1、呼吸功能评价与训练 呼吸运动n由胸廓的扩大与缩小、膈肌的位移产生由胸廓的扩大与缩小、膈肌的位移产生吸气：吸气肌收缩吸气：吸气肌收缩 肺膨胀肺膨胀 外部气体流入外部气体流入呼气：吸气肌放松呼气：吸气肌放松 胸廓和肺回缩胸廓和肺回缩 气体排出气体排出呼吸肌n吸气肌：吸气肌：使胸廓扩大产生吸气动作的肌肉：膈肌、肋间外肌n呼气肌：呼气肌：使胸廓缩小产生呼气动作的肌肉：肋间内肌和腹肌n辅助呼吸肌：辅助呼吸肌：用力呼吸时参与呼吸运动的肌肉：胸大肌、斜角肌、胸锁乳突肌和胸背部的肌肉评价1n病历：病历：诊断、病史、临床表现、症状（咳嗽）、心电图、X-rayn视诊、触诊：视诊、触诊：皮肤颜色、营养状况、有无紫绀
2、，颈动脉怒张（右心不全）、胸廓的运动（左右是否对称）、呼吸频率（10-20（12-17）次/分）、呼吸方式（胸式？腹式？）、吸气与呼气的比（1：1.5或1：2）、有无呼吸辅助肌的活动、痰的颜色、呼吸肌的紧张程度浅快呼吸：COPD、肺结核后遗症、胸膜痛或肋骨骨折等深快：败血症，肝性脑病等过缓：副镇定药、药物中毒、气道阻塞等 全手掌接触全手掌接触评价2n叩诊：叩诊：肺下界：平静呼吸锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。浊音：肺积液、肺实变、肺局部纤维化等 高清音：肺气肿、气胸 听诊n正常呼吸音正常呼吸音1、气管呼吸音（胸外气管）2、支气管呼吸音（胸骨柄）3、支气管肺泡呼吸音（
3、主支气管）4、肺泡呼吸音（大部分肺野）n异常呼吸音异常呼吸音1、异常肺泡呼吸音：、异常肺泡呼吸音：减弱/消失：胸廓活动受限、重症肌无力、慢支、气胸、腹水等 增强：运动、缺氧、酸中毒等2、异常支气管呼吸音、异常支气管呼吸音：肺实变（大）、肺内大空腔（e.g空洞型肺结核）、压迫性肺不张等3、异常支气管肺泡呼吸音：、异常支气管肺泡呼吸音：支气管肺炎、肺结核等。n啰音啰音1、湿啰音：、湿啰音：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音2、干啰音：、干啰音：哮鸣音、鼾音听诊的顺序与位置正面 背面呼吸训练目的v改善肺部通气功能改善肺部通气功能v改善呼吸肌肌力、耐力改善呼吸肌肌力、耐力v保持并改善胸廓的活动度保持并改善胸
4、廓的活动度v建立有效呼吸方式，提高呼吸效率建立有效呼吸方式，提高呼吸效率v维持和改善患者的体力维持和改善患者的体力辅助呼吸方法-上胸廓方法：中指指尖放在锁骨下，其余四指手指张开紧密覆盖方法：中指指尖放在锁骨下，其余四指手指张开紧密覆盖在两侧上胸部，随着患者的呼吸浮动，在呼气时对胸廓沿在两侧上胸部，随着患者的呼吸浮动，在呼气时对胸廓沿着呼气运动方向施加较轻的按压；着呼气运动方向施加较轻的按压；辅助呼吸方法-下胸廓方法：两拇指放在胸骨剑突上，其余四指张开，整个手掌方法：两拇指放在胸骨剑突上，其余四指张开，整个手掌紧密覆盖在侧胸部，配合患者呼气，按呼气时胸廓运动方紧密覆盖在侧胸部，配合患者呼气，按呼
5、气时胸廓运动方向，也就是向着骨盆方向将下胸廓向下牵拉向，也就是向着骨盆方向将下胸廓向下牵拉辅助呼吸方法-侧卧位方法：两拇指放在腋窝正中线的位置，方法：两拇指放在腋窝正中线的位置，一手中指放在前胸部胸骨剑突延长线上，一手中指放在前胸部胸骨剑突延长线上，另一手食指放在背部肩胛骨下缘；配合另一手食指放在背部肩胛骨下缘；配合呼气向骨盆斜下方方向按压。呼气向骨盆斜下方方向按压。辅助呼吸方法-坐位n治疗者站在患者的背侧，身体靠治疗者站在患者的背侧，身体靠近患者，手从肩的上方向下，对近患者，手从肩的上方向下，对上部胸廓进行全面接触；上部胸廓进行全面接触；n两手掌将大鱼际平行放在锁骨下两手掌将大鱼际平行放在锁
6、骨下端，配合呼气向胸廓斜下方进行端，配合呼气向胸廓斜下方进行辅助辅助上部呼吸辅助上部呼吸辅助下部呼吸辅助下部呼吸辅助俯卧位呼吸辅助俯卧位呼吸辅助侧卧位呼吸辅助侧卧位呼吸辅助胸廓放松肋骨捻揉法肋骨捻揉法 掌根放于胸骨侧缘，另一手指掌根放于胸骨侧缘，另一手指尖放于背部的脊椎横突处；尖放于背部的脊椎横突处；配合患者呼气，双手像拧毛巾配合患者呼气，双手像拧毛巾一样慢慢活动肋骨；一样慢慢活动肋骨；从下部到上部肋骨，按肋骨走从下部到上部肋骨，按肋骨走形逐一肋间进行伸张形逐一肋间进行伸张胸廓侧屈运动胸廓侧屈运动 一侧上肢放于患者肩下方，另一侧上肢放于患者肩下方，另一手固定骨盆处；一手固定骨盆处；配合患者的呼
7、气，用位于患者配合患者的呼气，用位于患者肩下方的上肢将患者上部躯干侧肩下方的上肢将患者上部躯干侧屈。屈。胸廓放松n背部伸展双手放于患者肩胛骨下方；双手放于患者肩胛骨下方；患者深吸气时腕关节掌屈，将患者背部缓慢上抬。患者深吸气时腕关节掌屈，将患者背部缓慢上抬。肋间肌活动方法：方法：在呼气的同时向下牵拉肋骨；在呼气的同时向下牵拉肋骨；上位肋骨在胸前部进行牵张；上位肋骨在胸前部进行牵张；下位肋骨在胸侧方进行牵张；下位肋骨在胸侧方进行牵张；使用指腹使用指腹n肺尖部：锁骨上肺尖部：锁骨上n上叶：第上叶：第4肋以上肋以上n中叶：第中叶：第4肋到第肋到第6肋肋n舌区：舌区：侧方：第侧方：第2胸椎与胸椎与4-
8、6肋间肋间n下叶：下叶：侧方：腋中线与第侧方：腋中线与第 8肋交点以上肋交点以上 后方：腋中线与第后方：腋中线与第10肋交点以上肋交点以上肺的体表位置肺的体表位置体位变换1颈部枕头（腰弯曲）；踝背屈颈部枕头（腰弯曲）；踝背屈位（保护装置）。防止外旋位（保护装置）。防止外旋在大腿下放小枕，利用踏板防在大腿下放小枕，利用踏板防止足下垂止足下垂颅内压低头部外伤颅内压低头部外伤脑出血脑出血四肢静脉回四肢静脉回流较差呼吸流较差呼吸机能好机能好反反特伦德特伦德伦伯格伦伯格卧卧位位变形体位仅仅将床的足侧抬高变形体位仅仅将床的足侧抬高45，使患者腰部高于肩部，使患者腰部高于肩部出血性休克出血性休克气管内分泌物
9、排出气管内分泌物排出四肢体干的四肢体干的静脉回流好静脉回流好呼吸机能差呼吸机能差颅内压上升颅内压上升Trendelenburgs卧位卧位枕头放于大腿下部，防止在腘枕头放于大腿下部，防止在腘窝处直接加压（下肢循环障碍窝处直接加压（下肢循环障碍和神经障碍）和神经障碍）腹部外伤腹部外伤腹部手术后腹部手术后肝功能障碍肝功能障碍腹肌迟缓腹肌迟缓其他同上其他同上膝屈曲仰膝屈曲仰卧位卧位出血性休克出血性休克年轻人术后年轻人术后不能采用其他体位不能采用其他体位时时静脉回流好静脉回流好呼吸机能稍呼吸机能稍差差水平仰卧水平仰卧位位注意事项注意事项病例病例特征特征体位体位名称名称体位变换2名称名称体位体位特征特征病
10、例病例注意事项注意事项FowlerFowlers s体位体位呼吸机能好呼吸机能好静脉回流较差静脉回流较差颅内压低颅内压低心脏衰竭、肺水肿、心脏衰竭、肺水肿、肥胖者术后、呼吸肥胖者术后、呼吸衰竭、颅内压亢进衰竭、颅内压亢进枕头分别放于头部和后背、两侧手枕头分别放于头部和后背、两侧手腕，在大腿下，足下垂。床的膝部腕，在大腿下，足下垂。床的膝部不要过于屈曲半福勒位为不要过于屈曲半福勒位为3030度高福度高福勒位与坐位相近勒位与坐位相近侧卧位侧卧位误饮危险较小误饮危险较小健侧在下时，健侧在下时，通气通气血流比血流比改善改善意识障碍、口腔内意识障碍、口腔内出血、鼻出血、呕出血、鼻出血、呕吐时吐时一侧肺病
11、变（肺不一侧肺病变（肺不张、肺炎等张、肺炎等下侧下肢髋、膝关节屈曲约下侧下肢髋、膝关节屈曲约9090，对侧上肢伸直。两膝之间放置小枕。对侧上肢伸直。两膝之间放置小枕。枕头支撑颈部、背部、腹部，防止枕头支撑颈部、背部、腹部，防止颈部侧屈。颈部侧屈。SimsSims 体位体位（半俯（半俯卧位）卧位）误饮危险较小误饮危险较小腹侧肺的通气腹侧肺的通气血流改善血流改善意识障碍、口腔内意识障碍、口腔内出血、鼻出血、呕出血、鼻出血、呕吐时、背侧肺不张吐时、背侧肺不张面朝向侧上肢屈曲，对侧上肢沿体面朝向侧上肢屈曲，对侧上肢沿体干伸展，或者屈曲放于体干下方。干伸展，或者屈曲放于体干下方。枕头放在腹部和肋部。注意
12、眼球的枕头放在腹部和肋部。注意眼球的压迫，颈部、上臂的神经障碍。压迫，颈部、上臂的神经障碍。坐位坐位呼吸机能好静呼吸机能好静脉回流较差颅脉回流较差颅内压低内压低慢性心衰肺水肿肥慢性心衰肺水肿肥胖者术后呼吸衰竭胖者术后呼吸衰竭背板置于背板置于9090，腰部适当的使用枕，腰部适当的使用枕头。在床上小桌子上使用数个枕头，头。在床上小桌子上使用数个枕头，使患者的手腕能靠在上面。使患者的手腕能靠在上面。体位变换3 a双手置于患者躯干下方，双手置于患者躯干下方，b双手置于在患者臀部下方，使患者向床的一侧移动。双手置于在患者臀部下方，使患者向床的一侧移动。a双手置于患者一侧肩和臀部，双手置于患者一侧肩和臀部
13、，b将对侧臀部抬起，两人一起用力将患者翻向侧将对侧臀部抬起，两人一起用力将患者翻向侧卧位。如果患者比较肥胖体位变换比较困难的时候，卧位。如果患者比较肥胖体位变换比较困难的时候，c抬起患者肩部进行辅助抬起患者肩部进行辅助（为方便翻身，可先将患者的双下肢交叉）（为方便翻身，可先将患者的双下肢交叉）对不安定的患者，进行侧卧位保持时，将手和下肢进行固定。这时，保持下侧对不安定的患者，进行侧卧位保持时，将手和下肢进行固定。这时，保持下侧髋关节伸展（髋关节伸展（d），上侧髋关节屈曲（），上侧髋关节屈曲（c）。）。从侧卧位向俯卧位翻身时从侧卧位向俯卧位翻身时a和和b将患者躯干抬起，将患者躯干抬起，c将下侧上
14、肢向后方移动将下侧上肢向后方移动 如果有气管插管，两个人控制躯干，另一人在患者上胸部垫上软垫进行支撑。如果有气管插管，两个人控制躯干，另一人在患者上胸部垫上软垫进行支撑。目的和作用目的和作用去除气道内过多的分泌物去除气道内过多的分泌物减少气道抵抗，减轻呼吸困难减少气道抵抗，减轻呼吸困难优先改善换气和气体减缓优先改善换气和气体减缓预防和治疗肺部并发症预防和治疗肺部并发症原理原理利用重力使痰向口腔移动利用重力使痰向口腔移动机械刺激促进痰的移动机械刺激促进痰的移动利用咳嗽使痰排除利用咳嗽使痰排除排痰法排痰法方法方法咳嗽反射：咳嗽反射：重要防御性反射。先是短促或深吸气，接着声重要防御性反射。先是短促或
15、深吸气，接着声门紧闭，呼门紧闭，呼 气肌强烈收缩，肺内压和胸膜腔内压急剧上升，气肌强烈收缩，肺内压和胸膜腔内压急剧上升，然后声门突然打开，由于气压差极大，气体便以极高的速然后声门突然打开，由于气压差极大，气体便以极高的速度从肺内冲出，将呼吸道内异物或分泌物排出。度从肺内冲出，将呼吸道内异物或分泌物排出。体位引流：体位排痰体位引流：体位排痰手法辅助：对胸壁行徒手刺激，促进分泌物移动手法辅助：对胸壁行徒手刺激，促进分泌物移动咳嗽：徒手辅助咳嗽咳嗽：徒手辅助咳嗽适应症适应症痰量痰量 30ml/天或吸引天或吸引 5ml/次次痰咳出困难：粘稠、末梢气管内有痰、咳嗽困难等痰咳出困难：粘稠、末梢气管内有痰、
16、咳嗽困难等疾病：慢性支气管炎、无气肺、肺炎、术后等疾病：慢性支气管炎、无气肺、肺炎、术后等排痰法排痰法咳嗽咳嗽吸气吸气胸腔内圧胸腔内圧的上升的上升气道的压缩气道的压缩 呼呼气气流速流速的的高速化高速化最高胸腔内圧最高胸腔内圧 cmH2O最大最大气气速速 km/h效果与限度效果与限度n效果效果促进气管、主支气管内的分泌物的移动促进气管、主支气管内的分泌物的移动强制呼气主要作用于猴头、气管上部强制呼气主要作用于猴头、气管上部n限制限制对对2 2级支气管至末梢气道的阻塞无效级支气管至末梢气道的阻塞无效吸气不充分则无效吸气不充分则无效呼气肌肉力量弱则无效呼气肌肉力量弱则无效排痰法排痰法-体位排痰（体位
17、引流）体位排痰（体位引流）目的和作用目的和作用促进气管内分泌物的流出促进气管内分泌物的流出改善肺通气和血流的比例，预防无气肺改善肺通气和血流的比例，预防无气肺注意事项注意事项每个部位每个部位5-105-10分钟，多个部位引流不得超过分钟，多个部位引流不得超过4545分钟分钟不宜在饭后立即进行，配合气雾剂吸入不宜在饭后立即进行，配合气雾剂吸入引流体位：从某一肺段向主支气管垂直引流引流体位：从某一肺段向主支气管垂直引流禁忌症禁忌症明显的呼吸困难、咳血及高热等明显的呼吸困难、咳血及高热等近期脊柱损伤及不稳肋骨骨折及严重的骨质疏松近期脊柱损伤及不稳肋骨骨折及严重的骨质疏松严重的心脏病和高血压严重的心脏
18、病和高血压排痰排痰-体位引流体位引流肺尖区肺尖区后上叶区（右）左侧卧位（向前后上叶区（右）左侧卧位（向前45）前上叶区前上叶区 仰卧位（仰卧位（24肋前面）肋前面）上下叶区上下叶区 俯卧位（肩胛下角）俯卧位（肩胛下角）前肺底区前肺底区 仰卧位（仰卧位（68肋骨前面）肋骨前面）内侧肺底区内侧肺底区（右侧）（右侧）侧卧位（侧卧位（68肋骨前面肋骨前面）外侧中区（左肺上舌区）内侧中区（左肺下舌区）外侧中区（左肺上舌区）内侧中区（左肺下舌区）向后向后45侧卧位（侧卧位（46肋骨前面）肋骨前面）外侧肺底区外侧肺底区 仰卧位（第仰卧位（第8肋与腋中线交叉的上侧胸部）肋与腋中线交叉的上侧胸部）后肺底区后肺底
19、区 俯卧位（俯卧位（10肋后胸部）肋后胸部）目的和作用目的和作用 配合体位引流对胸壁进行徒手的叩击和振配合体位引流对胸壁进行徒手的叩击和振动等促使分泌物从末梢向大支气管移动动等促使分泌物从末梢向大支气管移动方法方法持续压迫法持续压迫法叩击法叩击法振动法振动法摇动法摇动法手法辅助排痰法手法辅助排痰法n听诊确认痰的位置听诊确认痰的位置n取排痰体位取排痰体位 n轻叩法、振动法等轻叩法、振动法等 n咳咳 n痰排出痰排出患者取排痰体位，治疗师手放于患者胸廓患者取排痰体位，治疗师手放于患者胸廓配合患者呼吸，在呼气时至最大呼气位为止配合患者呼吸，在呼气时至最大呼气位为止予以压迫予以压迫压迫力量要适度，患者行
20、缩唇呼吸压迫力量要适度，患者行缩唇呼吸持续压迫至吸气前的瞬间快速将手松开的方持续压迫至吸气前的瞬间快速将手松开的方法可以使胸廓瞬间扩张，增加吸气流量，诱法可以使胸廓瞬间扩张，增加吸气流量，诱发咳嗽发咳嗽(springing)手法辅助排痰法：持续压迫法手法辅助排痰法：持续压迫法患者取排痰体位，治疗师手放于患者胸患者取排痰体位，治疗师手放于患者胸廓廓从最大吸气位至最大呼气位为止予以急从最大吸气位至最大呼气位为止予以急速振动速振动可以增加呼气气流速度，促进纤毛运动，可以增加呼气气流速度，促进纤毛运动，有利于分泌物移动有利于分泌物移动手法辅助排痰法：震颤法手法辅助排痰法：震颤法(vibration)患
21、者取排痰体位，治疗师手放于患者胸患者取排痰体位，治疗师手放于患者胸廓廓从最大吸气位至最大呼气位为止予以较从最大吸气位至最大呼气位为止予以较大幅度的振动大幅度的振动可以增加呼气气流速度，促进纤毛运动，可以增加呼气气流速度，促进纤毛运动，有利于分泌物移动（粘痰）有利于分泌物移动（粘痰）手法辅助排痰法：摇动法手法辅助排痰法：摇动法（shaking)手法辅助排痰法：叩击法手法辅助排痰法：叩击法percussion(clapping)患者取排痰体位，治疗师有节奏地敲击患者患者取排痰体位，治疗师有节奏地敲击患者需要引流的胸壁需要引流的胸壁利用叩击的机械原理促进粘稠分泌物的排出利用叩击的机械原理促进粘稠分泌
22、物的排出禁忌症禁忌症骨折或骨质疏松部位骨折或骨质疏松部位肿瘤部位，肺栓塞肿瘤部位，肺栓塞有易出血的情况有易出血的情况胸壁疼痛等胸壁疼痛等帮助咳嗽的方法：徒手辅助帮助咳嗽的方法：徒手辅助徒手辅助徒手辅助针对气管切开、气道狭窄、胸外术后疼痛针对气管切开、气道狭窄、胸外术后疼痛 呼吸肌减弱、肺活量低下的患者呼吸肌减弱、肺活量低下的患者深吸气后快速咳嗽深吸气后快速咳嗽配合咳嗽治疗师对患者下部胸廓进行压迫配合咳嗽治疗师对患者下部胸廓进行压迫Huffing针对胸外术后疼痛、咳嗽诱发气道狭窄或痉挛、针对胸外术后疼痛、咳嗽诱发气道狭窄或痉挛、痰已经移动到中枢气管的患者痰已经移动到中枢气管的患者最大吸气后口和声
23、门张开发哈最大吸气后口和声门张开发哈-音强制呼出音强制呼出配合咳嗽治疗师对患者胸廓进行压迫，加快呼吸配合咳嗽治疗师对患者胸廓进行压迫，加快呼吸流速流速自我排痰自我排痰针对慢性呼吸不全、胸外手术后的患者针对慢性呼吸不全、胸外手术后的患者患者取排痰体位，在腹式呼吸后进行数次深、慢的患者取排痰体位，在腹式呼吸后进行数次深、慢的吸气，然后进行吸气，然后进行Huffing的同时用手压迫胸廓的同时用手压迫胸廓帮助咳嗽的方法帮助咳嗽的方法技术适应证禁忌证注意事项效果方法叩击percussion(clapping)痰、呼吸音低下的部位肺不张肋骨骨折脊柱骨折胸部手术创伤痰的移动手呈杯状，在呼气时进行。也可在深呼
24、吸时，保持最大吸气位时进行。婴幼儿时用食指、中指、示指呈杯状进行振动/震颤shaking/vibration痰、呼吸音低下的部位Flail chest疼痛，骨质疏松痰的移动呼气时震动摇晃胸廓，强度为患者可忍受为限。Vibration侵袭少，shaking比vibration更强更大的震动，对粘痰有效挤压squeezing痰、肺不张呼吸音低下部位浅呼吸胸廓活动度小肋骨骨折胸部手术创伤（胸骨切开术）PEEP连枷胸痰的移动呼吸变深变慢放松将手放在希望治疗的胸廓部（上、中、下叶后肺底区），在呼吸之间沿着肋骨的生理活动向内下方压迫。在呼气末轻度增强并延长压迫，使呼气完全，防止在吸气加压。背部抬起post
25、 Lifts浅呼吸强制处于俯卧位时后肺底部呼吸音低下时脊椎骨折促进后肺底部痰的移动和通气仰卧位在下部胸廓的后方分别放置左右手，吸气时将下部肋骨向上提。或者在一侧胸部后方放置双手，指尖抵于脊椎棘突，吸气时上提，并加上手掌振颤，同时手背前腕压于床面。反弹springing呼吸音低下部位痰肺不张胸膜粘连肋骨骨折胸部手术创伤痰的转移呼吸音增加肺不张部位膨胀手放于上部或者下部胸廓，吸气开始时施加抵抗，感觉到患者抵抗突然放开手。在吸气终末时结束。在改善胸膜粘连时与体位疗法共用。在侧卧位下，施行上部、外侧下部胸廓强制呼气技术huffing(forced expiratory technique)痰，不能有效咳嗽或者在咳嗽之前进行COPD胸部腹部手术创伤咽痛痰的移动口和声门打开，最大呼气。从最大吸气位开始到呼吸基准位的呼出，可以有效除去大气道的痰。从中度吸气位到最大呼气位的呼出，可以有效除去终末支气管的痰。在最大吸气位保持2秒钟，进行34次间断的“哈”气样呼气。排痰n手法介助谢谢！谢谢！
