1、心血管系统疾病n【考纲要求】n(一)总论：心血管系统结构和功能特点，心血管系统疾病的检查、诊断和防治n(二)心力衰竭的病因、病理生理、临床类型和临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗n(三)心律失常的分类、临床表现、诊断(包括心电图诊断)、治疗；心律失常主要包括过早搏动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞、预激综合征n(四)心脏骤停和心脏性猝死的病因、病理生理、临床表现、触发机制、危险分层及预测、预防、治疗n(五)原发性高血压的病因、发病机制、临床表现、实验室和辅助检查、诊断标准和分类、鉴别诊断、治疗n(六)稳定型心绞痛的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗n(七)不稳定型心绞痛和
2、非ST段抬高型心肌梗死的临床表现、实验室和辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗n(八)急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现、诊断和鉴别诊断、并发症、治疗n(九)风湿性心脏瓣膜病(左房室瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全)的临床表现、诊断和鉴别诊断、并发症、治疗n(十)感染性心内膜炎的临床表现、并发症、诊断和鉴别诊断、治疗和治愈标准n(十一)原发性心肌病(包括扩张型、肥厚型、限制型心肌病)的分类、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗n(十二)急性心包炎的病因分类、临床表现、诊断、治疗第一节 总论心血管系统结构和功能特点，心血管系统疾病的检查、诊断和防治 第二节 心力衰竭 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征
3、，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：n按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）1.心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械
4、结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEn心律失常：房颤最多见n水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n过度劳累n环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足n高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞n原有心脏病加重病理生理一、代
5、偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1.心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）评定心衰进程和判断预后的指标 2.精氨酸加压素（arginine vasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（rem
6、odeling）心力衰竭心力衰竭神经神经体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标
7、临床表现1.症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量:疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害左心功能不全 2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2n血流动力学：PCWP12mmHgn右心衰：周
8、围静脉压升高15cm H2O诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期n病因诊断 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休
9、息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 鉴别诊断n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需
10、与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治 疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ARB）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂
11、三腔起搏器、心脏移植1.利尿剂n 机制：降低心脏前负荷n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗n 原则：长期小剂量维持n 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg
12、，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压保钾利尿剂：n 螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾利尿剂分类 药 物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间袢利尿剂袢利尿剂 丁尿酸 速尿 托塞米0.5-1mg,1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg,1次25mg,1-2次2.5mg,1次2.5mg,1次 1000mg100mg200mg5mg2
13、0mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶5mg,1次12.5-25mg,1次50-75mg,2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂 美托拉宗 氢氯噻嗪 氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂25-100mg,1-2次,加袢利尿剂500-1000mg,1次,加袢利尿剂 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素
14、AngAng I IAngAng II IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ARBARB阻阻断断ACEIn 注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐
15、增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄ARBn机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEIn注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n常见副作用：低血压、高钾、BUN3.醛固酮受体拮抗剂n 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂
16、合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 n 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时n 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日4.-阻滞剂 n 机制：抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分n 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n 临床试验证实有效的-阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地
17、洛（、受体阻滞剂）5.强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物-洋地黄机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，
18、高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；
19、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿
20、，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时6.扩管剂机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：n 扩张静脉：硝酸酯类n 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂慢性心力衰竭nACEI为基础n不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEInACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流n避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗n特
21、别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平扩管剂适应证扩管剂适应证急性心力衰竭n血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠nACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量 n不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 n当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）常用扩管剂药物扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山
22、硝酸异山梨酯梨酯 静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠硝普钠动静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5g/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南预防心律失常和猝死1.药物n-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 n胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效n其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用 2.ICD（
23、植入性复律除颤器）n猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICDn猝死的一级预防（无自发/诱发室速）：可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者 预防心律失常和猝死心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：n接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期120ms）非药物治疗非药物治疗 心脏移植 绝对适应症：n心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢
24、n 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCIn所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快
25、速性心律失常或严重缓慢性心律失常 临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别n高流量吸氧：酒精抗泡沫n减少静脉回流：坐位、两腿下垂n镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：静脉速尿n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n强心甙：西地兰或毒Kn氨茶碱、皮质激素n机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管n血液滤过（CVVH）治疗第三节第三节 心律失常心律失常（Arrhythmia）心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束
26、支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n传导系统受交感神经和迷走神经支配n窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支n房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉心律失常发生机制心律失常发生机制n冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动n冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）折返机制折返机制（reentry）发生折返的条件：n存在折返环
27、n其中一条通道发生单向传导阻滞n另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征n按发生
28、时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常n按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常快速性心律失常快速性心律失常n期前收缩n心动过速n扑动n颤动期前收缩期前收缩（premature contraction）n房性期前收缩n交界性期前收缩n室性期前收缩心动过速心动过速（tachycardia）n窦性心动过速n房性心动过速n交界性心动过速（AVNRT，AVRT）n室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动n心房扑动n心房颤动n心室扑动n心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常n窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏n传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞n逸搏心律
29、：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因心律失常的原因n器质性心脏病n电解质紊乱n药物中毒n心脏以外的疾病n自主神经异常心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：n心率n心律n基础心脏病n心律失常类型心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法n病史n体格检查n心电图n动态心电图n食道心房调搏n心内电生理检查心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律、除颤n手术nRFCAn起搏器抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）n类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）n类：-Bn类：K+通道阻滞剂n类：CCB其它有抗心律失常作用的药物其它有
30、抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMgSO4nKCl快速性心律失常期前收缩（期前收缩（premature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分n一般针对原
31、发病及诱因治疗特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）n心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性n常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍n自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒n心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传房速的治疗房速的治疗n洋地黄中毒者：停用
32、洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物n非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一类以折返为发生机制的心律失常的总称n根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）n
33、本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返n多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返心脏电生理检查心脏电生理检查n存在跳跃现象，且随之发生心动过速n程控刺激可诱发和终止n前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）n发生机制为房室旁路折返n房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合
34、征心电图预激综合征右侧显性旁路n程控刺激可诱发和终止n显性旁路，窦性心律有预激图形n逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分房扑和房颤房扑和房颤病因病因n阵发性：可见于无器质性心脏病n持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰
35、、心脏手术心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期心房扑动的
36、治疗心房扑动的治疗n为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、类药物n终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：RFCA房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）房颤的发生机制房颤的发生机制n折返机制n主导环学说n异位局灶自律性增高n预激合并房颤房颤的治疗房颤的治疗n病因治疗n控制心室率：洋地黄、类n预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n抗凝：预防栓塞n治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的
37、抗凝治疗n房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗n一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgn警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤预激合并房颤n房颤经旁路前传n容易出现室颤nQRS波形态多样n禁用：洋地黄、类n减慢心室率：心律平、胺碘酮n首选（终止）：电复律n治愈：RFCA预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）n自发的连续三个室性期前收缩称为室速n分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速n室速属恶性心
38、律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因室速病因n各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病n电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征n少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征室速心电图特征n连续三个以上的室早nQRS宽大畸形，常超过0.12秒n心室率为100250次/分，节律规则nP波与QRS无关系（室房分离）n心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融
39、合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗n补钾，补MgSO4n利多卡因、胺碘酮、异搏定、-Bn电复律n手术nRFCAnICD室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）n为致命性心律失常n临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音n病因同室速n除颤，ICD置入缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因n常见于健康的青年人
40、，运动员及睡眠状态n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死n药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS 原因原因n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症n迷走神经张力增高、甲减
41、及抗心律失常药物SSS心电图特征心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）n窦性停搏、窦房阻滞n常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过速综合征：慢快综合征SSS 诊断诊断n典型心电图结合临床症状nHoltern阿托品试验（2mg iv,15min2000ms房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）n房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎
42、、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心
43、律）缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n病因治疗n药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素n起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征nSSSn2度2型以上AVBn长RR间期n伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型n临时起搏器n永久起搏器第四节 心脏骤停与心脏猝死 n心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。其病理生理机制为：室性快速性心律失常（室颤和室速）；缓慢性心律失常或心室停顿；无脉性电活动。临床表现、诊断临床表现、诊断 n1先兆 胸痛、气促、乏力、心悸等非特异性症状。n2终末事件期 指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停前发生的那段时间，表现为：严重胸痛、急性呼吸困难、突
44、发心悸或眩晕。n3心脏骤停 呼吸停止、瞳孔散大、皮肤苍白，可有二便失禁。n4生物学死亡 心脏骤停后，大部分患者在46分分钟钟内发生不可逆脑损害，随后即过度到生物学死亡。有效的心肺复苏心肺复苏是有效避免生物学死亡的关键。n5.诊断 识别心脏骤停如大动脉搏动及心音消失、意识丧失为心脏骤停。以心音消失心音消失为主要标准。急救措施急救措施 n1呼救n2初级复苏n开通气道：术者一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的示、中二指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态垂直状态，以通畅气道。清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。n人工呼吸：口对口或简易呼吸器人工呼吸。n胸外按压：一旦确诊心脏骤
45、停应立即进行心前区撞击；对意识未完全丧失者，嘱用力咳嗽，通过提高胸内压终止室性心动过速；按压部位：胸骨中下胸骨中下1/3交界处交界处。3高级复苏高级复苏n纠正低氧血症：及时行气管内插管，人工呼吸机辅助呼吸与高流量供氧。n除颤和复律：心室颤动或持续性快速室性心动过速应立即体外直流电除颤体外直流电除颤或复律复律。改善通气，纠正酸中毒，监测动脉血pH、PaO2、PaCO2。n药物治疗：肾上腺素：肾上腺素肾上腺素适用于心搏停止或电机械分离病人；抗心律失常药物：如利多卡因、胺胺碘酮碘酮等适于心室颤动或室性心动过速者，阿托品、异丙肾上腺素：适于室性自搏心律或缓慢心律失常者。药物宜采用气管内或静脉内给药途径
46、；若心脏骤停达10分钟以上或有酸中毒时可给碳酸氢钠，使血气pH保持在7.25。n(4)紧急临时起搏：经药物治疗无效的三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞所致的心脏骤停者及严重缓慢性心律失常缓慢性心律失常或心室停顿心室停顿，如有条件，应安装临时人工起搏器。复苏后处理n维持有效循环；维持呼吸；防止脑缺氧和脑水肿；防止急性肾衰；及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发性感染；对肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍者，应留置胃管，予胃肠道营养。第五节 原发性高血压n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压n脑血管疾病的重要病因和危险因素n影响重要
47、脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭n心血管疾病死亡的主要病因之一发病机制n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩n肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌n细胞膜离子转运异常病 理n心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙
48、性脑梗塞n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状症状:n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，舒张压持续130mmHgn并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿n肾脏损害突出n病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳
49、、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一实验室检查n常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图n特殊检查特殊检查 24小时
50、动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据n鉴别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或9
