1、北京大学第三医院北京大学第三医院p-住院病历首页；住院病历首页；p入院志或住院病历；入院志或住院病历；p病程记录病程记录(首次病程记录、日常病程记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、会诊记录、交查房记录、会诊记录、交(接接)班记录、阶段班记录、阶段小结、转出小结、转出(入入)记录记录、n术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等，死亡讨论；录等，死亡讨论；n出院总结或死亡总结；出院总结或死亡总结；n有创检查和治疗、输血、自费药等的知情同有创检查和治疗、输血、自费药等的知情同意
2、书等；意书等；n辅助检查报告单；化验单；体温单；辅助检查报告单；化验单；体温单；n医嘱单；医嘱单；护理记录；危重病人特护记录护理记录；危重病人特护记录。抢救记录需于抢救记录需于开具抢救医嘱开具抢救医嘱后后6 6小时内完成小时内完成 住住 院院 志志 姓名 性别 工作单位出生年月 年龄 单位邮编民族 职业 单位电话籍贯 婚否 永久住址身份证号 住址邮编入院时间(急诊入院志到时分)住址电话病史采集日期 联系人姓名病史陈述者 联系人地址可靠程度 联系人电话如：上腹痛10年，黑便2天，呕血3小时（1）起病情况：首发症状发病时间、地点、起病起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。，发病的可能病因或诱因。（2）主要症状和特点及演变情况：要按其发生的主要症状和特点及演变情况：要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。度、持续时间等特点，以及演变发展情况。（3）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质（4 4）发病以来诊治情况及结果：）发病以来诊治情况及结果：
