1、全膝关节置换的手术原则全膝关节置换的手术原则四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科裴福兴裴福兴膝关节置换术原则膝关节置换术原则建立下肢力线建立下肢力线正确关节线正确关节线软组织平衡软组织平衡相等伸屈位间隙相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确髌骨轨迹正确选择假体正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳一力线二间隙三骨面四平八稳关键点关键点切骨与对线：正确判断定位系统切骨与对线：正确判断定位系统软组织平衡：伸直、屈曲对称的软组织平衡：伸直、屈曲对称的矩形间隙矩形间隙矫正膝关节外畸形矫正膝关节外畸形关键一、关键一、关键二、关键二、关键三、关键三、1 1、正确的下肢力线、正确的下肢力线下肢力线：三关节中心下
2、肢力线：三关节中心假体置换后正确力线：经膝关节假体置换后正确力线：经膝关节均匀的应力分布均匀的应力分布平衡的韧带张力平衡的韧带张力降低磨损降低磨损膝关节的机械轴线和解剖轴线膝关节的机械轴线和解剖轴线髋、膝关节内、外翻时会影响力线髋、膝关节内、外翻时会影响力线标准的骨标准的骨性对线性对线股骨的解剖轴股骨的解剖轴应力轴应力轴=5=57 7胫骨的解剖轴胫骨的解剖轴应力轴应力轴=0=0 假体对线假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线下肢力线矫正顺序下肢力线矫正顺序髋、膝关节同时病变时髋、膝关节同时病变时应先做髋，确定髋关节旋转中
3、心应先做髋，确定髋关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线应同时矫正股骨畸形应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形踝关节内外翻畸形应矫正应矫正2 2、正确关节线和胫骨切骨量、正确关节线和胫骨切骨量关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置胫骨切骨胫骨切骨10mm10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外，从胫骨突起处测内翻膝测外侧平台后缘侧平台后缘关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加髌骨厚度增加20%20%，74%74%的病人难以屈膝超过的病人难以屈膝超过 100100关节线上升关节线上升
4、10mm10mm，32%32%屈膝超过屈膝超过120120关节线上升关节线上升10mm 10mm，7%7%能屈膝超过能屈膝超过120 120 Shoji et al:Shoji et al:Orthopedics,1990Orthopedics,19903 3、切骨与伸屈间隙、切骨与伸屈间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙髓内与髓外定位髓内与髓外定位股骨股骨髓内定位髓内定位胫骨胫骨髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓内定位（压配型髓内延长柄）髓内定位（压配型髓内延长柄）切骨顺序和切骨量切骨顺序和切骨量先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓
5、外对位装置的先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。旋转建立屈曲间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。股骨远端切骨量少于股骨远端切骨量少于9mm避免关节线上升或伸膝间隙大避免关节线上升或伸膝间隙大股骨髓内定位进化股骨髓内定位进化PCLPCL止点上方约止点上方约1cm1cm处，常偏内几处，常偏内几mmmm股骨侧测量股骨侧测量后参照系统（最可靠）后参照系统（最可靠）恢复屈曲位的关节线恢复屈曲位的关节线平衡后交叉韧带平衡后交叉韧带减少中度屈曲时的松弛减少中度屈曲时的松弛股骨远端外翻角股骨远端外翻角外翻角的确定：外翻角的
6、确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节外翻型髋关节外翻型5，内翻型，内翻型7股骨侧假体旋转对线的确定股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线）线（经滑车槽轴线）2、经内外上髁连线、经内外上髁连线3、后髁连线、后髁连线3外旋外旋4、通过外旋对线获得、通过外旋对线获得屈曲间隙对称的方法屈曲间隙对称的方法股骨假体旋转轴对膝关节的影响股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从膝关节负重下从0 0至至90 90 屈曲时屈曲时股骨假体内旋股骨假体内旋髌骨半脱位髌骨半脱位增加内
7、侧胫股关节压力增加内侧胫股关节压力增加后交叉韧带张力增加后交叉韧带张力股骨假体外旋股骨假体外旋恢复髌骨轨迹恢复髌骨轨迹减少内侧胫股关节应力减少内侧胫股关节应力减少后交叉韧带张力减少后交叉韧带张力梯型屈曲间隙梯型屈曲间隙矩型屈曲间隙矩型屈曲间隙外侧副韧带松弛外侧副韧带松弛韧带对称韧带对称胫骨假体旋转对位的确定胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合度；旋转平台假体时有效。度；旋转平台假体时有效。2
8、、固定平台假体时，建立股、固定平台假体时，建立股骨的合适旋转在骨的合适旋转在 膝关节伸膝关节伸直位时确定胫骨侧旋转。直位时确定胫骨侧旋转。髓外定位胫骨力线确定髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心近端：胫骨内外侧皮质的中心易出现的错误是偏内易出现的错误是偏内远端：踝穴中心点远端：踝穴中心点内外踝间距离偏内侧内外踝间距离偏内侧3mm3mm胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。和获得相等的伸屈矩形间隙。胫骨后倾胫骨后倾文献报道：胫骨后倾文献报道：胫骨后倾 0 0-15-15的差异的差异一般一般3 3-5-5假体后倾角度与术前后倾角度一
9、致最好假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨后倾优点：胫骨后倾优点：打开屈曲间隙打开屈曲间隙屈曲时胫骰关节接触面大屈曲时胫骰关节接触面大胫骨后倾缺点：胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸伸直膝时，胫股关节面过伸屈膝时，股骨相对于胫骨的过多屈膝时，股骨相对于胫骨的过多后滚后滚三种情况胫骨不应后倾三种情况胫骨不应后倾1、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲挛缩挛缩2、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸致致post-cam撞击撞击切
10、骨后伸屈间隙不等的调整切骨后伸屈间隙不等的调整（包括屈曲畸形）（包括屈曲畸形）伸直间隙伸直间隙屈曲间隙屈曲间隙合适合适合适合适OKOK紧紧松解后方松解后方股骨远端切骨股骨远端切骨平台切骨平台切骨松松后髁切骨，后髁切骨，垫片加厚垫片加厚后髁切骨，后髁切骨，减型号减型号紧紧内外侧松解内外侧松解后髁切骨减型号后髁切骨减型号平台后倾加大平台后倾加大高度屈曲假体高度屈曲假体或股骨远端切骨垫或股骨远端切骨垫片加厚片加厚松松高度屈曲假体或高度屈曲假体或股骨远端切骨股骨远端切骨垫片加厚垫片加厚伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲后方骨赘的存在
11、会导致早期撞击，影响膝关节屈曲、切骨后伸屈梯形间隙、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形内翻畸形外翻畸形外翻畸形4软组织平衡的设计软组织平衡的设计韧带松解或紧缩韧带松解或紧缩恢复骨性对线恢复骨性对线伸屈间隙对称伸屈间隙对称选择合适假体选择合适假体恢复正常的髌骨轨迹恢复正常的髌骨轨迹膝内翻膝内翻先做伸直位平衡先做伸直位平衡松解内侧关节囊松解内侧关节囊截骨截骨MCLMCL切除内侧骨赘，内后角骨赘切除内侧骨赘，内后角骨赘平衡内外侧间隙平衡内外侧间隙骨赘切除骨赘切除膝外翻膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良股骨远端截骨角度股骨远端截骨角度5 5屈曲位时内侧松弛外
12、侧紧张屈曲位时内侧松弛外侧紧张确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带严重膝外翻畸形严重膝外翻畸形伸直位时内侧松弛伸直位时内侧松弛行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：外侧骨缺损，型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组内侧有完整的软组织稳定结构织稳定结构(90-95%)(90-95%)膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：外侧骨缺损，型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、外侧软组织挛缩、内侧软组织固定装内侧软组织固定装置松驰，较少见。置松驰，较
13、少见。膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：胫骨近端外翻截骨型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度矫正或时畸形过度矫正或胫骨平台骨折所致胫骨平台骨折所致膝外侧松解的软组织：膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊后外侧关节囊髂胫束髂胫束外侧副韧带外侧副韧带腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头股二头肌腱股二头肌腱腘肌腱腘肌腱型外翻处理型外翻处理内侧髌旁入路或外侧髌旁入路内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘移去股骨、胫骨骨赘松解胫骨外侧和后外侧关节囊松解胫骨外侧和后外侧关节囊关节近侧松解髂胫束网眼状松解，关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形斜形“Z Z”字延长字延长多孔技术Z成形字游离腓总神经，股
14、二头肌腱游离腓总神经，股二头肌腱“Z Z”字延长字延长膝外侧松解的软组织：膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊后外侧关节囊髂胫束髂胫束外侧副韧带外侧副韧带腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头股二头肌腱股二头肌腱腘肌腱腘肌腱型外翻处理型外翻处理内侧髌旁入路或外侧髌旁入路内侧髌旁入路或外侧髌旁入路移去股骨、胫骨骨赘移去股骨、胫骨骨赘松解胫骨外侧和后外侧关节囊松解胫骨外侧和后外侧关节囊关节近侧松解髂胫束网眼状松解，关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形斜形“Z Z”字延长字延长多孔技术Z成形字游离腓总神经，股二头肌腱游离腓总神经，股二头肌腱“Z Z”字延长字延长外侧副韧带股骨附着部截骨外侧副韧带股骨附着部截骨外侧腓肠肌
15、股骨起点松解外侧腓肠肌股骨起点松解型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正远端胫骨紧缩术远端胫骨紧缩术型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正近端股骨侧紧缩术近端股骨侧紧缩术型外翻的处理（型外翻的处理（HealyHealy）1 1、植入限制型假体、植入限制型假体外侧软组织松解外侧软组织松解2 2、非限制型的假体、非限制型的假体外侧软组织松解外侧软组织松解加厚胫骨垫片加厚胫骨垫片3 3、非限制型假体、非限制型假体外侧软组织松解外侧软组织松解+内侧副韧带上提内侧副韧带上提HealyHealy报道报道8 8例内侧副韧带上提术随访例内侧副韧带上提术随访 4-94-9年，年，无内侧副韧带松驰无内侧副韧带松驰型外翻处理（型外翻处
16、理（Mayo ClinicMayo Clinic）内侧副韧带缩紧术内侧副韧带缩紧术内侧副韧带向远端拉紧内侧副韧带向远端拉紧非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远 1cm1cm处缝合，缩紧处缝合，缩紧术后膝稳定支架术后膝稳定支架3 3周周型外翻处理（型外翻处理（HungerfordHungerford）内侧副韧带推移术内侧副韧带推移术骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝 1010位，位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定骑缝钉固定术后制动术后制动3 3周，指导下进行屈伸训练周，指导下进行
17、屈伸训练型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股二头肌腱破坏。二头肌腱破坏。此型外翻畸形采用人工膝关节此型外翻畸形采用人工膝关节置换必须慎重。置换必须慎重。术前确定切骨线，胫骨上端切术前确定切骨线，胫骨上端切骨线为骨线为0 0。外侧平台尽量切薄，。外侧平台尽量切薄，而内侧平台则切骨很厚。而内侧平台则切骨很厚。型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正内侧副韧带紧缩术内侧副韧带紧缩术并发症并发症腓总神经损伤腓总神经损伤常见于膝外翻畸形，发生率常见于膝外翻畸形，发生率3%3%原因：矫正不够，强行手法矫正原因：矫正不够，强行手法矫正过度矫正，腓总
18、神经牵拉损伤过度矫正，腓总神经牵拉损伤缺血损伤缺血损伤解决方法：术中适当显露腓总神经解决方法：术中适当显露腓总神经术后采用术后采用CPMCPM采用限制性假体采用限制性假体5、正确髌骨轨迹、正确髌骨轨迹髌骨不置换：髌骨不置换：非炎症性关节炎，髌股关节对位良好，非炎症性关节炎，髌股关节对位良好，关节间隙存在，年轻、体重大和活动关节间隙存在，年轻、体重大和活动量量大的男性病人大的男性病人髌骨置换：髌骨置换：类风性关节炎类风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎绒毛结节性滑膜炎关节炎绒毛结节性滑膜炎关节炎滑膜炎明显的骨关节炎滑膜炎明显的骨关节炎髌骨面呈象牙骨质髌骨面呈象牙骨质髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良髌骨切骨
19、不匀称髌骨切骨不匀称髌骨倾斜：髌骨倾斜：外侧支持带紧张外侧支持带紧张髌骨不稳：髌骨不稳：滑车翼浅，滑车翼浅，内侧副韧带松弛内侧副韧带松弛髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良下肢残留外翻畸形下肢残留外翻畸形股骨假体外翻放置股骨假体外翻放置髌骨高位髌骨高位假体几何形状不良，解剖型假体几何形状不良，解剖型滑车翼易与髌骨匹配滑车翼易与髌骨匹配6、假体选择、假体选择1）假体尺寸）假体尺寸（1）股骨）股骨测量尺寸比小号假体大一半或更多，选用大一号假体；测量尺寸比小号假体大一半或更多，选用大一号假体；测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体术前屈曲较差，保证假体前方与皮质骨平
20、行，选小号假体术前屈曲较差，保证假体前方与皮质骨平行，选小号假体股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体股骨远端内外径比例比前后径更大时，选大号假体股骨远端内外径比例比前后径更大时，选大号假体6、假体选择、假体选择1）假体尺寸）假体尺寸（2）胫骨）胫骨胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨面、任何假体过大向前向内突出都会引起突面、任何假体过大向前向内突出都会引起突性疼痛。外侧向后突出几性疼痛。外侧向后突出几mm会造成腘肌腱会造成腘肌腱撞击综合征。撞击综合征。2）假体限制性）假体限制性部分限制型假体部分限制型假体?全膝关节
21、假体都存在不同程度的活动限制全膝关节假体都存在不同程度的活动限制,包包括括CRCR假体假体?真正的非限制性假体是单髁假体真正的非限制性假体是单髁假体?在膝关节翻修术中，部分限制型假体适用于通在膝关节翻修术中，部分限制型假体适用于通过软组织松解等手段能获得膝关节伸屈间隙和过软组织松解等手段能获得膝关节伸屈间隙和内外侧平衡、骨缺失不明显、骨质较好时。内外侧平衡、骨缺失不明显、骨质较好时。2）假体限制性）假体限制性高限制型假体高限制型假体胫骨侧加粗加高的中央柱和股骨侧加胫骨侧加粗加高的中央柱和股骨侧加宽加深的髁间凹槽相匹配宽加深的髁间凹槽相匹配,控制内外控制内外翻稳定翻稳定,可部分代偿侧副韧带功能可
22、部分代偿侧副韧带功能常用于存在骨缺损和关节不稳的翻修常用于存在骨缺损和关节不稳的翻修手术手术建议加用髓内柄以获得更高的稳定性建议加用髓内柄以获得更高的稳定性?2）假体限制性）假体限制性全限制型假体全限制型假体?机械稳定性高机械稳定性高,常用于膝关节稳定性常用于膝关节稳定性完全丧失的翻修手术完全丧失的翻修手术.?单纯铰链膝仅能伸屈单纯铰链膝仅能伸屈,远期松动率高远期松动率高;旋转铰链膝的伸屈和旋转活动度接近旋转铰链膝的伸屈和旋转活动度接近部分限制性假体部分限制性假体.3）固定与旋转平台假体）固定与旋转平台假体Components Components 假体组件假体组件Fixed bearingF
23、ixed bearing固定平台固定平台P.F.C.SigmaP.F.C.SigmaRotating platformRotating platform旋转平台旋转平台P.F.C.Sigma RPP.F.C.Sigma RPTKA Design GoalsTKA Design GoalsTKA TKA 设计目标设计目标Reduce polyethylene surface wearReduce polyethylene surface wear减少聚乙烯表面磨损减少聚乙烯表面磨损Provide stable,durable fixation interfaceProvide stable,du
24、rable fixation interface提供稳定，持久的固定界面提供稳定，持久的固定界面Restore normal kinematicsRestore normal kinematics恢复正常的运动学恢复正常的运动学?IntroductionIntroduction介绍介绍:DesignDesign设计设计MobileMobile活动平台活动平台Rotating PlatformRotating Platform旋转平台旋转平台FixedFixed固定平台固定平台Rotation+AP motionRotation+AP motion旋转旋转+前后活动前后活动Effects of
25、TKA Design TKAEffects of TKA Design TKA设计的影响设计的影响TKATKAFixed BearingFixed Bearing固定平台固定平台Mobile BearingMobile Bearing活动平台活动平台MonodirectionalMonodirectional单一方向单一方向Rotating PlatformRotating Platform旋转平台旋转平台MultidirectionalMultidirectional多方向多方向Mobile Bearing KneesMobile Bearing Knees 活动平台膝关节活动平台膝关节Mu
26、ltidirectionalMultidirectional多方向多方向MonodirectionaMonodirectional l单一方向单一方向Hypothesis Hypothesis 假说假说在胫骨托在胫骨托-胫骨垫片交界面，旋转平台胫骨垫片交界面，旋转平台TKRTKR将多方向的膝关节活动转化为单一方向的将多方向的膝关节活动转化为单一方向的旋转，同时在股骨旋转，同时在股骨-胫骨垫片交界面产生较少胫骨垫片交界面产生较少的多方向运动，从而较少磨损的多方向运动，从而较少磨损Aim Aim 目标目标使用生理性膝关节模拟器，比较使用生理性膝关节模拟器，比较TKRTKR设计设计对对UHMWPEU
27、HMWPE磨损的影响磨损的影响Mean Wear Rates Mean Wear Rates 平均磨损率平均磨损率Contact Areas Contact Areas 接触面积接触面积Fixed bearingFixed bearing固定平台固定平台Rotating PlatformRotating Platform旋转平台旋转平台虽然具有相类似的接触面积，在高运动学时，虽然具有相类似的接触面积，在高运动学时，RPRP平台具有少于平台具有少于4 4倍的磨损倍的磨损Fixed Vs.Rotating Platform WearFixed Vs.Rotating Platform Wear固定
28、平台与旋转平台磨损固定平台与旋转平台磨损McNulty,et al,ASTM,2002旋转平台旋转平台 TKA TKA 优点优点?垫片的上方剪力和磨损减少垫片的上方剪力和磨损减少?垫片的下方磨损减少，这由于低接触应力及高垫片的下方磨损减少，这由于低接触应力及高度抛光的钴铬表面度抛光的钴铬表面 8 MPa (Greenwald,8 MPa (Greenwald,AAOS ICLAAOS ICL,2003),2003)旋转平台的优点旋转平台的优点增加一致性增加一致性减少顶峰接触应力减少顶峰接触应力?减少限制减少限制减少剪力和自主对线减少剪力和自主对线?PFC Sigma/PFC-RPPFC Sig
29、ma/PFC-RP最完整的、临床成功的膝关节系统，最完整的、临床成功的膝关节系统，一套整合的工具，一套整合的工具，固定平台或活动平台的选择，固定平台或活动平台的选择，完成初次手术及翻修手术完成初次手术及翻修手术7、软组织平衡测试、软组织平衡测试屈曲位的稳定性屈曲位的稳定性POLOPOLO试验（屈曲分离试验）试验（屈曲分离试验）抬起试验抬起试验伸直位的稳定：伸直位的稳定：侧方应力试验侧方应力试验髌骨轨迹测试髌骨轨迹测试“无拇指原则无拇指原则”试验试验膝关节屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触膝关节屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触髌骨外侧倾斜、脱位，需做外侧松解髌骨外侧倾斜、脱位，需做外侧松解髌骨上极水平缝合一针关节囊，重复髌骨上极水平缝合一针关节囊，重复“无拇指无拇指”试验试验膝关节置换术原则膝关节置换术原则建立下肢力线建立下肢力线正确关节线正确关节线软组织平衡软组织平衡相等伸屈位间隙相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确髌骨轨迹正确选择假体正确选择假体一力线二间隙三骨面四平八稳一力线二间隙三骨面四平八稳
