1、没有麻醉的痛苦岁月 131例临床应用筒箭毒的报告 （1943 Cullen）肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理 神经肌肉功能监测的目的 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使用肌松药和拮抗药 神经肌肉功能监测的目的 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使用肌松药和拮抗药 非去极化肌松药与Ach竞争乙酰胆碱受体，阻止Ach与受体结合 去极化肌松药与Ach受体结合引肌肉收缩肌松药占据受体，阻止Ach与受体结合药物被分解和排泄，受体功能恢复 肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使
2、用肌松药和拮抗药 目的：肌松药用量个体化根据手术需要调节肌松程度选择最佳插管时间和拮抗时间判断术后呼吸抑制原因诊断II相阻滞研究比较不同肌松药的临床药效 建议作神经肌肉功能监测的病人：肝、肾功能差，全身情况差重症肌无力、肌无力综合征支气管哮喘、严重心脏病者（不宜用新斯的明拮抗）过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平ICU长时间反复应用肌松药 肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理 神经肌肉功能监测的目的 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使用肌松药和拮抗药肌松监测仪 刺激神经引起肌收缩效应：牛顿第二定律：力=质量加速度因此，利用加速度仪测定位移
3、而产生的加速度，可以间接反映肌收缩效应。是目前常用的肌收缩功能的监测方法。单刺激(SS)强直刺激(TS)四个成串刺激(TOF)强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)双短强直刺激(DBS)单次刺激（single twich stimulation,SS）采用刺激频率为0.1Hz或1.0Hz，记录与标准值之间变化的%。定标100%50%25%起效时间无反应期恢复指数去极化阻滞非去极化阻滞注药 强直刺激（tetanic stimulation,TS）持续刺激采用刺激频率为50Hz，时间为5秒。非去极化阻滞出现衰减，去极化阻滞不出现衰减。强直刺激后易化 四个成串刺激（train-of-four,TOF
4、）是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.20.3 ms的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为1012秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。非去极化阻滞100500T1T2T3T4去极化阻滞 强直刺激后计数（post-tetanic count,PTC）PTC的组成是先为50Hz的强直刺激持续5秒钟，间隔3秒后用1Hz的单刺激15次，观察SS出现的次数。在TOF没有反应时使用。双重爆发刺激（double burst stimulation,DBS）：是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激志组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波。手感或目测来监测肌张力的恢复。与TOF
5、有较好的相关性。非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个弱。采用DBS用手触可提高TOFR分辨率至0.6水平。通常有经验者仅能分辨0.4。合适和持续稳定的刺激条件是神经肌肉兴奋传递功能结果正确和可靠的保证。1、刺激是否符合的接近生理要求2、刺激种类能否达到目的 皮肤表面电极电阻较大，受皮肤表面油脂、毛发的影响 皮直针形电极电阻小、需电流小，但易损伤前臂近腕侧刺激尺神经，观察拇内收肌的反应。腓骨头处刺激腓神经，引起足背屈。刺激面神经（紧靠耳屏部）观察额肌、眼轮匝肌的收缩反应。在围术期应用神经刺激器监测神经肌肉兴奋传递功能，应根据围手术期不同阶段和不同监测目的而选用不同的刺激种类和方式。去极化阻滞
6、的特点：1.有肌纤维成束收缩2.强直刺激和TOF后无衰减3.无强直衰减后易化4.为非去极化肌松药所拮抗5.不为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转 非去极化阻滞的特点：1.没有肌纤维成束收缩2.强直刺激后出现衰减3.强直衰减后出易化4.为去极化肌松药所拮抗5.TOF刺激出现衰减6.为抗胆碱酯酶药所拮抗和逆转不同性质阻滞作用的特点特点特点非去极化阻滞非去极化阻滞去极化阻滞去极化阻滞相阻滞相阻滞阻滞起效前肌纤维成束收缩阻滞起效前肌纤维成束收缩无无有有强直刺激时肌力出现衰减强直刺激时肌力出现衰减有有无无有有强直刺激衰减后出现易化强直刺激衰减后出现易化有有无无四个成串刺激出现衰减四个成串刺激出现衰减有有无无有有拮
7、抗药物拮抗药物去极化肌松药去极化肌松药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药非去极化肌松药非去极化肌松药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药1.0Hz的SS确定超强刺激0.1Hz的SS或TOF定标(对照值)SS或TOF连续监测起效时间SS和/或TOF连续监测腹部手术 SS 10%或TOF T1对要保持膈肌活动消失者 PTC 12咳嗽消失 PTC 0个使用TOF，TS，DBS。TOF的T4出现表示肌松恢复将开始可用拮抗药加速恢复TOF仅出现两个应小心使用拮抗TOFR达0.9时术后无残余肌松DBS触感能辨出衰减，约TOF为0.6临床表现与TOF的关系：TOFR 0.40：潮气量已基本恢复正常TOFR 0.60：肺活量和吸气
8、力低于正常 睁大眼睛，伸舌，抬头3秒TOFR 0.700.75：抬头5秒，握力较低肌张力充分恢复的临床表现：睁眼、伸舌、有效咳嗽、握力不减、抬头5秒以上，VC1520ml/kg，吸气压2025 cmH2O。刺激种类刺激种类 围术期应用围术期应用 SS 确定超强刺激（确定超强刺激（1.0Hz）气管插管时肌松程度监测（气管插管时肌松程度监测（0.1）TOF 气管插管时肌松程度监测气管插管时肌松程度监测 维持术中肌松和恢复期监测维持术中肌松和恢复期监测 术后恢复室肌松消退监测术后恢复室肌松消退监测 PTC 肌松无效应期维持深度肌松肌松无效应期维持深度肌松 预测预测SS和和TOF出现的时间出现的时间
9、DBS 术后肌松消退的感观判断术后肌松消退的感观判断单次刺激的肌颤搐高度与肌松程度的关系与对照值比较（）与对照值比较（）肌松程度肌松程度100无肌松现象无肌松现象50轻度肌松，轻度肌松，VT与与VC减少减少40轻度肌松，可施行不需充分肌松的手术轻度肌松，可施行不需充分肌松的手术25中度肌松，腹肌松驰，可施行腹部手术中度肌松，腹肌松驰，可施行腹部手术5横膈无活动，下颌及咽肌松弛，可施行气管插管横膈无活动，下颌及咽肌松弛，可施行气管插管0横膈活动消失，呼吸停止横膈活动消失，呼吸停止 TOF比值恢复与临床征象的关系TOF比值（）比值（）临床征象临床征象25T4出现，肌松作用开始恢复，可以用拮抗药出现，肌松作用开始恢复，可以用拮抗药50开始睁眼、伸舌开始睁眼、伸舌60能咳嗽、抬头和举臂能咳嗽、抬头和举臂3s，VC及用力吸气负压仍低于正常及用力吸气负压仍低于正常7075能咳嗽、完全睁眼和抬头、举臂能咳嗽、完全睁眼和抬头、举臂5s80VC、用力吸气负压及呼气流速基本正常，神经肌肉功能恢复、用力吸气负压及呼气流速基本正常，神经肌肉功能恢复谢谢大家!
