1、北京市医疗救助政策解析北京市民政局社会救助处二O一六年六月医疗救助政策解析n1、关于调整完善我市城乡医疗救助制度的意见（京民社救发2014219号）n2、关于调整规范城乡社会救助对象医疗救助申请审批程序有关问题的通知（京民社救发2015346号）；n3、关于开展因病致贫家庭医疗救助有关问题的通知（试行）（京民社救发2015403号）医疗救助政策解析n医疗救助对象（一）社会救助对象（一）社会救助对象1、特困供养人员（农村五保人员、城市特困人员）；2、享受城乡居民最低生活保障人员；3、享受生活困难补助人员；4、享受城乡低收入救助人员；（二）因病致贫家庭中的重大疾病患者（二）因病致贫家庭中的重大疾病
2、患者 医疗救助政策解析n医疗救助内容（一）社会救助对象医疗救助内容（一）社会救助对象医疗救助内容 1、资助参保参合；2、减免医疗费用；3、门诊救助；4、住院救助；5、重大疾病救助；6、生育救助；7、住院押金减免和出院即时结算；8、慈善医疗救助（二）因病致贫家庭医疗救助内容（二）因病致贫家庭医疗救助内容1、按病种救助；2、按费用救助医疗救助政策解析n资助参保参合n资助社会救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，其个人缴费部分由所在区财政全额负担。（让他们享受基本医疗保险待遇让他们享受基本医疗保险待遇）医疗救助政策解析n医疗费用减免n特困供养人员、最低生活保障人员和生活困难补助人员就诊
3、时，可享受基本手术费和CT、核磁共振大型设备检查费20%，以及普通住院床位费50%的减免。（由医疗机构具体操作；低收入人员除外由医疗机构具体操作；低收入人员除外）医疗救助政策解析n门诊救助n特困供养人员政策范围内的个人负担部分，由民政部门实报实销。民政部门管理的因公（病）致残返城知青的门诊救助参照上述人员标准执行。医疗救助政策解析n门诊救助n民政部门管理的享受原工资40%救济的60年代初精减退职老职工，政策范围内个人负担部分由民政部门按照70%给予救助（无封顶线无封顶线）。医疗救助政策解析n门诊救助n除前述人员以外未享受职工基本医疗保险的社会救助对象，政策范围内个人负担部分由民政部门按照70%
4、给予救助，全年救助封顶线4000元。医疗救助政策解析住院救助n特困供养人员政策范围内的个人负担部分，由民政部门实报实销。民政部门管理的因公（病）致残返城知青的住院救助参照上述人员标准执行。医疗救助政策解析n住院救助n民政部门管理的享受原工资40%救济的60年代初精减退职老职工，政策范围内个人负担部分由民政部门按照70%给予救助（无封顶线无封顶线）。医疗救助政策解析n住院救助n除前述人员以外的社会救助对象，政策范围内个人负担部分由民政部门按照70%给予救助，全年救助封顶线40000元（包括享受职工医保包括享受职工医保人员和其他无业人员人员和其他无业人员）。医疗救助政策解析以下两种在门诊发生的医疗
5、费用可享受住院救助待遇n恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药，血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗，以及心脏移植术后抗排异治疗和肺移植术后门诊抗排异治疗的费用。n在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用。医疗救助政策解析n重大疾病救助n特困供养人员政策范围内的个人负担部分，由民政部门实报实销。民政部门管理的因公（病）致残返城知青的重大疾病救助参照上述人员标准执行。n民政部门管理的享受原工资40%救济的60年代初精减退职老职工，政策范围内个人负担部分由民政部门按照75%给予救助（无封顶线无封顶线）。医疗救助政策解析n重大疾病救助n除前述人
6、员以外的社会救助对象，政策范围内个人负担部分由民政部门按照75%给予救助，全年救助封顶线80000元（包括享受职工医保包括享受职工医保人员和其他无业人员人员和其他无业人员）。医疗救助政策解析n生育救助 n享受社会救助的农村贫困孕产妇，在享受住院分娩600元财政补贴和新农合补偿的基础上，符合条件的还可享受生育救助。n贫困孕产妇救助：自孕期检查12周至产后42天内在指定的医疗机构中进行产前检查、住院分娩所发生的药费、检查费、诊疗费、床位费、输血费、材料费、手术费等给予救助。n孕期检查费救助支付额度不超过1200元，正常产住院分娩救助支付额度不超过2600元，剖宫产住院分娩救助支付额度不超过4200
7、元。医疗救助政策解析n住院押金减免和出院即时结算n社会救助对象可以申请享受住院押金减免和出院即时结算。其中城乡特困供养人员和因公致残返城知青可享受住院押金100%减免，其他社会救助对象可以享受住院押金70%减免。n在办理出院手续时，由定点医疗机构垫付相关治疗费用（民政部门定期与其结算），救助对象只需缴纳个人实际负担部分即可办理出院手续。医疗救助政策解析n住院押金减免和出院即时结算案例 关于押金减免：关于押金减免：如在定点医疗机构应收取5000元的住院押金，申请人可享受押金70%的减免，即3500元元可以免交，申请人只需缴纳1500元元住院押金即可入院治疗。（城乡特困供养人员、因公（病）致残返城
8、知青可100%减免）；医疗救助政策解析n住院押金减免和出院即时结算案例n关于出院即时结算：关于出院即时结算：n如申请人住院治疗共花费8000元，在享受医保或新农合70%报销后（即5600元）元），对于个人负担的2400元，由定点医疗机构按照医疗救助政策先行垫付（按照70%垫付，即1680元元垫付），申请人只需缴纳实际负担部分，即720元元即可办理出院手续。n城乡特困供养人员、因公（病）致残返城知青医疗费用由医疗机构按照100%的标准垫付）医疗救助政策解析慈善医疗救助 社会救助对象或其他困难人员，因罹患重大疾病（如恶性肿瘤、终末期肾病）或罕见病，在享受各种保险和政府救助后，个人负担仍然较重的，可
9、向市慈善协会申请慈善医疗救助。最高比例为60%，全年最高救助额度50000元。医疗救助政策解析因病致贫家庭医疗救助因病致贫家庭医疗救助n按病种救助按病种救助n具有本市户籍，未享受城乡低保、低收入等社会救助未享受城乡低保、低收入等社会救助的城乡居民，因患恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、重性精神病、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与职工医保一致)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂等重大疾病，一个自然年度内家庭支出医疗费用较高，在经过各种保险报销赔付后，家庭负担的合规医疗费用超过承受能力，基本生活出现严重困难的，由民政部门给予
10、因病致贫家庭医疗救助。医疗救助政策解析n认定条件：认定条件：n1、收支水平认定条件。即在上一自然年度内，申请家庭总收入在扣除家庭成员因罹患重大疾病发生的自付合规医疗费用后，家庭月人均收入不超过同年职工最低工资标准。n2、家庭财产认定条件。即家庭拥有应急之用的货币财产总额，人均应不超过24个月当年城乡低收入家庭认定标准之和。其他财产情形应符合北京市人民政府办公厅转发市民政局关于北京市社会救助家庭经济状况核对办法和认定指导意见的通知（京政办发201163号）相关规定。医疗救助政策解析n救助标准救助标准n对于家庭自付的合规医疗费用，由民政部门按照3万元（含）以下30%、3万元以上至5万元（含）以下4
11、0%、5万元以上50%的比例分段给予医疗救助。全年救助封顶线8万元。医疗救助政策解析n案例n如家庭自付的合规医疗费用为15万元，按照分段计算、累加支付的原则，该家庭医疗救助金应按下列方法计算：n3万元30%=0.9万元n2万元40%=0.8万元n10万元50%=5万元n0.9万元+0.8万元+5万元=6.7万元医疗救助政策解析因病致贫家庭医疗救助因病致贫家庭医疗救助按费用救助按费用救助n具有本市户籍，未享受城乡低保、低收入等社会救助未享受城乡低保、低收入等社会救助的城乡居民，因罹患上述病种以外的重大疾病，在本市医疗保险定点医疗机构就医，发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难，
12、由区民政部门会同财政部门研究制定救助措施给予救助。医疗救助政策解析因病致贫家庭医疗救助因病致贫家庭医疗救助按费用救助按费用救助n目前已有东城区、西城区、朝阳区、海淀区、丰台区、门头沟区、大兴区出台了当地救助政策。n房山区、顺义区在原有救助措施基础上，已经起草进一步完善相关政策意见，文件正在审核中。医疗救助政策解析n医疗救助程序n参保参合参保参合n每年城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗缴费工作开始当月，街道（乡镇）社会救助审核部门，负责将符合资助参保参合条件的社会救助对象名单报送至社保所，由社保所统一办理参保参合手续（低保、低收入等社会救助对象名低保、低收入等社会救助对象名单）单）。医疗救助
13、政策解析n医疗救助程序n参保参合参保参合n在参保参合缴费期间被批准享受社会救助且个人未办理缴费手续的，由街道（乡镇）参照前述流程办理。n缴费工作截止后第一个月，街道（乡镇）社保所应将资助对象名单及金额录入医疗救助系统，并将相关情况反馈社会救助审核部门和区民政部门。医疗救助政策解析n医疗救助程序n住院押金减免和出院即时结算住院押金减免和出院即时结算n提出申请。提出申请。社会救助对象持住院通知单和住院押金缴费通知等相关材料，到户籍所在地街道（乡镇）社保所提出出具社会救助对象享受住院押金减免和出院即时结算审查证明的申请。n受理出证。受理出证。街道（乡镇）社保所应当查验申请人提交的相关材料，符合条件的
14、，应当在1个工作日内为申请人出具审查证明。医疗救助政策解析医疗救助程序住院押金减免和出院即时结算住院押金减免和出院即时结算n押金减免。押金减免。提供住院押金减免和出院即时结算服务的定点医疗机构，收到审查证明后即可提供住院押金减免服务并完成收治入院工作。n即时结算。即时结算。提供住院押金减免和出院即时结算服务的定点医疗机构，在完成救助对象住院治疗后，对于医疗保险支付后的费用，按照医疗救助政策先行垫付并定期与民政部门进行结算。救助对象只需支付自负部分即可办理出院手续。医疗救助政策解析n医疗救助程序n事后医疗救助事后医疗救助待遇待遇申请审批程序申请审批程序n申请。申请。社会救助对象持诊断证明、医保费
15、用结算分割单等相关材料，到户籍所在地街道（乡镇）社保所提出书面申请。n受理审核。受理审核。街道（乡镇）是受理事后医疗救助待遇申请的责任主体。受街道（乡镇）委托，社保所负责事后医疗救助受理审核工作（受理后（受理后10个工作日完成审核个工作日完成审核工作）。工作）。医疗救助政策解析n医疗救助程序n事后医疗救助申请审批程序事后医疗救助申请审批程序n审批发放。审批发放。区民政部门负责社会救助对象事后医疗救助待遇审批。对街道（乡镇）提交的材料进行复核并签署审批意见（收到上报材料后（收到上报材料后5个工作日完成审批工作）个工作日完成审批工作）。对不符合条件的，2个个工作日内送达不予批准决定书n对批准享受医
16、疗救助的，由民政或财政部门根据申请人提供的金融机构信息，在审批结束后10个个工作日内，通过银行、邮政储蓄银行等代理金融机构完成资金发放工作。医疗救助政策解析n医疗救助程序n因病致贫家庭医疗救助程序因病致贫家庭医疗救助程序n申请。申请。申请因病致贫家庭医疗救助应当在城乡居民大病保险工作结束后，由申请人向户籍所在地街道（乡镇）提出书面申请，并提交身份证复印件、诊断证明、医保费用结算分割单、收入证明和相关财产证明等相关材料，填写申请因病致贫家庭医疗救助经济状况和医疗费用支出情况登记表及声明书，授权区民政部门对其家庭收入、家庭财产和医疗费用支出情况进行核查。医疗救助政策解析n医疗救助程序n因病致贫家庭
17、医疗救助程序n受理审核。受理审核。街道（乡镇）是受理审核因病致贫家庭医疗救助申请的责任主体。受街道（乡镇）政府委托，社保所负责因病致贫家庭医疗救助的事务性工作。通过信息核对、入户调查、邻里访问以及信函索证等方式，对申请家庭的经济状况和医疗费用支出等情况进行核查，并及时将相关情况在居住地进行公示（受理后受理后25个工作个工作日内完成调查审核和公示等工作）日内完成调查审核和公示等工作）。医疗救助政策解析n医疗救助程序n因病致贫家庭医疗救助程序因病致贫家庭医疗救助程序n审批发放。审批发放。区民政部门是审批因病致贫家庭医疗救助申请的责任主体。对街道（乡镇）提交的材料进行复核，对拟批准给予救助的进行第二
18、次公示并签署审批意见。（收到上报材（收到上报材料后料后10个工作日内完成二次公示和审批工作）。个工作日内完成二次公示和审批工作）。对不符合条件的，2个个工作日内送达不予批准决定书。n对批准享受救助的，由民政或财政部门根据申请人提供的金融机构信息，在审批结束后10个个工作日内，通过银行、邮政储蓄银行等代理金融机构完成资金发放工作。医疗救助政策解析n需要重点把握的几个问题 医疗救助对象：一是一是符合条件的城乡社会救助对象（包包括低保和低收入家庭中的无业人员括低保和低收入家庭中的无业人员）；二是二是因病致贫家庭中的重大疾病患者。社会救助对象的重大疾病救助可与住院押金减免和出院即时结算制度相衔接执行。
19、贫困孕产妇生育救助与其它医疗救助不冲突。医疗救助政策解析n需要重点把握的几个问题因救助数据需及时录入医疗救助系统，因此不能跨年度办理医疗救助审批和数据录入工作（跨年度会挤占下年度申请人跨年度会挤占下年度申请人救助额度救助额度）。关于恶性肿瘤。罹患肺癌、肝癌、胃癌等各种器官癌症人员均属罹患恶性肿瘤人员。申请人出具定点医疗机构诊断证明且为上述疾病的，均可认定为罹患恶性肿瘤人员，享受重大疾病救助待遇。医疗救助政策解析n需要重点把握的几个问题关于重性精神病。重性精神病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞六种疾病。申请人出具定点医疗机构诊断证明且为上
20、述疾病的，均可认定为重性精神病患者，享受重大疾病救助待遇。医疗救助政策解析n需要重点把握的几个问题n因病致贫家庭医疗救助的群体与原有医疗救助群体不一样；n准入方式不一样；n救助金计算方式不一样；n救助个体不一样（一个针对个人，一个针对家庭）；n上年度家庭成员因患大病造成家庭因病致贫。申请时患病人员已去世，但家庭符合救助条件的；n收支认定水平标准、家庭货币财产认定标准均指提供证明材料年度标准；医疗救助政策解析需要了解的相关政策“两病”试点 病种：病种：急性淋巴白血病、急性早幼粒白血病、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄。定点医疗机构：定点医疗机构：人民医院、儿童医院、首都儿研所附
21、属医院（白血病诊断）；阜外医院、儿童医院、安贞医院（先心病诊断）救助范围：救助范围：具有本市户籍，参加本市新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险且在本市行政区域内的各类 学校就读的学生，以及非在校少年儿童；支付方式：支付方式：由新农合或医保支付定额费用的70%；低保、低收入家庭患儿再由民政部门支付20%；其余由个人支付。医疗救助政策解析需要了解的相关政策 疾病应急救助n因身份不明或无力支付医疗急救费用患者，院前医疗急救机构和院内医疗急救机构实施救治后，可以依据国家和本市有关规定通过工伤保险、城镇基本医疗保险及新农合医疗资金、医疗救助资金、道路交通事故社会救助基金、流浪乞讨人员救助资金、疾病应急救助基金等渠道支付。医疗救助政策解析谢 谢
