1、肿瘤放射基本要求及概念v放射治疗学起源v概念：放射治疗学是关于肿瘤的病因、治疗和预防知识的，涉及使用放射治疗设备进行治疗的，具有特殊专长的一门学科。v目的：放射治疗是给一定的肿瘤体积准确的、均匀的剂量，而周围正常组织剂量较小，在正常组织损伤很小的情况下，既根治了恶性肿瘤，又保证了患者的生存及生存质量。根治性放疗是放射治疗的主要任务。放射源的种类v可释放出、射线的的60Co、192Ir、226Ra等放射源为放射治疗常用的放射源。v常压X线治疗机和各类医用加速器 主要有能产生高能X线和高能电子束的电子直线加速器。v能产生重粒子束的加速器 放射治疗重粒子束主要是指快中子、质子、负介子及氮、碳、氧等离
2、子。常用的放射治疗设备vX线治疗机 可分为X线治疗机（10KV60KV）、浅层治疗机X线（60KV160KV）和深部X线治疗机（180KV400KV）等不同能量射线。X线治疗机的缺点是能量低，穿透力弱，皮肤受量大，现已较少使用。v医用加速器医用加速器 有电子感应加速器和电子直线加速器。前者输出高能电子束，后者输出高能电子束（814MeV，主要针对浅表层肿瘤）和高能X线（410MV，穿透力强，皮肤受量少）。医用加速器中用得最多技术发展最快的是电子直线加速器。v近距离后装治疗机 主要包括腔内、管内照射、组织间插植、术中置和敷贴照射。照射源一般采用60Co、192Ir。v放射治疗模拟定位机 是用来模
3、拟加速器或者 60Co治疗机在治疗条件下的专用X射线成像系统。（1）普通模拟定位机（2）CT模拟放疗常用的分割方式v常规分割:2Gy/(次*d)v超分割:每次1.151.25Gy,每天照射2次,间隔6小时v加速超分割:每天23次,间隔6小时照射,单次剂量1.21.5Gyv分段放射治疗:再总疗程剂量的一半时休息34周再行治疗v单次或低分割大剂量放射治疗放射治疗的适应证一、肿瘤组织对射线的敏感程度不同，恶性肿瘤可大致分为四类v放射高度敏感的肿瘤 恶性淋巴瘤、睾丸精原细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、尤文肉瘤、小细胞肺癌等。v放射中度敏感的肿瘤 头颈部鳞状细胞癌、食管鳞状细胞癌、肺鳞状细
4、胞癌、皮肤癌、乳腺癌、移行细胞癌等。v放射低度敏感的肿瘤 胃肠道的腺癌、胰腺癌、前列腺癌等。v放射不敏感的肿瘤 绝大多数来源于间叶组织的肉瘤。放射高度敏感的肿瘤恶性程度较高，发展快，易出现远处转移，需要与化疗并用才能取得较好的远期疗效。放射中度敏感的肿瘤发展相对较慢，出现转移较晚，应用单纯的放射治疗即可取得较好疗效，而对于乳腺癌这样的全身性疾病，不同的期别采取不同的治疗方法。放射低度敏感的肿瘤需要很高的剂量才能治愈，过去因技术的限制，为防止高剂量治疗造成周围正常组织的损伤，仅给予姑息剂量治疗，影响了病人的治疗效果。随着放射治疗技术的发展，尤其是适形调强治疗技术的出现，这类肿瘤可以进行高剂量的照
5、射，也可获得较好的疗效。对于放射不敏感的肿瘤，放射治疗仅作为手术的辅助治疗或转移复发后的姑息治疗。二、肿瘤局部切除术后器官完整性和功能保全的治疗 放射治疗在取得根治性疗效的同时，保留了器官的完整性和功能。如早期乳腺癌的保乳治疗，肿瘤局部切除后，采用根治性放射治疗，既取得了与根治手术相同的疗效又保存了乳房，获得了良好的美容效果。这类肿瘤包括：乳腺癌、软组织肉瘤、直肠癌、三、放射治疗与根治手术的综合治疗 根治手术前后采用放射治疗可以预防和降低局部区域淋巴结的复发，提高局部控制率，延长生存期。这类肿瘤包括：乳腺癌、直肠癌、头颈部癌和各部位切缘阳性的肿瘤。这类肿瘤的治疗关键是要精确确定复发的高危素，要
6、有充分的辅助治疗理由，只有在适应证选择恰当时，才能明确地提高局部和区域的控制率，提高生存率四、姑息治疗 晚期病人，如发生远处转移，局部复发等，放射是最重要的姑息治疗手段，在不增加治疗副作用的前提下达到止痛、减轻症状、提高生活质量的目的，许多病人仍可以带瘤生存很长时间。五、某些良性病变的治疗 如血管瘤、瘢痕疙瘩等病变采用放射治疗或放射治疗与手术结合的方法都可以取得较好的疗效。放射治疗的禁忌证 放射治疗的绝对禁忌证很少，但仍要进行治疗前的严格评估，当出现以下几方面情况时病人不能接受放射治疗：一、全身情况 1、心、肝、肾等重要脏器功能严重损害时；2、严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控者；3、治疗前
7、血红蛋白低于80g/L，白细胞低于3.0*109/L没得到纠正者；4、癌症晚期合并贫血、消瘦，处于恶病质状态者。二、肿瘤情况 1、肿瘤晚期已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线不敏感，放射治疗不能改善症状者；2、肿瘤所在脏器有穿孔时；3、凡属放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌三、放射治疗情况 过去曾做过放射治疗，皮肤或局部组织器官受到严重损害，不允许再行放射治疗者。放射治疗的方法v远距离放射治疗 又称外照射，这种照射技术是治疗时，放疗机将高能射线或粒子来瞄准癌肿。用于体外照射的放射治疗设备有X线治疗机、Co60治疗机和直线加速器等。60钴治疗机和直线加速器一般距人体80100cm进行照射。远距离治疗方式
8、大体分为：固定源皮距治疗技术、等中心治疗技术v近距离放射治疗 通过人体的天然腔道（如食管、气管、直肠）或经插针置入、经模板敷贴等方式，将密封的放射源置于瘤体内或邻近瘤体表面进行的照射，称为近距离放射治疗（brachytherapy），又称内照射。其基本特征是放射源可最大限度地贴近肿瘤组织，使肿瘤组织得到有效的杀伤剂量，而周围的正常组织受量较低。近距离治疗常用的放射源有：铯、钴、铱、碘及金等。主要分为以下几种照射方式：腔内（intracavitary)照射、管内（intralumenal)照射、组织间（interstitial)照射、敷贴（mould）照射以及放射性粒子植入治疗。体内照射治疗距离
9、短；体外照射只有少部分能量达到组织，体内照射则相反；体外照射需选择不同能量的射线和复静照射技术；体内照射某区剂量分布的均匀性运动比外照射差。v三维适形放射治疗（three-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT）是一种高科技放射治疗技术，即通过调整照射野形态、角度及照射野权度，使得高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状相一致。三维适形放射治疗与常规放射治疗相比，高剂量分布区与靶区的三维（立体）形状的适合度大大提高，靶区周围正常组织照射显著减少。广义上讲，在人体结构三维影像重建基础上，在三维放射治疗的指导下实施的射线剂量体积与靶
10、体积形状相符的放射治疗均应称为三维适形放射治疗。v三维适形调强放射治疗（three-dimensional conformal intensity modulation radiation therapy,IMRT)是指通过控制照射野形态及治疗机射线束强度使得治疗靶区内部及表面剂量处处相等的三维适形照射治疗技术。三维适形调强放射治疗从概念上包含两项内容：一是照射所形成的高剂量区分布的形状必须在三维空间（立体）方向上与靶区形状一致，此即适形的要求；二是在照射野内（靶区内）各点的剂量需按照要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定的要求，此即调强的要求。放射治疗的临床应用 一、根治性放疗根治性
11、放疗指应用放疗方法全部而永久地消灭恶性肿瘤的原发和转移病灶。放疗所给的肿瘤量需要达到根治剂量。对放射线敏感及中度敏感的肿瘤可以用放射治疗根治。在这类肿瘤的综合治疗方案中，放疗也起到主要作用。二、姑息性放疗姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶，以达到改善症状的目的。有时将姑息性放疗称为减症放疗，用于下列情况：1、止痛 如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛。缓解压迫 如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系统等的梗阻。2、止血 如肺癌或肺转移病灶引起的咯血等。3、促进溃疡性癌灶控制 如伴有溃疡的大面积皮肤癌、乳腺癌等4、改善生活质量 如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高。三、辅助
12、性放疗辅助性放疗是放疗作为综合治疗的一部分，应用放疗与手术或化疗综合治疗，提高病人的治疗效果。在手术或化疗前后，放疗可以缩小肿瘤或消除潜在的局部转移病灶，提高治愈率，减少复发和转移。（一.）放射治疗与手术（1）术前放射治疗：可提高手术的切除率，缩小手术切除范围，保存正常功能，减少术中种植与播散。缺点是缺乏病理指导，延迟手术。（2）术中放射治疗：手术不能切除或切除不彻底者，手术中一次给与大剂量照射，优点是靶区清楚，可很好地保护正常组织。缺点是不符合分次照射原则。（3）术后放射治疗：降低局部复发率，提高生存率。（4）放射治疗在保持形体完整和功能维持方面的作 用（二.）放射治疗与化学治疗 化疗治多为
13、全身用药，优势在于控制全身多发转移灶及亚临床病灶，治疗后常原位复发，而放射治疗的优势在于局部病变，病变周围亚临床病变的控制，减少远处转移的发生，两者优势互补可以取得很好的疗效。放射治疗与化学治疗并用的方法：新辅助治疗(先化后放）辅助治疗（先放后化）同步治疗（放化疗同步进行）（三.）放射治疗、手术、化学治疗三结合的综合治疗 放疗加化疗不仅可以提高手术的切除率、减少局部的复发率，而且对于器官及功能的保护具有极大的作用。v肿瘤剂量要求准确v治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀，剂量变化梯度不能超过10%，即要达到90%的剂量分布。v射野设计要尽是提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量。v保护肿瘤周围
14、重要器官免受照射，至少不能使它们接受超过其耐药量的范围。四R原则v细胞放射损伤的修复v周期内细胞的再分布v氧效应及乏氧细胞的再氧合v再群体化一般规定为放射前表面的中心，或产生辐射的靶面中心规定模体表面下射野中心轴上某一点为剂量计算或测量参考的点，表面到参考点的浓度称为d。400kv以下X线，参考点取在模体表面（=0），对高能X线或射线点取直模体表面下射野中心轴上最大剂量点位置(d0=dm)，该位置随能量确定。重要概念vPDD(百分深度剂量):设野中心轴上某一深度d厘米的吸收剂量Dd与参考点深度d0处剂量D0之比的百分数.vPDD=(Dd/Dd0)*100v源皮距（SSD):放射源到模体表面照射
15、野中心的距离。v源轴距（SAD):照射源到机架旋转轴或机器 等中心的距离 最小的器官损伤剂量,指在所有 用标准治疗条件的肿瘤病人中,治疗后5年，因放射造成严重放射损伤的病人不超过5%。最大的器官损伤定义为TD50/5,表明在所有用标准治疗条件的肿瘤病人中，治疗后5年，因放射造成严重放射损伤的病人不超过50%。v肿瘤区（gross tumor volume,GTV）包括已确定存在的肿瘤以及受侵犯组织。GTV由触诊或观察来确定，包括各种影像学检查手段，它对应肿瘤细胞最集中的部分，即原发病灶及转移淋巴结。该区域必须接受适当的剂量，以达到局部控制肿瘤的目的。v临床靶区（clinical target
16、volume,CTV）包括已确定存在的肿瘤以及潜在的受侵犯组织，CTV要大于GTV，GTV和它外周亚临床病变组织构成临床靶区CTV。GTV和CTV的确定纯属解剖学形态和生物学的范畴与治疗技术无关。v计划靶区（planning target volume,PTV)临床靶区是根据病人的肿瘤分布情况、肿瘤生物学行为在静态影像（如CT、MRI、DSA等）上确定的，没有考虑到器官的运动。在病人坐标系中，由于呼吸或器官活动可引起靶区外边界的移动，其范围与临床靶区在体中的位置不同而有差别，头颈部范围很小或可忽略不计，胸腹部范围较大，可在模拟机下确定其运动范围；另外还要考虑由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变
17、化等因素引起的扩大组织范围。综合上述靶区范围的不确定因素，提出了计划靶区的概念。v治疗区（treatment volume,TV）是指对一定的照射技术及照射野安排，某一条等剂量曲线面所包括的范围。该等剂量曲线面原则上要由主管医生选定，通常选择90%等剂量线包括的范围作为治疗区的下限。v照射区（IV）对一定的照射技术及照射野安排，50%等剂量面所包含的范围。照射区的范围要大于治疗区。照射区的大小直接反应了正常组织剂量的大小，与所使用的照射技术及照射野安排有直接关系。v危险器官（organs at risk,OR）或称要害器官，是指某些正常组织，它们的放射敏感度可能对治疗计划或处方剂量有直接的影响。要害器官可以分成三类：放射性损伤是致命的或将导致严重后果；放射性损伤属于中度或轻度；放射性损伤是轻度、暂时的、可恢复的且发生率不明显。v计划危险器官（PRV）是一个几何概念，类似于计划靶区的定义。即考虑危险器官在放射治疗过程中由于病人体位的变化、呼吸运动所导致的位移区域。PRV区域应大于OR所占区域。正常组织和器官的放射损伤v消化道粘膜v涎腺v皮肤 粘膜v膀胱v肝v甲状腺v睾丸v卵巢v神经系统v肺v心脏v肾v血管系统v骨和软骨 谢谢谢谢!
