1、左中指不全离断伤左中指不全离断伤 显微骨科显微骨科2查房目的查房目的 了解手指离断伤的院前相关急救知了解手指离断伤的院前相关急救知识及断指再植术后观察护理要点，提识及断指再植术后观察护理要点，提高护理质高护理质量量主要内容主要内容1、病情介绍2、相关专业知识简述 断指分类和急救保存 断指再植术后血晕观察3、护理问题和护理措施4、饮食指导和功能锻炼4病例简介病例简介m 、5查体查体m、6断指分类断指分类m1、完全离断、完全离断 断离的肢体完全与人体分开，无任何组织相连，或断断离的肢体完全与人体分开，无任何组织相连，或断肢（指）上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切肢（指）上有少许组织
2、相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。断再植。m2、不完全断离、不完全断离 断离的远端肢断离的远端肢(指指)体虽有少量皮肤与软组织与近端体虽有少量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存活。活。7如何急救和转运断指如何急救和转运断指m现代社会中，由机械、交通事故现代社会中，由机械、交通事故和其他原因引起手指断离伤呈增和其他原因引起手指断离伤呈增多趋势。手部功能极为复杂，假多趋势。手部功能极为复杂，假肢难以代替。手指伤残后，病人肢难以代替。手指伤残后，病人将不同程度失去劳动能力，严重将不同程度失
3、去劳动能力，严重影响生活，波及家庭、社会，因影响生活，波及家庭、社会，因而对手指断离伤应尽量行再植手而对手指断离伤应尽量行再植手术。术。m m我国显微外科发展迅速，断指再我国显微外科发展迅速，断指再植水平居世界前列。许多手指受植水平居世界前列。许多手指受伤离断的病人在医生的及时抢救伤离断的病人在医生的及时抢救和精心治疗下，断指再植成活，和精心治疗下，断指再植成活，功能基本恢复。这一方面靠医院功能基本恢复。这一方面靠医院的优良设备、医生的高尚医德和的优良设备、医生的高尚医德和精湛技术，同时现场正确处理也精湛技术，同时现场正确处理也十分重要。十分重要。8现场急救现场急救m若肢体被机器轧伤，应立即停
4、机，迅若肢体被机器轧伤，应立即停机，迅速取出离断肢体，切不可用倒转的方速取出离断肢体，切不可用倒转的方式取出肢体，以防肢体再次受到损伤。式取出肢体，以防肢体再次受到损伤。m断指止血：可用清洁敷料或布料加压断指止血：可用清洁敷料或布料加压包扎伤口，必要时可用止血带，但切包扎伤口，必要时可用止血带，但切记每小时放松止血带一次，放松时间记每小时放松止血带一次，放松时间为为10-15分钟。分钟。9冷藏方法冷藏方法m1、可将断指先用无菌敷料或相对干净的布巾等代用品、可将断指先用无菌敷料或相对干净的布巾等代用品包裹，外面用塑料薄膜密封。此后置于合适的容器如冰包裹，外面用塑料薄膜密封。此后置于合适的容器如冰
5、瓶内，周围放上冰块，和病人一同转送附近有再植条件瓶内，周围放上冰块，和病人一同转送附近有再植条件的医院。冰块可取自冰箱。一时难以取得，可用冰棍、的医院。冰块可取自冰箱。一时难以取得，可用冰棍、雪糕代替。雪糕代替。m2、断指不可直接与冰块或冰水接触，以防冻伤变性。、断指不可直接与冰块或冰水接触，以防冻伤变性。酒精可使蛋白质变性，故绝对禁忌将断离肢酒精可使蛋白质变性，故绝对禁忌将断离肢(指指)直接浸直接浸泡于酒精内。如欲冲洗，只可用生理盐水。高渗或低渗泡于酒精内。如欲冲洗，只可用生理盐水。高渗或低渗溶液，均对组织细胞有害，会影响再植成活率，不可以溶液，均对组织细胞有害，会影响再植成活率，不可以用来
6、浸泡、冲洗断指。某些情况下，断指可被猪、狗、用来浸泡、冲洗断指。某些情况下，断指可被猪、狗、鸡等动物吞吃。遇此种情况，可立即将动物处死，从胃鸡等动物吞吃。遇此种情况，可立即将动物处死，从胃中取出断指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，断指中取出断指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，断指则被动物胃液消化变形，则难以成活。则被动物胃液消化变形，则难以成活。10快速转运快速转运m应将病人的伤手和离断指包好，制动止痛，应将病人的伤手和离断指包好，制动止痛，可用夹板、绷带固定，可用夹板、绷带固定，尽快地送到就近有手外科专科优势的医院进行再植手术。注意运输尽快地送到就近有手外科专科优势的医院进行再植手术。注
7、意运输途中，平卧、抬高伤肢途中，平卧、抬高伤肢 m此外在处理断指时应：此外在处理断指时应：m 1、禁止将断指直接放入冰块上；、禁止将断指直接放入冰块上；m m2、禁止将断指浸泡在任何消毒液或生理盐水中；、禁止将断指浸泡在任何消毒液或生理盐水中；m m3、禁止将断指放在衣袋或藏于腋下。、禁止将断指放在衣袋或藏于腋下。11再植术后血运观察再植术后血运观察m术后应严密观察局部血液循环情况，术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。发现血液循环障碍，要及时解决。m 术后术后24-72小时内，是吻合血管出现小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每循环危象的高发期，因此应每1-
8、2小小时观察一次，其中需要严密观察再植时观察一次，其中需要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，以上指标应端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜综合分析并进行正确的判断。其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指针。色和温度是反映皮下血运的可靠指针。12（一）指体色泽（一）指体色泽m断指再植术后指体色泽的变化是最容断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的易观察到的客观指标。完全性离断的指体再植术后，由于远端指体血管已指体再植
9、术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全部处于扩张状态，失神经支配，故全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。所以再植断指的色泽比正常指红润。指体由红润变成苍白，说明断指处于指体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。如果指体由红润变成暗紫色，且指腹如果指体由红润变成暗紫色，且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍，张力高，则说明静脉回流发生障碍，此时可抬高患肢和指端小切口放血缓此时可抬高患肢和指端小切口放血缓解。解。13（二）指体温度（二）指体温度m指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。术后常规指体温度的
10、变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。为了获得正确指温数据，每次对断指应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。为了获得正确指温数据，每次对断指进行检测前，应及时记录室温，先检测健指指温，然后再检测再植指指温。每一断进行检测前，应及时记录室温，先检测健指指温，然后再检测再植指指温。每一断指若两侧指动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相指若两侧指动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健指；如果仅修复一侧指动脉，则指温要比健侧略低同，有时甚至略高出于健指；如果仅修复一侧
11、指动脉，则指温要比健侧略低12；如果断指指温比健指低如果断指指温比健指低45，说明断指血液循环已发生障碍，此时应根据其他观，说明断指血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。察指标进行全面分析。m如果指温渐渐下降，指体由红润变为苍白，说明指标发生动脉供血障碍。在检测指如果指温渐渐下降，指体由红润变为苍白，说明指标发生动脉供血障碍。在检测指温过程中，如果发现当时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又温过程中，如果发现当时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又逐渐下降，且低于健指逐渐下降，且低于健指34时，指体由红变为紫红，指温下降，但仍有毛细血管时，指体由红
12、变为紫红，指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流，若指回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流，若指温保持不变，指体有成活之可能，如果指温继续下降，指体呈暗紫色，指端侧方切温保持不变，指体有成活之可能，如果指温继续下降，指体呈暗紫色，指端侧方切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时手术探查，切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时手术探查，切除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则指体难以成活。除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则指体难以成活。14（三）毛细血管
13、回充盈观察（三）毛细血管回充盈观察m手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显。测试时可毛细血管回充盈现象比正常指明显。测试时可用根火柴梗头或测试者有手指轻轻压一下指腹用根火柴梗头或测试者有手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在旦移开压迫后，受压区在12秒钟内，由苍白秒钟内，由苍白转为红润
14、，此称毛细血管回充盈试验正常。转为红润，此称毛细血管回充盈试验正常。m如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象；如果指体呈灰紫色，指温低，测试动脉危象；如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。如果指体由红润转变为紫红色，血反流所致
15、。如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。回流障碍而发生栓塞。15（四）指腹张力（四）指腹张力m再植术后指体血液循环正常，以上三再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植
16、指的项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致同健指或指腹张力也属于正常，大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。如果再植略高于健指，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流血管回充盈现象，证明指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力明已障碍（静脉危象），则指腹张力明显增高。指腹张力全凭检测者的主观显增高。指腹张力全凭检测者的主观感觉，但这一主观感觉却反映着指体感觉，但这一主观
17、感觉却反映着指体循环的变化，是一种直接又简单的检循环的变化，是一种直接又简单的检测指标。测指标。16（五）指端侧方切开放血（五）指端侧方切开放血m指端侧方切开放血观察出血情况，是一种既简单又明确的观察指标，也是指端侧方切开放血观察出血情况，是一种既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、静脉循环障碍一种直接而有效的方法。方法：在指端经酒精消毒鉴别动、静脉循环障碍一种直接而有效的方法。方法：在指端经酒精消毒后，用手术刀片于指端的任何一侧作深约后，用手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为，长为5mm的切口，根据的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开出血速度、颜色来判断。切开12秒内即流出鲜红色血，用
18、生理盐水棉球秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血，用力挤压于切口处边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后待挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后待35秒在切口处缓慢地溢秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血；如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血指体无动脉供血；如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流
19、障碍；如果切开后流液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍；如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。17护理问题护理问题 m1、疼痛、疼痛 与肢体血管神经损伤，与肢体血管神经损伤，软组织损伤有关软组织损伤有关m2、恐惧和焦虑、恐惧和焦虑 与缺乏相关医与缺乏相关医疗知识有关疗知识有关m3、有血管危象的可能、有血管危象的可能m4、有感染的危险、有感染的危险
20、 m5、知识缺乏、知识缺乏 与与与缺乏相关与缺乏相关医疗知识有关医疗知识有关m6、生活自理能力的下降、生活自理能力的下降 与手指与手指受伤不便操作有关受伤不便操作有关m 18护理措施护理措施m 1、疼痛：给予患者适当安慰，并告知家属可转移其注意力缓解疼、疼痛：给予患者适当安慰，并告知家属可转移其注意力缓解疼痛，若疼痛无法缓解影响其睡眠可遵医嘱给予止痛药。痛，若疼痛无法缓解影响其睡眠可遵医嘱给予止痛药。m2、向患者解释其病情和治疗过程以缓解其焦虑和恐惧、向患者解释其病情和治疗过程以缓解其焦虑和恐惧m3、给予患者手指保温，常用、给予患者手指保温，常用60w烤灯局部持续照射，室温保持烤灯局部持续照射
21、，室温保持20-25之间、患肢抬高、禁烟并给予抗痉挛药之间、患肢抬高、禁烟并给予抗痉挛药m4、遵医嘱给予抗炎抗凝药治疗、遵医嘱给予抗炎抗凝药治疗19饮食指导饮食指导m鼓励患者进食高能量、高蛋白、鼓励患者进食高能量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐多饮水，高维生素饮食，少量多餐多饮水，多进粗纤维食物，防止便秘的发多进粗纤维食物，防止便秘的发生。生。m禁止饮酒、吸烟，忌食辛、辣等禁止饮酒、吸烟，忌食辛、辣等刺激性食物，以防血管痉挛的发刺激性食物，以防血管痉挛的发生。生。20功能锻炼功能锻炼m应遵循以下原则：术后应遵循以下原则：术后3周做主动、周做主动、被动伸屈练习，幅度由小到大，次数被动伸屈练习，幅度由小到大，次数由少到多，持之以恒不间断锻炼，直由少到多，持之以恒不间断锻炼，直至能达到用患指进行日常生活活动为至能达到用患指进行日常生活活动为目的。对出院患者要求定期进行跟踪目的。对出院患者要求定期进行跟踪走访或门诊复查。走访或门诊复查。thank you!
