1、疼痛诊疗手册疼痛科教材概述 疼痛治疗一般知识简介疼痛的概念：是一种与急性或潜在的组织损害相联系的不愉快的感觉和情感经历。致痛因子有组织胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、p物质、白三烯、氢离子、钾离子等。人体痛觉感受器每1cm的体表平均有100个痛点，这些痛点分布于表皮下层的游离神经末梢，经过神经，传递至中枢。一、为什么要开展疼痛治疗？一、为什么要开展疼痛治疗？疼痛治疗是近30年来形成和发展起来的新型边缘新型边缘学科学科，是现代临床医学和社会医学的重要课题之一，也是人类社会进步和发展的需要。在发达国家疼痛作为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第第5生命体征生命体征，被日益受到重视。慢性疼
2、慢性疼痛在普通人群中发生率为痛在普通人群中发生率为30%45%，虽然它是一种保护性的信号，但剧烈和长期的疼痛会影响到人体各器官系统的功能，主要有害的影响如下：一、为什么要开展疼痛治疗？一、为什么要开展疼痛治疗？1、引起睡眠障碍；2、消化功能受抑制；3、血压升高，心率加快（有心脏病者甚至可致心律失常），心脏负担加重；4、呼吸急促（胸、腹部疼痛时通气受限），给原有呼吸系统或心血管系统疾患 的患者带来危险；一、为什么要开展疼痛治疗？一、为什么要开展疼痛治疗？5、关节功能下降；6、植物神经功能紊乱和心理障碍;部分慢性疼痛的病人常常奔走各地，转战各医院、各科室而长期得不到良好正规的治疗而影响生活、学习和
3、工作，甚至产生自杀行为，因为疼痛不仅是医学问题，而且是社会问题。二、疼痛科简介二、疼痛科简介 疼痛科是自1991年从麻醉科分离出来的临床二级科室。我院自开展疼痛诊疗以来共治疗10万余人次，日门诊量大20余人次，有效率达有效率达96%以上以上，取得了良好的社会效益。我院是开展疼痛治疗最全面的医院之一，现今对于许多顽固性疼痛及非疼痛性疾病的诊断和治疗已积累了丰富的经验。三、疼痛科诊疗范围三、疼痛科诊疗范围 本学科涉及临床许多专科比如骨科、五官科、神经科、妇产科、皮肤科、脉管炎科、风湿及类风湿科、中医理疗科等。专业范围相对广泛，目前根据学科发展现状，涉及疼痛诊疗项目可分为下列几方面：三、疼痛科诊疗范
4、围三、疼痛科诊疗范围 1、急性疼痛：颈、腰软组织及关节急性疼痛、手术后疼痛、产科疼痛、急性带状疱疹疼痛、痛风等。2、慢性疼痛：偏头疼、软组织及膝关节劳损性或退变性疼痛、椎间盘源性疼痛、神经源性疼痛等。3、顽固性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛。4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，如肺癌、肝癌、胃癌、直肠癌、宫颈癌等各类肿瘤引发的顽固性疼痛。5、特殊疼痛类：血管闭塞性脉管炎、顽固性心绞痛，特发性胸腹痛等。6、非疼痛性疾病：早期视网膜血管栓塞、视网膜色素变性。突发性耳聋、耳鸣、血管痉挛性疾病、更年期综合症、哮喘及慢性支气管炎等。四、疼痛科的主要治疗方法 疼痛涉及的情况较为复杂，既有生理病理的因素，既有生
5、理病理的因素，又有心理因素又有心理因素，在治疗上我们根据不同疾病，采用多元化综合治疗方法多元化综合治疗方法，包括：神经阻滞治疗神经阻滞治疗（包括臂丛神经阻滞疗法、硬膜外神经阻滞疗法、（包括臂丛神经阻滞疗法、硬膜外神经阻滞疗法、骶管阻滞疗法、三叉神经阻滞疗法、腹腔神经丛骶管阻滞疗法、三叉神经阻滞疗法、腹腔神经丛阻滞疗法、坐骨神经阻滞疗法、星状神经节阻滞阻滞疗法、坐骨神经阻滞疗法、星状神经节阻滞疗法等）、病灶部位直接注射治疗、牵引治疗、疗法等）、病灶部位直接注射治疗、牵引治疗、超激光治疗、各种药物治疗、心理疗法及物理疗超激光治疗、各种药物治疗、心理疗法及物理疗法等。法等。五、疼痛科的特色治疗方法
6、疼痛科的特色治疗以神经阻滞为主疼痛科的特色治疗以神经阻滞为主，对于各种顽固性疼痛（指的是对其他治疗方法效果不佳）应为首选方法。本专业医生熟练掌握了人体解剖和神经阻滞的理论知识，擅长神经阻滞操作，对于各种止痛药物（尤其是阿片类药物）的了解和使用强于其他科室，神经阻滞疗法有时可以获得奇迹般或戏剧性的效果。本疗法的难点是准确的穿刺技术、恰当的药物选择与剂量掌握，以及治疗期间的安全保障。这些只有在较大医院与经验丰富的医生才能确保。六、疼痛治疗既治标也治本 由于受传统观念的影响和知识的局限性，在疼痛治疗领域里还存在一些误区，如认为疼痛治疗只是一种对症处理，不能解决根本问题，这是一种错误观念。某些疾病的过
7、程就是一个疼痛的问题（如带状疱疹）在致痛因素作用下形成疼痛（如带状疱疹）在致痛因素作用下形成疼痛肌肌肉紧张、血管痉挛、炎症因子增加肉紧张、血管痉挛、炎症因子增加痛阈降低痛阈降低疼痛加剧的恶性循环，疼痛治疗就是终止此循环疼痛加剧的恶性循环，疼痛治疗就是终止此循环利于病人康复。对许多疾病，进行神经阻滞及抗利于病人康复。对许多疾病，进行神经阻滞及抗炎治疗即是对因治疗。炎治疗即是对因治疗。七、主要的注射治疗药物 主要是具有消炎镇痛、活血、促进神经功消炎镇痛、活血、促进神经功能恢复的药物能恢复的药物。本方法并不是单纯依赖局部麻醉药物止痛，而是通过调节病变区域调节病变区域的神经传导与消除炎症反应，从而达到
8、治的神经传导与消除炎症反应，从而达到治愈疾病的目的。愈疾病的目的。八、现代疼痛治疗不同于传统的“封闭”疗法 现代疼痛治疗常常采用神经阻滞疗法与病神经阻滞疗法与病灶内直接注射疗法灶内直接注射疗法，可以治疗各种疼痛性疾病，机理复杂，涉及部位众多，应用药物广泛；而传统的“封闭”疗法则注射部位简单，仅适用于穴位注射和四肢简单疼痛疾病的治疗，如手指腱鞘炎、网球肘等。九、注射治疗注意事项九、注射治疗注意事项 1.治疗前：应先进伴量流食，不宜过饱。用温水洗净患处，特别是手脚。2.治疗后：局部及相应的部位可出现麻木、发热、出汗、感觉异常等反应。此为药物作用之正常现象，几小时后即可消失。3.治疗时若有头晕、恶心
9、、心慌或不适应及时告知医生。九、注射治疗注意事项九、注射治疗注意事项 4.有时注射后局部可能出现疼痛加重的现象，此为药物反应，一般24小时内减轻或消失。5.注射后应在本诊室休息1530分钟或遵医嘱，经医生同意后方可离开医院。6.有特殊情况随时与本科室联系。十、常见的疼痛性疾病 1.各种头疼：偏头痛、紧张型头疼、丛集性头痛、与血管疾病有关的头痛、与非 头部感染有关的头痛、颅神经痛及神经干痛。采用星状神经节阻滞星状神经节阻滞调节神经血管的功能可治愈。本疗法被世界头痛调节神经血管的功能可治愈。本疗法被世界头痛协会推崇为绿色治疗。协会推崇为绿色治疗。2.三叉神经痛：本科室采用三叉神经阻滞疗法对此病具有
10、特异性疗效，许多患者科终生无痛。3.颈椎病：臂丛、颈丛神经阻滞、颈椎旁注射抗臂丛、颈丛神经阻滞、颈椎旁注射抗炎药物、理疗及牵引等方法可以治愈。炎药物、理疗及牵引等方法可以治愈。十、常见的疼痛性疾病 4.肩关节周围炎：肩胛上神经阻滞加局灶注射可很快治愈。5.急性带状疱疹及疱疹后遗神经痛：在抗病毒的在抗病毒的基础上采用神经阻滞与局部注射基础上采用神经阻滞与局部注射抗炎药物结合应抗炎药物结合应用，可以防止疼痛发展的恶性循环过程，治疗炎用，可以防止疼痛发展的恶性循环过程，治疗炎症反应，避免神经根被致敏，从而治疗疱疹初发症反应，避免神经根被致敏，从而治疗疱疹初发急性期疼痛，避免发生疱疹后神经痛。急性期疼
11、痛，避免发生疱疹后神经痛。6.颞下颌关节功能紊乱综合症：关节内注射。十、常见的疼痛性疾病 7.急性腰扭伤：病灶局部注射及神经阻滞:解除腰背肌肉痉挛，增加损伤部位血供，从而达到标本兼治的作用。8.慢性腰部劳损：病灶注射及神经阻滞治疗可以病灶注射及神经阻滞治疗可以消除急性损伤引起的炎症反应，解除肌肉痉挛，消除急性损伤引起的炎症反应，解除肌肉痉挛，增加损伤部位血供，促进损伤尽早康复。增加损伤部位血供，促进损伤尽早康复。9.第三腰椎横突综合症：消除急性损伤引起的炎症反应，解除肌肉痉挛，增加损伤部位血供，促进损伤尽早康复。十、常见的疼痛性疾病 10.腰椎间盘突出症：椎管内注射抗炎消炎药与神椎管内注射抗炎
12、消炎药与神经修复药的理论基础是治疗免疫反应。不但止痛，经修复药的理论基础是治疗免疫反应。不但止痛，更是病因治疗。更是病因治疗。80%以上患者不需要手术即可痊以上患者不需要手术即可痊愈。愈。11.癌痛：对于药物控制不理想的顽固性疼痛，可以进行永久性神经阻滞治疗。12.风湿与类风湿性疼痛：早期采用小关节内及神经阻滞疗法可以防止关节强直和畸形。十、常见的疼痛性疾病 13.周围血管性疼痛：雷诺病与现象、红斑性肢痛症、手足发绀症、动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、深静脉血栓形成及血栓性静脉炎。14.分娩痛：硬膜外腔神经阻滞做到无痛分娩。15.人工流产痛：采用静脉注射药物达到无痛人流。十、常见的疼痛性疾病
13、 16.非疼痛性疾病：不定陈诉综合症：采用星状神经节阻滞，调节植物神经的功能，对本病有特异性疗效。17.面神经炎：又称Bell麻痹。采用面神经阻滞疗法治疗此病，通过调节神经功能，达到治愈目的，效果良好。18.膈扑动：顽固性呃逆：采用膈神经阻滞一次就可以止住。十、常见的疼痛性疾病 19.视网膜色素变性：采用形状神经节阻滞，调节植物神经功能，增加局部血液供应，对本病有特异性疗效。20.美尼尔综合症：通过星状神经节阻滞疗通过星状神经节阻滞疗法，调节植物神经功能，增加局部的血液法，调节植物神经功能，增加局部的血液供应，对本病有特异性疗效。供应，对本病有特异性疗效。十一、疼痛治疗的新技术十一、疼痛治疗的
14、新技术病人自控镇痛病人自控镇痛 病人自控镇痛：是指病人疼痛时经静脉、皮下、硬膜外或神经束途径自注预定的小剂量药物进行自我镇痛。病人自控镇痛这门新技术，从而使疼从而使疼痛治疗方法学进入了一个新纪元痛治疗方法学进入了一个新纪元。目前临床应用范围手术后急性疼痛的治疗；晚期癌症疼痛的治疗；内科疼痛性疾病如心绞痛、镰状细胞危象的治疗；分娩镇痛；其他顽固性镇痛如带状疱疹及疱疹后遗神经痛等。疼痛科介绍一、组织机构管理及人员配置一、组织机构管理及人员配置1、主任：麻醉科负责人。、主任：麻醉科负责人。2、副主任：骨科、外科、妇产科、耳鼻喉科、副主任：骨科、外科、妇产科、耳鼻喉科、中医理疗科负责人。中医理疗科负责
15、人。3、成员：麻醉科主治医生、疼痛治疗专家、主、成员：麻醉科主治医生、疼痛治疗专家、主管护师及普通护士各管护师及普通护士各1人。人。二、床位二、床位 二级医院要求二级医院要求5张以上；张以上；三级医院三级医院10张以上。张以上。三、科目设置及医疗用房三、科目设置及医疗用房(一一)门诊：具备疼痛诊室、治疗室。门诊：具备疼痛诊室、治疗室。治疗室：治疗室：l520平方米，内设治疗台、平方米，内设治疗台、药品橱、急救车、无菌物品存放橱，治疗药品橱、急救车、无菌物品存放橱，治疗车，多功能监护仪、麻醉机车，多功能监护仪、麻醉机(带呼吸器带呼吸器)、吸、吸引器，空气动态消毒机。引器，空气动态消毒机。(二二)
16、病房病房 1、治疗室：同门诊治疗室；、治疗室：同门诊治疗室；2、配置间：、配置间：812平方米，内设药橱、摆平方米，内设药橱、摆药桌药桌(或台或台)；3、物理理疗室：、物理理疗室：1215平方米，内置常用平方米，内置常用理疗设备。理疗设备。四、设备四、设备 (一一)基本设备基本设备 1、急救设备：供氧设备、麻醉机、简易、急救设备：供氧设备、麻醉机、简易呼吸器，各种型号的喉镜及气管内导管，呼吸器，各种型号的喉镜及气管内导管，氧气面罩；氧气面罩；2、监测设备：多功能生命监测仪；、监测设备：多功能生命监测仪；3、治疗器具与设备：经皮神经肌电刺激仪、治疗器具与设备：经皮神经肌电刺激仪、经皮热电除痛仪、
17、超短波治疗仪，离子透经皮热电除痛仪、超短波治疗仪，离子透入治疗仪、神灯、镇痛注射包、硬膜外腔入治疗仪、神灯、镇痛注射包、硬膜外腔置管包、硬膜外腔穿刺包；置管包、硬膜外腔穿刺包；4、牵引及固定设备：床头牵引器、颈围、牵引及固定设备：床头牵引器、颈围、腰围。腰围。(二二)与开展诊疗科目相应的其他设备：神经与开展诊疗科目相应的其他设备：神经射频治疗系统、激光治疗系统、臭氧治疗射频治疗系统、激光治疗系统、臭氧治疗系统以及其它疼痛治疗设备。系统以及其它疼痛治疗设备。五、人员五、人员 (一一)人员资质：具备麻醉科、骨科、神经人员资质：具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科、内科、神经外科
18、、风湿免疫科、肿瘤科、耳鼻咽喉科或中医理疗科等专业知识之一耳鼻咽喉科或中医理疗科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。师。(二二)人员组成人员组成 1、门诊人员：主治医师、门诊人员：主治医师l2人，护士人，护士l人；人；2、按病床与门诊工作量配备医生与护理人、按病床与门诊工作量配备医生与护理人员，医师与病床比为员，医师与病床比为l：4，护士与病床比为，护士与病床比为l：3。六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有中华医学会制订的有中华医学会制订的临床技术操作规范临床技术操作规范一疼痛学分册一疼痛学分册、临
19、床诊疗指南一疼痛临床诊疗指南一疼痛学分册学分册等操作规程，并成册可用。等操作规程，并成册可用。疼痛科其诊疗范围及特色优势治疗技术疼痛科其诊疗范围及特色优势治疗技术 一、疼痛科的诊疗范围1、神经病理性疼痛包括三叉神经痛带状疱疹后神经痛枕神经痛肋间神经痛复杂区域疼痛综合症幻肢痛等。2、颈肩腰腿痛颈腰椎间盘突出症颈椎病肩周炎骨性膝关节炎腰三横突综合症网球肘腱鞘炎等。3、风湿性疾病强直性脊柱炎类风湿关节炎纤维肌痛综合症及痛风等。4、晚期癌痛。5、非疼痛性疾病及无名痛眩晕嗝逆脑血管意外后呛咳及吞难等。二、特色优势治疗技术 1、颈腰椎间盘突出症的微创治疗椎间盘突出症是引起颈肩腰腿痛的主要原因颈，椎间盘突出
20、一般表现为：一侧颈肩上肢反复发作的疼痛麻木。腰椎间盘突出则表现为：腰部和下肢的疼痛麻木，感觉迟钝，通过影像学证实的椎间盘突出大部分，可行射频热凝及臭氧消融术这种微创治疗的最终目的-即利用射频针的温度及臭氧的消融作用使突出的椎间盘萎缩，从而达到治疗椎间盘突出症的目的此类方法，可单独或联合应用。具有创伤小安全性高疗效确切等特点。术后第二天即可下床是目前最常用的微创治疗椎间盘突出症的方法。2、三叉神经痛的射频热凝治疗三叉神经痛：是指颜面部三叉神经分布区域出现短暂的、阵发性的反复发作的电击样剧痛。被称为“疼痛之王”严重影响病人的生活质量该病在药物治疗无效时，可采用半月神经节射频毁损术此方法是在影像学引
21、导下将射频针经卵圆孔准确穿刺至颅内半月神经节内，经神经电刺激证实位置准确后进行射频毁损这是治疗三叉神经痛最有效的方法之一。治愈率高达96%以上。3、带状疱疹后神经痛的综合治疗：带状疱疹的皮疹愈合后在原疱疹区长期存在剧烈疼痛称为带状疱疹后神经（PHN），它好发于中老年人及各种原因引起的免疫力低下的人群典型的疼痛包括：自发的阵发性疼痛（呈刀割样、电击样、骤起骤停痛觉超敏或触诱发痛、轻触皮肤即可诱发疼痛），麻刺样疼痛或感觉减退等目前治疗PHN有一套综合治疗方案该方案，包括个体化的药物治疗和神经阻滞。必要时可行神经毁损早期治疗可降低疾病的复杂性。4、晚期癌痛癌性疼痛：认为有三种机制癌，症发展直接造成的
22、疼痛，癌症治疗造成的疼痛和癌症患者并发疼痛性疾病。世界卫生组织把癌痛作为攻克癌症综合规划中四项重点工作之一。对中晚期癌症病人给予良好的止痛，既有利于抗癌治疗延长病人寿命。又可使无法治愈的晚期癌症病人，在较舒适的环境下度过生命中的最后时光。癌痛的治疗以前以三阶梯药物治疗为主，现在已发展为改良三阶梯治疗，针对药物治疗无效的病人，增加了微创介入治疗，其特点为有效准确。安全内容包括神经阻滞与毁损椎管内输注系统等。对于疼痛是多来源且范围广泛的患者椎管内的全置入输注系统，是非常合适的它方便患者的行动，并能最大限度地减少感染的风险。5、风湿类疾病主要包括强直性脊柱炎和类风湿关节炎等，是常见的侵蚀性关节炎为主
23、要表现的全身性自身免疫性疾病等。疼痛科治疗风湿性疾病在常规药物治疗的基础上，增加了注射治疗臭氧治疗及射频治疗等。具有见效快副作用小等点具有临床推广价值。疼痛科工作原则 一、七禁1禁给全身严重感染者(菌、毒、败血症)选用神经阻滞疗法。2禁给皮肤或深层组织有感染者作相应部位的治疗操作。3禁给白血病或有出血倾向的患者采用神经阻滞疗法或椎管内治疗。4禁给身体极度衰弱和严重心力衰竭的患者采用神经阻滞疗法。5禁给肿瘤患者早期采用神经阻滞镇痛，以免延误病情。6禁忌同时阻滞双侧神经节。7禁忌给肿瘤本身发生在脊髓或椎体的患者行椎管内治疗。二、八不1不勉强患者作治疗。2不给患者交待清楚不操作。3精力不集中不操作。
24、4不明确诊断不治疗。5不在疲劳时进行神经阻滞。6不轻易采取神经破坏疗法。7条件不具备，不追求高难度技术操作。8急救措施不落实不操作。三、十四要1要有良好的职业道德和精湛的医疗技术。2要有高度的责任心，严防差错事故，安全第一。3业务操作技术上遇有疑难问题或异常情况时绝不可回避，勉强操作，要及时报告上级医师以便妥善处理。4要选用无创、微创、轻创、重创的治疗原则，尽力提高疗效，减少病员痛苦。5要选用简单有效的处方组合。6要熟悉常用局麻药的剂量、浓度、比重和复合剂的药理作用。8根据病情要选用你最熟练的操作技术予以治疗，重要部位不能过多穿刺。9注射时要反复抽吸，针头如有移动，都要认真实验，以防药液注错部
25、位引起不良后果。10要熟知各种神经阻滞的适应证、禁忌证、并发证和预防措施。11要熟悉和掌握麻醉意外和心肺复苏的方法，以提高抢救成功率。12要严密观察有治疗反应的病人，直到安全离院。13反复运用原疗法效果不佳时，要善于运用综合疗法，以提高疗效，不可过度追求单一疗法。14要善于利用现代科技信息不断与外界交流，吐故纳新，充实扩大本专业内涵，促进专业发展。疼痛科治疗室工作制度 一、进入治疗室的工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作员禁止入内。二、治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。三、小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用
26、。四、无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。五、无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。六、严格执行无菌操作，用过的注射器及一次性材料要随手清理、浸泡和清点收存，每日同供应室对换。七、毒、麻、剧药和贵重药要有专人加锁保管，要认真交接班，做到不丢失、不损坏。八、器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。九、经常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次)，并认真作好消毒登记工作。十、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清
27、楚病情，治疗术的优缺点及注意事项，认真填写施术同意书，患者同意家属签字后方可施术，并于术前作好登记工作。十一、室内无菌容器每周高压消毒一次，用过的注射药液、生理盐水必须注明打开时间。十二、施术前认真实行三查七对制度，不得违犯。十三、如遇病员有治疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。十四、按医院要求定期进行必要物体表面细菌培养，如：消毒液、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。十五、使用过的一次性卫生材料(含注射器、针头帽、穿刺包等)医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。疼痛科治疗室查对制度 一、注射治疗前必须严格三查七对制度1三查：治疗前查、治疗中
28、查、治疗后查。2七对：对床号，对姓名，对性别，对年龄，对诊断，对手术名称及部位。二、备药前要检查药品质量、数量、种类、生产日期，注意有无变质、沉淀、混浊、絮状物、安瓶有无裂痕破损、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。三、摆好药品必须经过认真核对无误后方可执行。四、易致敏的药物给药前应询问病员有无过敏史。使用毒、麻、限剧及贵重药品时，要经过反复核对才可使用，用后保留安瓶，以便查对。使用多种药物时要注意配伍禁忌。五、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清方可执行。六、利用器械作治疗时，要认真检查穿刺包、手术包、手套是否合适，包内无菌指示卡是否变色，消毒是否过期，器械消毒液(含镊桶)是
29、否需要更换，空气是否消毒。七、急救物品每月检查一次，其内容包括：喉镜亮否、气管导管状态、吸引器、吸引管、氧气系统、麻醉机或呼吸器等功能是否良好，必要的急救药品是否能手到即来，输液的全套装置是否型号齐全。常规备用的少量液体每日检查一次，并注意定时更换。八、作任何注射治疗时，必须争得病人同意才能实施，否则不能强行注射，作特殊部位(如蛛网膜下腔、卵圆孔、胸腹交感神经等)穿刺注射时，不但病人同意，并且家属签字，方可进行。疼痛科工作制度 一、据医院要求，疼痛科每周设全天无假日门诊。二、按照医院作息时间，按时上下班，有事请假，不得无故不到岗、脱岗和空岗，否则按医院有关规定处理。三、对所有到疼痛科就诊的病员
30、都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完整，为患者提供优良的就医环境。四、负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。五、对收住院的病员，按照医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。六、严格执行医院的各项规章制度，进行正常的医疗工作，如：值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。七、在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性疼痛的诊治，如：各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。八、工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善
31、处理。九、上班后认真打扫辖区卫生，经常保持工作区的环境清洁整齐。十、对进修、实习医师按照上级有关规定严格管理、认真带教，以提高他们的临床技能。疼痛科特色治疗1、急性带状疱疹及疱疹后遗神经痛：是由水痘带状疱疹病毒侵犯神经干或神经根引起相应皮肤区域内点片状疱疹并伴有明显的神经痛为特征的疾病，带状疱疹大都伴有受损神经支配区域的剧痛而影响患者的生活与工作。老年人和免疫力降低者好发病。本组疾病按照我国以往的划分归类于临床皮肤病范畴，由于临床疼痛学领域的发展和拓宽，对难治性疱疹疼痛，已能够取得最好的疗效。疼痛科在抗病毒的基础上采用神经阻滞与局部注射抗炎药物结合应用，可以防止疼痛发展的恶性循环过程，治疗炎症
32、反应，避免神经根被致敏，从而治疗疱疹初发急性期疼痛，避免发生疱疹后遗神经痛。带状疱疹后神经痛：是指带状疱疹的皮疹愈合后 在原疱疹区长期存在剧烈疼痛，称为带状疱疹后神经（PHN）。它好发于中老年人（根据国内统计：50岁以上患者有一半人遗留后遗症、超过70岁的患者100%遗留不同程度的后遗症）及各种原因引起的免疫力低下的人群，典型的疼痛包括自发的阵发性疼痛（呈刀割样 电击样 骤起骤停 痛觉超敏或触诱发痛（轻触皮肤即可诱发疼痛），麻刺样疼痛或感觉减退等。目前治疗PHN有一套综合治疗方案，该方案包括个体化的药物治疗和神经阻滞，必要时可行神经毁损，早期治疗可降低疾病的复杂性。2、腰椎间盘突出症：青春期后
33、人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要是髓核脱水退变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L45，L5S1间隙发病率最高，占9096，多个椎间隙同时发病者仅占522。腰痛伴有一侧下肢放射性痛是该病的主要症状。它的致痛原因主要有两个：机械压迫和免疫反应。髓核的压迫可以用手术、溶核及牵引的方法解决，椎管内注射抗炎药与神经修复药物的理论基础是治疗免疫反应。不但止痛，更是病因治疗，炎症消失了，神经根不水肿了，解除了压迫水肿更压迫的恶性循环，是患者恢复到患病前状态。80%以上患者不需要手术治疗。通过骶管内输入或
34、注入抗炎药物、理疗及休息等方法即可缓解。腰椎间盘突出症是一种常见病，多发病症。在骨科众多就诊病种中居首位。因其发病率高，临床治疗效果不明显，使患者长期遭受病痛折磨而影响正常工作和生活。对其造成极大损伤，也给患者及其家属带来了痛苦和烦恼。总之，骶管阻滞术治疗腰椎间盘突出症具有见效快，患者痛苦少，操作简便，安全，并发症少等优点适合推广运用。1、氯胺酮鼻腔滴药治疗癌性痛5%氯胺酮三滴含氯胺酮10mg根据病人需要一般每次用药10-15mg 每日4-5次，总量100mg内。长期用副作用：鼻部不适、出血。2、利多卡因下鼻甲注射治疗鼻炎性头疼：1%利多卡因2毫升加DX 1毫升共3毫升，每次注射1-2毫升每日
35、或隔日一次交替进行。穿刺深达下鼻甲软骨开始注射。4、晚期癌痛：癌性疼痛认为有三种机制：癌症发展直接造成的疼痛、癌症治疗造成的疼痛和癌症患者并发疼痛性疾病。世界卫生组织把癌痛作为攻克癌症综合规划中四项重点工作之一。对中、晚期癌症病人给予良好的止痛、既有利于抗癌治疗、延长病人寿命、又可使无法治愈的晚期癌症病人在较舒适的环境下度过生命中的最后时光、癌痛的治疗以前以三阶梯药物治疗为主，现在已发展为改良三阶梯治疗，针对药物治疗无效的病人增加了微创介入治疗。其特点为有效、准确、安全，内容包括神经阻滞与毁损、椎管内输注系统等。对于疼痛是多来源且范围广泛的患者，椎管内的全置入输注系统是非常合适的，它方便患者的
36、行动，并能最大限度地减少感染的风险。疼痛科需要物品疼痛科需要物品一、疼痛科诊室：办公桌一个、椅子一把、方凳一个、内部电话一部、X线阅片机一台、电脑一台、血压计一台、听诊器一个、叩诊锤一个、小手电筒一个、大衣柜一个、纸篓一个、洗手池或脸盆一个、宣传卡片等。二、疼痛科治疗室：治疗床两个、椅子两把、方凳两个、落地灯一个、治疗车一部、洗手池一个、药品柜一个、氧气瓶一个、简易呼吸器一个、紫外线灯一个、输液架两个、纸篓一个等。三、疼痛科常用药品及抢救药品：1、常用药：2%盐酸利多卡因、布比卡因注射液、VB6、VB12、注射用甲钴胺（怡神保）、玻璃酸钠注射液（施沛特）、醋酸曲安奈德注射液、康宁克通、氯胺酮等
37、。2、抢救药：麻黄素针、盐酸肾上腺素注射液、地塞米松针、尼可刹米注射液、盐酸洛贝林注射液、硫酸阿托品注射液、苯海拉明注射液、20%甘露醇等。四、疼痛科穿刺器械及用品：硬膜外穿刺包、7号腰穿针、9号腰穿针、5号齿科针、50ml和20ml注射器、止痛泵、一次性口罩、帽子、一次性无菌手套、大弯止血钳一把、大镊子各二把、器械桶2个、小储槽一个（盛放棉球、无菌纱布）、器械缸一个、碘酒、酒精、棉签等。关于疼痛科诊疗工作的几点建议关于疼痛科诊疗工作的几点建议 医院疼痛科正式成立后将增加新的诊疗项目、填补医院诊疗的空白。这不仅需要院领导搭建极好的平台外，还需诸多科室配合以及给予专科医生提供较好的待遇。建议如下
38、：1、医院疼痛科成立后，准备开展的项目很多，医务科应该聘请专家对诊疗项 目逐一进行论证（效益与风险）。2、医院应对成立疼痛科后创收目标提出近期及远期规划的要求。3、对中等难度的神经阻滞治疗是最基本的项目，比如：骶管阻滞治疗腰椎间盘突出症、臂丛阻滞治疗颈椎病等。麻醉科医生需要到外科等临床科室进行培训，以便看懂X片、CT、MRI、心电图等检查以便对疾病做出准确的诊断，严格掌握治疗的适应症、禁忌症等。4、高难度的穿刺治疗，比如星状神经节阻滞治疗耳聋、耳鸣、眩晕综合征、偏头痛、面神经麻痹、植物神经功能紊乱等疾病，病人多、疗效显著，但是风险也高。（因为在石家庄还没有系统开展这项治疗的医院。）作为正规的疼
39、痛科如果不开展此项目等于是不全面的疼痛诊疗科室，也是没有特色的科室。怎样定收费标准？因为我想开展此诊疗项目。5、疼痛科作为一个医院的临床二级科室，必须有一个团队，开展疼痛诊疗的医生必须相对固定。6、疼痛科刚成立，病人主要来自内部科室介绍、医院应该对外策划宣传。7、疼痛科成立后医院应该对疼痛科医生进行短期培训，以便更好开展临床、教学、科学研究等都是摆在院领导与医生之间的首要问题。8、关于工资待遇及绩效工资分配方案应该本着多劳多得的原则。医院应该重视专科医生技术的含金量及创收能力。总之，医院创建新的科室，增加诊疗项目其目的就是为了扩大医院的社会效益与经济效益，更好地服务于患者，创建一所真真的无痛医
40、院。我愿意为此而努力。以上建议仅供参考。星状神经节阻滞疗法星状神经节阻滞疗法历史沿革历史沿革：1883年美国医生在结扎颈外动脉治疗头颈部肿瘤时，误伤了交感神经，却得到了明显的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术切断颈部交感神经治疗头颈部肿瘤。1920年开始推广非手术经皮的星状神经节阻滞疗法。很快成为一种用途广泛的治疗方法。日本学者指出星状神经节阻滞已成为日本疼痛临床上应用最多的一种治疗方法，占疼痛治疗的5080%。1970年开始我国学者严相默也开始推广此项技术。WHO也把此疗法当做绿色治疗。一、星状神经节解剖：一、星状神经节解剖：是由第6、7 颈部神经节构成的颈部节和第1 胸神经节融合而成，
41、有时还包括了第2 胸神经节和颈中神经节,其节后纤维广泛分布C3T12节段的皮肤区域。在功能上属于交感神经节。星状神经节呈卵圆形长约星状神经节呈卵圆形长约2cm,宽约宽约1cm。二、星状神经节阻滞概念：二、星状神经节阻滞概念：(stellate ganglion block,SGB)是一种微创治疗方法,是将局部麻醉药注射在含有星状神经节的疏松结缔组织内而阻滞支配头面颈部,上肢及上胸部交感神经的方法。三、星状神经节阻滞机理三、星状神经节阻滞机理 1、星状神经节阻滞对植物神经系统植物神经系统的影响：研究表明,反复进行星状神经节阻滞,对植物神经是一种复活锻炼.血中去甲肾上腺(NE)是反映交感神经活性的
42、敏感指标.星状神经节阻滞对交感-肾上腺系统的兴奋具有一定的抑制作用.研究发现疼痛,癌症,更年期综合征患者行星状神经节阻滞后血清中的去甲肾上腺明显下降,但仍在正常值范围内.而正常人行星状神经节阻滞后,血浆中去甲肾上腺的浓度虽有所改变,但差异不显著.可见星状神经节阻滞只抑制增高的交感神经活性,恢复交感迷走的平衡。2、星状神经节阻滞对心血管系统心血管系统的调节作用：星状神经节阻滞可以改善异常的血液流变学指标,包括降低全血高粘度及红细胞压积等而加快血液循环.研究发现星状神经节阻滞后大约5min即可出现血管扩张,15min后血流量增加75达高峰,并可持续70min,15min后血流速度增加58,持续60
43、min,血管径增加7.临床上采用星状神经节阻滞用He-Ne激光血管内照射疗法治疗脑血栓病人,可提高体内抗氧化指标,降低自由基含量,激光使血液内各种成分不同程度地被激活,而星状神经节阻滞扩张血管,改善梗塞部位血流,增加局部氧含量及被激活的清除酶含量,起到抑制和阻断自由基连锁反应和减少清除酶消耗的作用,同时又将局部产生的大量的自由基分解代谢清除,从理论上讲可减轻梗塞灶周围神经细胞缺血性损害并促进其生理机能的恢复。此外,在雷诺病,心绞痛,心肌梗死等心血管疾病的治疗中也有应用。3、星状神经节阻滞对内分泌系统内分泌系统的影响：神经系统与内分泌系统是紧密联系的,交感神经的紧张程度影响多种内分泌腺的分泌.松
44、果体在一昼夜中周期性分泌松果体素(又称褪黑素),影响机体的睡眠与觉醒.临床观察证实用利多卡因进行星状神经节阻滞能够改善睡眠,治疗失眠.星状神经节阻滞可明显降低疼痛患者血中皮质醇,醛固酮,血管紧张素,5HT,P物质的含量.由此不难看出,星状神经节阻滞可调节异常变化的内分泌系统。4、星状神经节阻滞对免疫系统免疫系统的影响：免疫功能在机体防御,自身内环境稳定及调节过程中起着至关紧要的作用。星状神经节阻滞治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎时发现，红细胞免疫功能,淋巴细胞转化率及玫瑰花结,免疫球蛋白等免疫功能明显改善。已有星状神经节阻滞用于治疗过敏性鼻炎且有效的报道。四、操作步骤四、操作步骤（1）前侧入路穿刺
45、法前侧入路穿刺法（气管旁接近法）患者取仰卧肩下垫枕。常规皮肤消毒，术者位于左侧，先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指（环状软骨平面相当于第六颈椎横突）处用7号针头与皮肤垂直进针，一般的患者用食指尖可触及第七颈椎横突，引导进针，约穿刺23厘米触到骨质，表明针尖已经到达第七颈椎横突的前外侧，退针少许（0.20.4mm）,回吸无血即可注入局麻药物，应注意穿刺星状神经节时并无异感，故不需寻找异感。注入药物的浓度和剂量应视治疗需要而定。一般可注入0.51%利多卡因或0.250.375%布比卡因10ml,如欲同时阻滞颈上、颈中交感神经结和第14胸
46、椎旁交感神经，可注入1%利多卡因20毫升，或0.5%利多卡因30毫升，药液沿筋膜间隙扩散，阻滞整个颈部和上胸部交感神经。阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，鼻塞，眼结膜充血，面微红，无汗，温暖感。（2）高位侧入穿刺法高位侧入穿刺法患者仰卧，头转向对侧，皮肤常规消毒。术者位于左侧穿刺点取在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处，相当于环状软骨或第六颈椎横突水平处。7号穿刺针头与皮肤垂直进针，使针头触及第六颈椎横突，然后将针退出少许，针尾再向头端呈45度倾斜，针尖在第六颈椎横突前侧通过，向着第七颈椎横突的方向前进约1cm
47、,回吸无血及脑脊液即可注入局麻药物。作者提倡做操作过程中反复回抽，可防止误入血作者提倡做操作过程中反复回抽，可防止误入血管和蛛网膜下腔而引发并发症管和蛛网膜下腔而引发并发症。只要掌握正确的只要掌握正确的操作方法，仔细操作，完全可以避免上述与操作操作方法，仔细操作，完全可以避免上述与操作有关的并发症。有关的并发症。五、注意事项五、注意事项 （1）穿刺过深误将局麻药注入椎动脉内，而引起患者中枢神经性抽搐和呼吸、心脏停搏。（2）误注入蛛网膜下隙，产生全脊麻导致呼吸抑制、心跳停止。（3）注射药物过浅或接近气管食管沟，阻滞喉返神经，可导致声音嘶哑。（4）穿刺部位过高或局麻药量过大，可以阻滞膈神经，出现腹
48、式呼吸减弱或因膈神经受刺激而出现呃逆。（5）应特别提醒术者，在进行本操作过程中，必须边回吸，边进针。甚至1滴或2滴局麻药误入到椎动脉，即可以引起患者抽搐。应用留滞针进行星状神经节阻滞，可以避免药液误注入到血管内或椎管内。穿刺针过于朝向尾侧，容易刺伤胸膜顶或肺尖引发气胸。（6）反复穿刺损伤血管引起出血、血肿和感染。（7）近年有人提出，在颈6和颈7部位穿刺对星状神经节的阻滞效果相似，而前者发生并发症明显少于后者。因此坚持穿刺针尖深度不触及横突根部骨因此坚持穿刺针尖深度不触及横突根部骨性感不能注药的原则以策安全。性感不能注药的原则以策安全。（8）如欲进行神经破坏性阻滞，请参见神经破坏性阻滞有关内容。
49、（9）有出血倾向者应慎用星状神经节阻滞。组织后应观察1015分钟，无不良反应者方可离院。注意不要同时阻滞双侧星状神经节，以防发生心肺意外。六、适应症六、适应症星状神经节的适应症很广泛，可按部位分类如下：（1）全身性疾病：植物神经功能紊乱、原发性高血压、原发性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、慢性疲劳综合症、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。（2）头部疾患：脱毛症、头痛（包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛）脑血栓
50、、脑血管痉挛、脑梗塞等。（3）面部疾患：周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合症、颞下颌关节综合症。（4）眼部疾患：视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。（5）耳鼻喉科疾病：慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性耳聋、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。（6）口腔疾患：拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。（7）颈肩及上肢疾患：上肢血液循环障碍性疾病（如雷诺氏病、雷诺氏综合症、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合症、外伤性颈部综合症、
