1、概 述1急 性 肾 功 能 衰 竭慢 性 肾 功 能 衰 竭23学 习 内 容(一)泌 尿 功 能 排出代谢终产物 调节水平衡 调节电解质平衡 调节酸、碱平衡(二)内 分 泌 功 能 肾素、前列腺素、EPO、1,25-(OH)2VD3 等氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒高血压、贫血、骨质疏松等急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 灭活胃泌素、甲状旁腺素概概 念念 肾功能不全（renal insufficiency)各种原因导致肾功能严重障碍各种原因导致肾功能严重障碍,造成造成:v 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积v 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱v 肾脏内分泌功能障碍肾
2、脏内分泌功能障碍 概概 念念肾功能不全（renal insufficiency)肾功能衰竭（renal failure)肾功能不全的晚期肾功能不全的晚期 急性肾功能不全急性肾功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症分分 类类Cont急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭2概 念l 水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒，毒，伴有少尿或无尿伴有少尿或无尿（小部分病人尿量不少，为非少尿型（小部分病人尿量不少，为非少尿型ARF）临 床 表 现急性肾v 据统计：(70多种）外科 43%内科 26%创伤 9%妇产科 13%毒性物质（药
3、物、重金属）9%Peritubular capillaryRenal tubuleH2OH2OH2OUrinev 肾小球滤过肾小球滤过 Glomerular filtrationv 肾小管重吸收、分泌肾小管重吸收、分泌 Tubular reabsorption and secretionFlow of filtrateRenal corpusclev 尿液排泄尿液排泄 Urinary excretionv 肾血流灌注肾血流灌注 Renal blood flow filling肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性病病 因因 和和 分分 类类定义：定义：由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF病因：病因
4、：shock;bleeding;crush injury;serious burn;acute heart failure;serious infection（功能性肾衰或肾前性氮质血症）肾前性肾前性ARF有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)v 细 胞 外 液 大 量 丢 失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等v 心 输 出 量 减 少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克u 血 管 床 容 量 增 加严 重 感 染、神 经 源 性 休 克、败 血 症 休 克、过 敏
5、性 休 克l 前 列 腺 素 合 成 抑 制 剂阿 司 匹 林、消 炎 痛l 血 管 收 缩 药 物 -肾上腺素制剂l 肝 肾 综 合 征定义：定义：由于肾脏器质性病变所引起的ARF（急性肾实质损伤）。病因：病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病 2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)肾性肾性 ARFATN的病因（1）肾脏缺血再灌注损伤（2）肾中毒 外源性毒物内源性毒物金属、抗生素、金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物有机化合物、生物毒素等毒素等肌红蛋白肌红蛋白血红蛋白血红蛋白尿酸尿酸（阻塞性肾衰）
6、定义：定义：指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性 梗阻所引起的ARF。病因：病因：泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变特点：特点：早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。肾后性肾后性ARF严重肾盂积水正常肾剖面肾小球因素 肾小管因素 发病机制 肾细胞损伤肾血管收缩机制：u 交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多u 肾素-血管紧张素系统激活u 激肽、前列腺素合成u 内皮素合成（入球小动脉收缩最明显）休克 创伤 肾中毒交感-肾上腺髓质系统兴奋肾皮质外层血流皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高血儿茶酚胺(CA)肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收Na+远曲小管液Na+致密斑分泌肾素肾素分泌肾
7、血管收缩肾灌注压入球小动脉管壁张力 血管紧张素II（1）肾小管原尿返流（2）肾小管阻塞 肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积 Urine flow Denuded tubular membrane Injured tubular cells Obstruction from debris and necrotic cells小管破裂性损伤肾毒性损伤两种肾小管坏死性损伤的区别两种肾小管坏死性
8、损伤的区别肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂少尿少尿原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞大量管型形成大量管型形成ARF的发病机制 关 键 是 GFR(一)肾 小 球 因 素GFR(二)肾 小 管 因 素ARF的发病机制(一)肾 小 球 因 素u 肾 血 流 量 减 少 u 肾 小 球 病 变 关 键 是 GFR ARF的发病机制 关 键 是 GFR(一)肾 小 球 因 素(二)肾 小 管 因 素u 肾 小 管 阻 塞u 原 尿 回 漏ARF的发病机制 在ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在ARF的持续期，肾小管
9、阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用。因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。临床少尿型少尿型ARF非少尿型非少尿型Phase 1Phase 2Phase 3少尿期少尿期多尿期多尿期 恢复期恢复期 少尿型少尿型ARF代酸代酸 氮质血症氮质血症高镁血症高镁血症 尿的变化尿的变化 水中毒水中毒 高钾血症高钾血症少尿期少尿期“死亡三角”酸中毒低血钠高血钾 少尿期少尿期尿量:少尿：尿量400ml/d,400 ml/dv 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复v 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除v 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复v渗透性利尿渗透性利尿多尿期多尿期
10、 特点：特点：尿量增加，400ml/天 35L/天；水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、低钾等。意义：意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。多尿期多尿期特点：特点：持续约6月1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能恢复需时越长。恢复期恢复期 患者发生进行性氮质血症并伴有其它患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱内环境紊乱,但其尿量在发病初期并不减但其尿量在发病初期并不减少而是正常或略有增加少而是正常或略有增加(400-1000ml/d)(400-1000ml/d)。非少尿型非少尿型ARF 非少尿型ARF特 点：2、病理损害轻，GFR下降不严重，部分肾小管 功能存在，但
11、尿浓缩功能障碍，尿量较多，尿钠低，尿比重也低，氮质血症存在。3、少尿与非少尿可相互转化。利尿脱水治疗非少尿误诊漏诊少尿（一）预防 1.控制原发病或致病因素 2.合理用药 3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR 1 少尿期控制输液量（量出为入）控制高血钾纠正酸中毒透析疗法（二）治疗2 多尿期 维持水、电解质平衡 控制感染 透析疗法（二）治疗 防治原则防治原则 概概 念念机体功能代谢变化机体功能代谢变化 发病机制发病机制 病因病因 发展过程发展过程 概念各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成：造成：v 代谢废物潴留代谢废物潴留v 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解
12、质与酸碱平衡紊乱v 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍病因肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾血管疾病 尿路慢性梗阻 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 慢性肾盂肾炎、多囊肾慢性肾盂肾炎、多囊肾肾结核肾结核高血压性肾小动脉硬化高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 肿瘤、尿路结石肿瘤、尿路结石 前列腺肥大前列腺肥大慢慢 性性 肾肾 小小 球球 肾肾 炎炎 最最 常常 见！见！引起慢性肾功能不全的疾病统计表 前列腺肥大、尿路结石 25 50 75 100内内 生生 肌肌 酐酐 清清 除除 率率 占占 正正 常常 值值 的的%肾功能不全肾功能衰竭尿毒
13、症失代偿期代偿期内生肌酐清除率内生肌酐清除率反映反映肾小球滤过肾小球滤过率率和和具功能的肾具功能的肾单位单位的数目的数目肾储备能力降低分 期发展过程 u 肾 小 球 过 度 滤 过 学 说u 肾 小 管 高 代 谢 学 说 u 健 存 肾 单 位 学 说(Intact nephron hypothesis)u 矫 枉 失 衡 学 说 (Trade-off hypothesis)发 病 机 制病病 因因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益肾功能代偿不全肾功能代偿不全肾功能衰竭肾功能衰竭健存肾单位学说健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾 小 球 过 度 滤 过 学 说肾小球纤维
14、化和硬化 慢性肾炎慢性肾炎 GFR 排排P 骨质脱钙骨质脱钙肾性骨营养不良肾性骨营养不良 高高P血症血症低钙血症低钙血症 P重吸收重吸收 尿尿P 血血P不不 失失 衡衡矫矫 枉枉PTH分泌分泌 溶骨溶骨 对 机 体 的 影 响l 尿 量l 尿 比 重 和 渗 透 压l 尿 液 成 分慢性肾功能不全慢性肾功能不全泌尿障碍泌尿障碍水电紊乱水电紊乱酸碱失衡酸碱失衡氮质血症氮质血症肾性高血压肾性高血压肾性贫血肾性贫血出血倾向出血倾向肾性骨营养不良肾性骨营养不良夜尿、多尿夜尿、多尿少尿、无尿少尿、无尿泌尿功能变化1.尿量的变化尿量的变化1.0081.0121.020低渗尿低渗尿 等渗尿等渗尿泌尿功能变化
15、.尿渗透压的变化尿渗透压的变化266300mmol/LN:1.002-1.035泌尿功能变化3.尿液成分的改变尿液成分的改变v 蛋白尿蛋白尿v 血尿血尿v 脓尿脓尿夜夜平卧后肾血流量增加原尿生成增多，肾小管对水重吸收减少慢性肾疾患慢性肾疾患部分肾单位破坏部分肾单位破坏髓袢功能受损髓袢功能受损浓缩功能障碍浓缩功能障碍健存肾单位代偿健存肾单位代偿 原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿 血流血流原尿流速原尿流速 水重吸收水重吸收多尿多尿肾单位极度减少浓缩和稀释功能障碍浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水不足致脱水进水过量致水潴留进水过量致水潴留水电紊乱1.水代谢紊
16、乱水代谢紊乱 眼睑水肿眼睑水肿水电紊乱2.钠代谢紊乱钠代谢紊乱 肾保钠功能肾保钠功能+低盐（禁盐）低盐（禁盐）低钠低钠v健存肾单位尿流速加快健存肾单位尿流速加快,钠重吸收钠重吸收v渗透性利尿使钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收v甲基胍蓄积，抑制钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收v心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收恶性循环恶性循环水电紊乱2.钠代谢紊乱钠代谢紊乱 某些伴高血压的某些伴高血压的CRF病人病人+高盐（补钠）高盐（补钠）高钠高钠 充血性心衰充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入故对此类病人应控制钠盐的摄入v摄入不足摄入不足 v呕吐腹泻失钾呕吐腹泻失钾 v长期排钾利尿剂：
17、速尿长期排钾利尿剂：速尿 低钾血症低钾血症Hypokalemiav尿少而摄入多尿少而摄入多 v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v组织分解代谢增强组织分解代谢增强v长期留钾利尿剂：螺内脂长期留钾利尿剂：螺内脂v溶血溶血 高钾血症高钾血症Hyperkalemia水电紊乱3.钾代谢紊乱钾代谢紊乱 v高高血磷血磷(hyperphosphatemia)v低低血钙血钙(hypocalcemia)水电紊乱4.钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 高血磷高血磷 原因原因 高血磷高血磷 VitDVitD代谢障碍；代谢障碍；体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收影响影响 手足搐搦手足搐搦,肾性骨营养不良肾性骨营养不
18、良低血钙低血钙钙磷乘积磷酸钙形成PTH水电紊乱5.镁代谢紊乱镁代谢紊乱 镁排出酸中毒、组织破坏细胞内镁外逸高镁血症酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性酸中毒早期早期 1.HPO1.HPO4 42-2-,SO,SO4 42-2-等尚不发生潴留等尚不发生潴留 2.2.肾小管泌肾小管泌NHNH3 3、H H+障碍，障碍，NaHCONaHCO3 3重吸收减少重吸收减少晚期晚期 固定酸排出减少引起代酸。固定酸排出减少引起代酸。氮质血症 由于由于GFRGFR降低，含氮的代谢终产物在体内蓄积，故血降低，含氮的代谢终产物在体内蓄积，故血中非蛋白氮（中非蛋白氮（nonprotein nitrogen,NPNnonprot
19、ein nitrogen,NPN）含量大于）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、肌酐、尿酸等。，包括尿素、肌酐、尿酸等。常用指标：血浆尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）GFR 40%,BUN略升高，但仍在正常范围；GFR 20%,BUN200mg/dl(7.14mmol/L).BUN与GFR呈反比函数关系氮质血症血浆肌酐（plasma creatinine）在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量）/血浆肌酐浓度 氮质血症GF
20、R 50%,肌酐清除率肾性高血压(renal hypertension)由于各种肾脏疾病引起的高血压。临床由于各种肾脏疾病引起的高血压。临床上上,习惯把因肾实质病变引起的高血压称为习惯把因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压肾性高血压.肾脏疾病GFR肾实质破坏血容量心输出量钠水排出肾素分泌血管紧张素外周阻力 PGA2、PGE2高血压肾血流量 促红细胞生成素促红细胞生成素减少减少 血液中血液中毒性物质毒性物质（如甲基胍）抑制红细胞生成（如甲基胍）抑制红细胞生成 铁再利用障碍铁再利用障碍 红细胞破坏增加红细胞破坏增加 出血出血肾性贫血血小板功能血小板功能异常（粘附性下降，与血肌酐相关）异常（粘附性
21、下降，与血肌酐相关）血小板聚集功能减弱血小板聚集功能减弱毒性物质（胍琥珀酸）抑制毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3PF3的释放的释放 抑制凝血抑制凝血骨髓内血小板生成受抑骨髓内血小板生成受抑出血倾向 是指是指CRFCRF时，由于钙磷代谢障碍，时，由于钙磷代谢障碍，继发继发性甲状旁腺功能亢进，性甲状旁腺功能亢进，VitDVitD3 3活化障碍和酸活化障碍和酸中毒中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。硬化，转移性钙化等。肾性骨营养不良肾 性 骨 营 养 不 良 发 生 机 制防治原则原发病，对症，透析，肾移植透析疗法透析疗法 hemodialysis(hemodialysis(人工肾）人工肾）peritoneal dialysis(peritoneal dialysis(腹膜透析）腹膜透析）CRF 与 ARF 的 区 别本 章 要 求1.掌握肾功能不全、急慢性肾功能衰竭的概念。急性 肾功能衰竭的病因、分类、发病机制及功能代谢变 化。慢性肾功能衰竭的功能代谢变化及其机制。2.熟悉非少尿型急性肾功能衰竭的概念、慢性肾功能 衰竭的病因、发展过程、发病机制。3.了解肾脏的基本功能、急、慢性肾功能衰竭的防治 原则。谢谢！
