1、骨科术后康复治疗指南经常有患者骨折术后，内固定牢靠，骨折愈合满意，但下肢肌肉萎缩严重，甚至挛缩，软组织缺乏营养，皮肤无光泽，膝关节活动度极差，甚至无活动度。这一类患者，他们接受了近乎完美的外科手术治疗，其疗效也很好。但仍抱怨下肢常有疼痛，关节活动度差，跛行或只能在支具辅助下行走，功能恢复不满意，生活质量严重下降。复位、固定和功能锻炼是现代医学治疗骨折的三大原则。手术治疗只是四肢骨关节创伤早期治疗的一部分，合理的物理康复治疗及早期的功能锻炼在整个恢复过程起着重要的作用。此文为临床工作中总结出一些简单有效的康复治疗，并与各位分享。概论01 康复治疗的意义骨折临床愈合一般需要36个月，在此期间患肢正
2、常运动受到限制，肌肉失用性菱缩，肌张力降低，骨质脱钙，肌腱挛缩，关节僵硬，严重者导致残疾。骨折愈合接骨板去除后运动疗法、作业治疗等康复方法进一步加强骨折的良好塑形。而微创治疗在创伤骨科领域的发展，为术后患者的康复治疗带来了福音。微创的理念和治疗方法最大限度地减少了手术对软组织的刺激和损伤，不仅有利于保护骨组织的血运，也有利于保护软组织的功能不受影响，显著缩短了患者术后康复的时间。02 常用的康复治疗措施关节松动术：关节松动技术可有效的恢复所失去的关节内动作而不对关节软骨造成创伤或压迫骨折部位。开始于温和的牵拉，在可以预见关节反应后逐渐增进强度。牵拉肌肉：于固定期后使用固定-放松与主动-收缩技术
3、，强度可以视病患的耐受性而控制。监测收缩力度是很重要的，并且直到影像学证实骨折愈合之前，不适合在超出骨折部位应用阻力或牵拉力，以避免在骨折部位形成弯曲力。一旦影像学证实骨折愈合，可在骨折范围外执行牵拉力。但目前的情况发生了明显改变，各种内固定物的应用，患肢在早期进行骨折肌肉牵拉运动。功能性活动：病患可以谨慎地恢复正常活动。在固定后初期，不伤害无力肌肉、软骨、骨骼及结缔组织是很重要的。下肢骨折后，必须持续部分承重，达几个星期，直至骨折部位完全愈合，方可完全的承重。肌力和肌耐力训练：固定术后23周，由于无论骨或软骨都不能容忍过度的压缩或弯曲力量，所以以轻微的等长运动开始。随着关节内动作和关节活动范
4、围（ROM）改善则进展到在适当范围做轻微的阻力运动。阻力应施与骨折近端处，直至达到骨性愈合。瘢痕组织松动术：如果有运动限制性的瘢痕组织，则使用徒手技术以松动瘢痕。技术的选择，视涉及的组织而定。03 分期康复MIPO技术结合LCP内固定治疗四肢骨折术后一般需分期进行康复治疗。表：分期康复治疗方法通过以上分阶段对患者进行系统的康复治疗，使骨折部位及患肢的功能恢复到最佳状态。04 分部位康复MIPO技术结合LCP内固定治疗四肢骨折术后在分阶段进行康复训练时，也根据不同部位的骨折选择不同的锻炼方法。表：不同部位骨折康复锻炼方法05 术前康复患者教育、沟通：讲明康复的意义、方法及可能的并发症。肌肉力量的
5、锻炼：通常情况下患肢行等长收缩；其他肢体行等长及等张收缩。关节运动范围的锻炼：通常远离骨折部位的关节，争取达到正常的运动范围；对骨折相邻部位的关节，由于没有可靠的固定，在不影响骨折稳定性及增加骨折端副损伤的前提下，可以适当进行主、被动功能锻炼。如患者为胫骨近端骨折，即可以进行踝关节的有效功能锻炼。切不可发生像股骨干骨折患者，最终踝关节却发生功能障碍的情况等。如患者为胫腓骨干骨折，虽未手术固定，但可以通过髋、膝关节渐进式被动运动法来部分恢复髋、膝关节的运动范围。06 术中康复术中康复包括手术及其相邻部位的手法松解，亦包括全身各部位的手法松解。由于患者已经麻醉，患肢已经没有痛感，在骨折妥善固定后，
6、行患肢各关节的手法松解，既可以解决关节及肌肉挛缩，又可以有效的验证骨折固定是否牢固，为术后康复打下良好的基础，同时还可以检查是否合并韧带损伤。对陈旧性骨折、二期手术、取出内固定物的患者尤其适合。当然，对于那些关节挛缩形成较久的患者，手术松解是非常必要的。如果采用全身麻醉，可以进行全身各个部位的康复及手法松解。如脑外伤患者全身多关节发生挛缩，可以利用一次手术时机全部进行手法松解。股骨干骨折术后1年X线片：骨折愈合良好。股骨干骨折术后1年外像：右膝关节屈曲达100。小切口取出接骨板，术后手法松解：右膝关节屈曲达130，超过取板前30。07 疼痛控制在康复过程中的作用疼痛可以导致患者心情烦躁、焦虑、
7、恐惧、失眠等心理疾病，亦可导致活动受限、肌肉菱缩、关节功能障碍等器质性疾病。通常在康复过程中，做到无痛最好，轻微的患者可以耐受的疼痛亦可，切不可以有剧烈疼痛。止痛药物的使用：首次康复时先不要服用止痛药，要通过沟通及语言安慰解除患者的抵触情绪，再施以轻柔的手法，观察患者的疼痛域值及痛点；如果患者痛域较高，则应用止痛药的可能性较低，如果痛域较低，则应用止痛药的可能性较大如果有明确的痛点，通过手法按摩或理疗可以解决疼痛后，在不间断地沟通的情况下，再进行康复锻炼。如果以上措施均无效，则可能需要在康复前20分钟应用止痛药物，必要时可能需要留置止痛泵或硬膜外导管进行持续镇痛。08 骨折功能锻炼的注意事项功
8、能锻炼活动以恢复患处肢体的原有生理功能为中心。上肢各种活动要以增加手的握力为重点，下肢以增强其负重、步行能力为重点。功能锻炼活动要遵照循序渐进的原则。随着骨折部位稳固程度的增加，活动范围应由小渐大，活动次数由少至多，活动强度由弱到强。但自我不能感到太疲劳，骨折处不能发生疼痛明显加重。功能锻炼是为了加速愈合，所以各种功能锻炼动作和方式均不能影响骨折固定的稳定性。骨折康复期间，患者应询问主管医师，了解自己骨折的病情、康复的目标、固定的要求、功能锻炼动作的作用、病程的发展、各阶段特点及大概愈合的日期，做到心中有数，树立信心，充分发挥个人主观能动性。在医院康复或在家庭中疗养，医患之间都要常通信息，密切
9、配合。尤其是患者要树立持久战思想，既不必心情太急，又不能消极不练，要主动取得医务人员的科学指导。对某些严重复杂的骨折，或伴有颅脑伤、其他脏器伤等患者，往往需要长期卧床，要注意家中陪护人员给予被动锻炼，还要注意预防并发症的发生，如压疮、坠积性肺炎、尿路感染（女性多见）、大便秘结、结石症等。有条件者家中配以多功能自动护理床及床上功能锻炼器具，达到自动、定时起坐、翻身、大小便自动清理、会阴区自动烘干和在床上能功能锻炼的目的。几种简单康复方法简介01 足蹬法适用于足、踝、小腿骨折内固定术后需要做踝关节及足部康复练习的患者。足蹬法功能康复外像。A.小腿及足踝部肌肉放松状态，正确；B.为肌肉收缩状态，错误
10、。在各跖骨头对应处安放一个障碍物，足底空置，膝关节伸直，利用躯干及对侧下肢向远端的力量，使足跟向远端被动推进，达到踝关节被动背伸的效果。这样不需要别人的帮助，而且患者患肢肌肉完全放松，并根据疼痛程度自己掌握康复进度，多数患者在一周后，踝关节达到背伸120。检验患者肌肉是否放松的标准是足趾处于完全放松状态。足蹬法联合膝关节伸直下压法，可以矫正足下垂及无意志力进行踝关节康复治疗的患者。足蹬法是主被动相结合，动与静相结合的完美体现。表：分期应用足蹬法进行功能康复02 踝关节被动背伸法适用于踝、小腿骨折，尤其是陈旧性骨折合并足下垂者，腓总神经损伤合并足下垂者，新鲜骨折踝关节周围皮肤条件较差，不适合切开
11、复位或石膏外固定者。以上3种方法（AB、CD、E）巧妙利用更换下来的外固定架进行临时固定辅助功能锻炼。采用可调控的简易多功能外固定支架（一期外固定、二期拆除的外固定支架，在更换为内固定后，将外固定支架废物利用，临时固定，辅助功能锻炼，既不增加患者负担，又获得了良好的治疗效果；如果经济条件允许，可使用伊利扎诺夫外固定架及泰勒架）进行矫治及预防足下垂，其原理为通过缓慢牵拉软组织，使挛缩的软组织再生以达到矫形的目的。03 膝关节伸直下压法适用于膝关节屈曲挛缩或胫骨平台后柱骨折接骨板固定，患膝不能伸直或患者因疼痛拒绝伸直者。联合足蹬法，还可以矫正足下垂及无意志力进行踝关节康复治疗者。膝关节伸直下压法结
12、合足蹬法功能康复外像。04 小腿重力下垂法适合于膝关节周围骨折及股骨骨折，患者不配合进行膝关节屈曲功能锻炼者。小腿重力下垂法功能康复外像。05 小腿重力下垂加强法需要进行、膝关节功能康复的患者，配合被动下压小腿，可在一周后，膝关节达到120。小腿重力下垂加强法功能康复外像。06 髋、膝关节渐进式被动运动法适合于下肢骨折术前观察或合并血栓不能进行髋、膝关节主动锻炼或较剧烈被动锻炼的患者。亦适合于患者痛域较低，不配合功能锻炼。通常在1周后髋、膝关节屈曲接近90，2周后膝关节屈曲达120。髋、膝关节渐进式被动运动法外像。07 髋关节被动旋转法适合于股骨骨折合并血栓不能进行髋、膝关节主动锻炼或较剧烈被
13、动锻炼的患者。亦适合于患者痛域较低，不配合功能锻炼。应用时就像儿童时使用的“摇篮”一样。通常12周后旋转功能接近正常。髋关节被动旋转法外像。08 上臂上抬下蹲法适合于肱骨骨折、肩胛骨骨折及锁骨骨折，不能配合肩关节功能锻炼者。上臂上抬下蹲法功能康复外像。09 直面墙壁上肢上抬爬墙法适合于上肢骨折，不能配合肩关节功能锻炼者。此方法主要锻炼肩关节前屈功能。直面上肢上抬爬墙法功能康复外像。10 侧面墙壁上肢上抬爬墙法适合于上膜骨折，不能配合肩关节功能锻炼者。此方法主要锻炼肩关节外展功能。侧面上肢上抬爬墙法功能康复外像。11 肘关节被动屈曲法以下2种方法适合于肘关节周围骨折的康复，其巧妙地利用墙壁及身体的重量进行被动康复。方法1肘关节被动屈曲康复外像。方法2肘关节被动屈曲康复外像。
