的原则： 要优先选择多发病及常见病的诊断，然后才考虑罕见病的诊断。,临床思维方法,5、发病机制和治疗需要选择诊断的原则： 首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病。,6.首先考虑可治性疾病原则,7、结合考虑地方病与流行病原则,临床思维方法,8、生物-心理-社会医学模式：同样的疾病在不同的病人身上会形成不同的临床表现。,误诊原因有： 病史资料不完全、不确切。 临床观察不细致 主观臆断, 先入为主 完全相信或依赖实验室及器械检查结果 （5）医学知识不足，临床经验缺乏， 诊断思维不开阔,临床思维10步法：,注意： 腹痛、恶心、呕吐、泛酸、嗳气、纳差 现象与本质：临床表现为表象，病理改变为本质，须统一 主要与次要：肝多发占位、AFP不高 、 胃镜示胃溃疡 局部与整体：消瘦、淋巴结肿大、腹水、上腹包块 典型与不典型：19岁男青年、广东打工,
