1、目目 录录第一节 慢性阻塞性肺病的康复 何成奇第二节 肺源性心脏病 谢 薇第三节 支气管哮喘 陈 健第四节 呼吸衰竭的康复治疗 牟 翔第五节 肺移植康复 吴学敏第六节 坠积性肺炎康复 吴学敏第七节 肺纤维化康复 吴学敏第一节第一节 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病四川大学华西临床医学/华西医院何成奇定义定义：COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可以引起显著的全身效应。新定义强调了新定义强调了：可以预防、可以治疗的呼吸系统疾病以不完全可逆的气流受限为特点不仅是呼
2、吸系统疾病,还有全身效应概述概述v流行病学流行病学 居当前死亡原因的第四位 根据世界银行/世界卫生组织发表的研究表明，至2020年，COPD 将上升为世界经济负担第5位的疾病 在我国，估计全国有2500万人患有此病，45岁以后随年龄增加而增加，每年由COPD造成的死亡可达100万，致残人数达500万1000万v病理特点：病理特点：气流受限 肺泡壁破坏 终末细支气管壁破坏致空气空间增大 气体交换的表面积减少病理特点：气流受限病理特点：气流受限Intra-luminal Intra-luminal ObstructionObstruction内腔阻塞内腔阻塞Smooth muscle Smooth
3、 muscle ConstrictionConstriction平滑肌限制平滑肌限制 reduced reduced radial tractionradial traction管腔半径减小管腔半径减小一、临床表现一、临床表现咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰活动后呼吸困难活动后呼吸困难喘息、胸闷喘息、胸闷其他其他（一）症状（一）症状病史病史 吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 家族史 发病年龄及好发季节 慢性肺源性心脏病史（二）体征（二）体征1 1.视诊及触诊视诊及触诊 胸廓形态异常 呼吸模式异常，启动辅助呼吸肌 不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量2.叩诊 呈过度清音3 3.听诊听诊 呼吸音可减低,呼气延长,
4、平静呼吸时可闻干性啰音v 杵状指杵状指v 桶状胸桶状胸体征体征（三）实验室检查（三）实验室检查1 1.肺功能检查肺功能检查 对诊断COPD、评价其严重程度、了解疾病进展、评估预后及治疗反应等有重要意义 检查指标包括静态肺功能、动态肺功能、弥散功能等检测2 2.血气检查血气检查3 3.血常规血常规4 4.痰涂片及培养痰涂片及培养 （四）影像学检查（四）影像学检查1 1.胸部胸部X X线检查线检查 肺纹理增多，紊乱 肺过度充气征：肺野透亮度增高，肋骨走向变平，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成2 2.胸部胸部CTCT检查检查 一般不作为
5、常规检查重度呼吸困难重度呼吸困难消瘦、少痰消瘦、少痰极少周围性水肿（心衰）极少周围性水肿（心衰）近正常血气近正常血气肺功能测定肺功能测定：严重呼吸道阻塞、肺总量增加严重呼吸道阻塞、肺总量增加Pink PuffersPink Puffers瘦长纵隔瘦长纵隔膈扁平膈扁平过度充气过度充气Pink PuffersBlue Bloater发展成肺部回压发展成肺部回压的呼吸模式血气的呼吸模式血气交换差，低氧，交换差，低氧，高二氧化碳高二氧化碳周围性水肿周围性水肿症状：心衰、炎症症状：心衰、炎症肺野膨胀肺野膨胀二、康复评定二、康复评定 （一）生理功能评定（一）生理功能评定肺功能检查呼吸困难评定：MMRCDB
6、org呼吸困难评定量表COPD评定分级：BODE指数运动功能评定呼吸肌肌力测试 （二）心理功能评定（二）心理功能评定 （三）日常生活活动评定（三）日常生活活动评定 （四）参与能力评定（四）参与能力评定肺功能检查肺功能检查 气流受限是用时间肺活量1秒率降低进行判定的，即以第1秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）之比(FEV1/FVC)降低来确定的 支气管舒张试验作为辅助检查有一定价值，该检查有利于鉴别COPD 与支气管哮喘呼吸困难评定：呼吸困难评定：MMRCD 0=0=我仅在剧烈运动时感觉气喘我仅在剧烈运动时感觉气喘 1=1=我在匆忙时或走小坡时感觉气短我在匆忙时或走小坡时感觉气短 2
7、=2=从事相同强度活动时我较同龄人慢或须停下呼吸从事相同强度活动时我较同龄人慢或须停下呼吸 3=3=在步行大约在步行大约100100码或几分钟后会因为气促而停下来休码或几分钟后会因为气促而停下来休息息 4=4=因喘不过气我必须呆在家里或穿衣时也气短因喘不过气我必须呆在家里或穿衣时也气短COPD评定分级评定分级 BODE指数（指数（0-10）BMI，体重指数，体重指数Obstruction，阻塞（第，阻塞（第1秒用力呼气占预计值的百分比）秒用力呼气占预计值的百分比）Dyspnoea，呼吸困难（，呼吸困难（MMRC，改良医学研究委员会呼，改良医学研究委员会呼吸困难评分吸困难评分)Exercise
8、capacity,运动能力运动能力(6MWD,6分钟步行测试）分钟步行测试）高分高分=死亡的高危预测死亡的高危预测BODE指数指数Maximum score=10Maximum score=10BODE指数指数运动功能评定运动功能评定1 1.活动平板或功率自行车运动试验活动平板或功率自行车运动试验2 2.6 6分钟步行试验分钟步行试验呼吸肌肌力测试呼吸肌肌力测试呼吸肌是肺通气功能的动力泵：膈肌、肋间肌和腹肌组成呼吸肌力测定是呼吸肌功能评定3项指标中最重要的一项最大吸气压（MIP或PImax）最大呼气压（MEP或PEmax）跨膈压也可作为咳嗽和排痰能力的一个指标日常生活活动能力评定日常生活活动能
9、力评定0级：虽存在不同程度的肺气肿，但是活动如常人，对日常生活无影响、无气短1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或上楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己感觉气短3级：慢走不到百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短5级：安静时出现气短，无法平卧三、功能障碍三、功能障碍 （一）生理功能障碍（一）生理功能障碍 呼吸功能障碍 循环功能障碍 运动功能障碍 （二）心理功能障碍（二）心理功能障碍 （三）日常生活活动受限（三）日常生活活动受限 （四）参与能力受限（四）参与能力受限 生理功能障碍生理功能障碍1 1.呼吸功能障碍呼吸功能障碍 呼吸困难（气短、气促，或以呼气困难为特
10、征的异常呼吸模式）：主要是由于肺通气量与换气量下降、有效呼吸减少所致 病理性呼吸模式形成：由于肺气肿的病理变化，限制了膈肌的活动范围 呼吸肌无力 能耗增加 最严重的呼吸功能障碍是呼吸衰竭2 2.循环功能障碍循环功能障碍主要表现在肺循环障碍和全身循环障碍肺循环障碍以肺泡换气功能障碍或换气功能障加右心衰为特征性表现全身循环障碍表现为末梢循环差、肢冷、发绀和杵状指等3 3.运动功能障碍运动功能障碍肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降、运动减少，而运动减少又使心肺功能适应性下降，进一步加重运动障碍，形成恶性循环常常继发骨质疏松和骨关节退行性改变，也是引起运动障碍的原因之一四、康复治疗四、康复治疗原则原则
11、1 1.个体化原则个体化原则以COPD的不同阶段、不同合并症和全身情况为依据2 2.整体化原则整体化原则不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素3 3.严密观察原则严密观察原则注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4 4.循序渐进、持之以恒的原则循序渐进、持之以恒的原则目标目标 改善患者的呼吸功能，尽可能建立生理性呼吸模式，恢复有效的呼吸 清除气道内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道通畅、卫生 进行积极的呼吸训练和运动训练，充分发掘呼吸功能的潜力，提高COPD患者运动和活动耐力 消除呼吸困难对心理功能的影响 预防和治疗并发症 提高
12、免疫力，预防感冒，减少复发 尽可能恢复COPD患者的日常生活活动及自理能力 改善其社会交往和社会活动的参与能力 促进回归社会，提高生活质量适应证和禁忌证：适应证和禁忌证：1 1.适应证适应证 病情稳定的COPD患者2 2.禁忌证禁忌证 合并严重肺动脉高压；不稳定型心绞痛及近期心梗；充血性心力衰竭；明显肝功能异常；癌症转移；脊柱及胸背部创伤等（一）物理因子治疗（一）物理因子治疗 超短波疗法 短波疗法 分米波疗法 紫外线疗法 直流电离子导入疗法 雾化吸入疗法 气道廓清技术气道廓清技术 具有训练有效咳嗽反射、促进分泌物排出、减少反复感染、缓解呼吸困难和支气管痉挛及维持呼吸道通畅的作用 COPD患者咳
13、嗽机制受到损害，最大呼气流速下降，纤毛活动受损，痰液本身比较黏稠 无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，加重呼吸困难和支气管痉挛根据患者气道廓清障碍的原因，选择适当的气道廓清技术根据患者气道廓清障碍的原因，选择适当的气道廓清技术气道廓清技术气道廓清技术 敲打：敲打：percussion 使用杯状手 交替的有节律地叩击患者的胸壁 振动：振动：vibration 将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动 震颤：震颤：shaking 在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动 治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面
14、，手指缠住胸壁，同时给压力和震颤v排痰技术排痰技术 体位引流：通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的体位引流：通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技术排除体外的方法。分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技术排除体外的方法。呼吸技术呼吸技术呼吸控制呼吸控制（正常呼吸）（正常呼吸）呼吸训练呼吸训练（扩张训练，（扩张训练，用力呼气技术）用力呼气技术）正常的潮式呼吸正常的潮式呼吸使用使用下胸部下胸部+松驰松驰上胸部上胸部&肩部肩部 吸气肌训练吸气肌训练 缩唇呼吸训练缩唇呼吸
15、训练 深慢呼吸训练深慢呼吸训练 膈肌呼吸训练膈肌呼吸训练 呼吸肌训练呼吸肌训练:初始量初始量 30%最大跨最大跨膈压，膈压，1530 min每周每周5天，天，26月月运动训练运动训练 是肺部康复的基础 是提高COPD患者日常生活能力最有效的物理治疗手段运动处方：运动处方：1 1.运动周期运动周期 越长越好，持续终身2 2.运动频率运动频率 每周进行至少3次运动训练 一周2次有指导的训练和1次以上在家没有指导的运动训练3 3.高强度的训练才会获得更多的有效的运动训练好处 低强度的运动训练对长期坚持和广泛人群的健康利 临床上，症状分数可以被用于判断训练负荷，常采用Borg评分中的4到6分作为运动训
16、练强度4 4.运动种类运动种类 上肢肌力和耐力训练 下肢肌力和耐力训练 呼吸肌肌力和耐力训练（二）作业治疗（二）作业治疗提高运动能力的作业治疗提高运动能力的作业治疗提高日常生活活动能力的作业治疗提高日常生活活动能力的作业治疗 有效呼吸作业 自我放松作业环境改造环境改造职业前作业治疗职业前作业治疗教会患者使用能量节省技术教会患者使用能量节省技术（三）心理治疗（三）心理治疗 有接近45%COPD患者存在心理障碍 呼吸困难的发作频率和程度与COPD患者的心理状态有密切的关系 不良心理刺激能加剧COPD患者的呼吸困难并导致全身残疾残疾 放松训练放松训练 三线放松 分段放松 局部放松 整体放松 倒行放松
17、（四）营养状况的评价与支持（四）营养状况的评价与支持BMI 体重（体重（kg）数除以身高（米）的平方）数除以身高（米）的平方体重不足：21正常体重：2125体重过重：2530肥胖：30近期体重丢失（过去的6个月里丢失大于10%或者过去的一个月里丢失大于5%）能够很好地预测慢性肺疾病的发病率和死亡率体重可以分为脂肪量和体重可以分为脂肪量和FFMFFM的测量可以估计身体细胞质量确定FFM的方法有：皮肤厚度、人体测量学、生物阻抗分析、双能X线吸光测定法（DEXA）等 营养支持营养支持热量的补充热量的补充适当的蛋白摄入可刺激蛋白合成以保持和储存FFM在以下几种情况应该给予热量的补充：BMI 21，最近
18、6个月内不自觉的体重丢失10%或者1个月内丢失5%，或者FFM的损耗生理性介入生理性介入正规的力量和耐力训练药物的介入药物的介入合成类固醇生长激素促孕剂醋酸甲地黄酮对肥胖患者的特殊考虑对肥胖患者的特殊考虑五、功能结局五、功能结局（一）生理功能（一）生理功能COPD患者以呼吸困难、进行性加重为结局，绝大多数最终死于呼吸衰竭、循环衰竭和并发症（二）心理功能（二）心理功能大多数COPD患者终身有不同程度的忧郁、沮丧、焦虑和绝望等心理障碍（三）社会功能（三）社会功能ADL能力及其相关活动受限、社会交往受限、职业受限及生活质量下降通常将伴随COPD患者终身六、健康教育六、健康教育 认识正常呼吸道的解剖结
19、构和呼吸肌的功能 认识呼吸在人体中的重要作用 掌握正常的呼吸方式和呼吸节律，注意保持呼吸道清洁卫生 认识吸烟的危害 能量保存技术 纠正不良姿势 家庭氧疗 预防感冒：接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗思考题思考题1COPD的临床表现和主要功能障碍是什么？的临床表现和主要功能障碍是什么？2COPD的康复评定内容有哪些？呼吸功能评定的方法有哪的康复评定内容有哪些？呼吸功能评定的方法有哪些？如何操作？些？如何操作？3COPD康复方法有哪些？物理治疗和作业治疗的目标和具康复方法有哪些？物理治疗和作业治疗的目标和具体方法是什么？运动治疗的方法有哪体方法是什么？运动治疗的方法有哪6种？如何操作？种？如何操作？4CO
20、PD的功能结局包括哪几方面？具体结局如何？的功能结局包括哪几方面？具体结局如何？5COPD健康教育的主要内容是什么？健康教育的主要内容是什么？第二节第二节 肺源性心脏病肺源性心脏病四川大学华西临床医学/华西医院谢 薇定义：定义：慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)是因肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变而导致肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病一、临床表现一、临床表现 （一）症状和体征（一）症状和体征 v肺、心功能代偿期 慢阻肺的症状 肺气肿征v肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭为主，伴或不伴
21、有心力衰竭 （二）影像学检查（二）影像学检查 v 肺动脉高压征：右下肺动脉干横径15mm 右下肺动脉干横径：气管横径1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm 右心室肥大征 （三）心电图检查（三）心电图检查 v右心室肥大的改变：电轴右偏 额面平均电轴+90 重度顺钟向转位 RvlSv51.05mV 肺型P波 （四）超声心动图检查（四）超声心动图检查 右心室流出道内径(30mm)右心室内径(20mm)右心室前壁的厚度 左、右心室内径的比值 右肺动脉内径 肺动脉干 右心房肥大 （五）动脉血气分析五）动脉血气分析 v肺功能代偿期 低氧血症 合并高碳酸血症v呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250
22、mmHg （六）其他检查（六）其他检查 v肺功能检查v痰细菌学检查v肺阻抗血流图及其微分图检查二、康复评定二、康复评定 （一）生理功能的评定（一）生理功能的评定1肺功能评定肺功能评定 肺功能的评定包括通气功能和换气功能的评定肺功能的评定包括通气功能和换气功能的评定2呼吸功能障碍程度评定呼吸功能障碍程度评定 3运动功能评定运动功能评定 通过运动实验，可评估心肺功能和运动能力通过运动实验，可评估心肺功能和运动能力 （二）心理功能评定（二）心理功能评定 （三）日常生活活动评定（三）日常生活活动评定 （四）参与能力评定（四）参与能力评定v 主要进行生活质量评定和职业评定主要进行生活质量评定和职业评定三
23、、功能障碍三、功能障碍 （一）生理功能障碍（一）生理功能障碍1 1呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸困难病理性呼吸模式形成最严重呼吸衰竭2 2心脏功能障碍心脏功能障碍 肺泡换气功能障碍 换气功能障碍加右心衰3 3运动功能障碍运动功能障碍 肌力及运动耐力下降 （二）心理功能障碍（二）心理功能障碍 1恐惧和焦虑 2疑病和敏感 3过度依赖与行为退化 4患者角色减退或缺失 （三）日常生活活动能力受限（三）日常生活活动能力受限 v由于呼吸功能、心功能与运动功能受限，大多数患者日常生活活动能力减退v严重患者可能长期卧床，生活不能自理 （四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限 v患者社会参与、社会交往常常受到
24、部分或全部限制，大多数患者职业参与能力受限，甚至完全不能参加工作四、康复治疗四、康复治疗（一）物理治疗（一）物理治疗（二）作业治疗（二）作业治疗（三）心理治疗（三）心理治疗五、功能结局五、功能结局（一）生理功能方面（一）生理功能方面（二）心理功能方面（二）心理功能方面（三）社会功能方面（三）社会功能方面六、健康教育六、健康教育（一）强调戒烟（一）强调戒烟（二）防感冒（二）防感冒（三）家庭氧疗（三）家庭氧疗（四）其他（四）其他第三节第三节 支气管哮喘支气管哮喘厦门大学附属中山医院陈 健 定义定义 支气管哮喘支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是由嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细
25、胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 v哮喘发病的危险因素包括宿主因素和环境因素v是一种涉及到气道壁的特定性的慢性炎症过程，它可引起气流受限和反应性增高，从而当对不同的刺激物反应时气道更加狭窄v气道炎症的典型特点是呼吸道粘膜及管腔中活性的嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞数目增加和基底膜网质层增厚、上皮下纤维增生 一、临床表现一、临床表现 (一）症状和体征一）症状和体征 1 1典型的支气管哮喘典型的支气管哮喘 先兆症状如打
26、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等哮喘，坐位或呈端坐呼吸，咳嗽多痰或干咳，严重时出现紫绀等一般可自行或用平喘药物后缓解某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续状态2 2哮喘缓解期或非典型的哮喘患者，可无明显的哮喘缓解期或非典型的哮喘患者，可无明显的体征体征 （二）实验室检查（二）实验室检查 1血液检查 2痰液检查 3呼吸功能检查 4动脉血气分析 5胸部X线检查 6特异性变应原的检测（三）支气管哮喘的诊断标准、临床分期和严重（三）支气管哮喘的诊断标准、临床分期和严重程度分级程度分级 1 1诊断标准诊断标准(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸
27、道感染、运动等有关(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加绝对值 200 ml最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%符合14 条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘2.2.分期分期 v急性发作期v慢性持续期 慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频率和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、
28、咳嗽等)v缓解期 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上3 3病情严重程度分级病情严重程度分级 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 二、康复评定二、康复评定 （一）生理功能评定（一）生理功能评定 肺活量与用力肺活量检查肺活量与用力肺活量检查 肺功能检查肺功能检查 运动功能评定运动功能评定 呼吸肌力测定呼吸肌力测定 具体评定方法参见本套教材具体评定方法参见本套教材康复评定学康复评定学 (二二)心理功能评定心理功能评定 (三三)ADL ADL评定评定 ADL评定采用改良巴氏指数评定表(四四)社会参与能力评定社会参与能力
29、评定 主要进行生活质量评定、劳动力评定和职业评定三、功能障碍三、功能障碍（一）生理功能障碍（一）生理功能障碍 肺功能改变肺功能改变气流受限气流受限（二）心理功能障碍（二）心理功能障碍 主要表现为忧郁、沮丧甚者绝望。主要表现为忧郁、沮丧甚者绝望。哮喘可影响儿童的心理发育，包括自尊心。孩哮喘可影响儿童的心理发育，包括自尊心。孩子感到自卑、缺乏主见并和他们的同伴关系不子感到自卑、缺乏主见并和他们的同伴关系不好好 （三）（三）ADL能力受限能力受限 哮喘反复发作将影响患者的购物、家务劳动等哮喘反复发作将影响患者的购物、家务劳动等日常生活能力日常生活能力（四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限 哮喘
30、反复发作最终会影响患者的生活质量、劳哮喘反复发作最终会影响患者的生活质量、劳动生产能力、就业和社会交往等能力动生产能力、就业和社会交往等能力四、康复治疗四、康复治疗(一一)支气管哮喘康复治疗的原则与目标支气管哮喘康复治疗的原则与目标1.支气管哮喘康复治疗的原则 综合治疗为基础，药物治疗为主，积极实施康复治疗2.康复治疗目标 以改善心肺功能，提高其对运动和活动的耐力，增加ADL能力，提高劳动力，提高生活质量为目标(二二)急性发作期的物理治疗急性发作期的物理治疗1.1.电疗法电疗法(1)穴位感应电疗法(2)直流电离子导入疗法1)穴位离子导入2)气管部位离子导入3)节段反射治疗(3)超短波、短波疗法
31、2.2.光疗法光疗法(三三)缓解期的物理治疗缓解期的物理治疗 1.1.超声波疗法超声波疗法 (1)超声雾化吸入疗法 (2)颈动脉窦疗法 (3)穴位治疗 2.2.超短波疗法超短波疗法 (1)肾上腺部位治疗 (2)气管部位治疗 3.3.紫外线疗法紫外线疗法(1)全身紫外线照射(2)胸廓紫外线照射(3)穴位紫外线照射(4)足底部紫外线照射(四四)运动疗法运动疗法 1.1.呼吸练习呼吸练习 腹式呼吸训练与缩唇呼气训练相结合，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，协调呼吸，缓解呼气性呼吸困难 呼吸电刺激训练及体位引流、翻身拍背、排痰、气道廓清技术等 2.2.全身性锻炼全身性锻炼 方法方法：户外步行、慢跑、游泳、踏
32、车、爬山、上下楼梯、呼吸操、太极拳、气功等 强度强度：一般采用中等强度即60%80最大运动能力或60%80最大心率，运动试验可提供运动强度的指导 时间时间：1560分/次，3次以上/1W 方式方式：为四肢肌群、周期性的动力性运动 （五）控制体重（五）控制体重采用有氧训练、饮食控制等方法（六）控制环境诱发因素（六）控制环境诱发因素帮助患者了解并找出各自的哮喘的促诱发因素，控制哮喘发作（六）作业治疗（六）作业治疗 选择ADL作业（如家务劳动训练）、职业技能训练等（七）心理治疗（七）心理治疗 采用支持性心理治疗及认知疗法，对患者的鼓励、安慰与疏导使患者正视其所患的疾病，渡过心理危机（八）药物治疗（八
33、）药物治疗 1.支气管舒张药 包括2肾上腺素受体激动剂、茶碱类与抗胆碱药 2.抗炎药 包括糖皮质激素、色苷酸钠 3白三烯调节剂 有扎鲁司特和孟鲁司特 4其他药物 如酮替酚、阿司咪唑、氯雷他定等（九）康复护理（九）康复护理v 患者进行呼吸肌功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、有效咳嗽等v 指导病人控制诱发哮喘的各种因素v 护理人员与病人及家属多接触、勤疏导以缓解患者的精神紧张、焦虑、恐惧等情绪v 指导患者正确使用吸入治疗方法五、功能结局五、功能结局 （一）生理功能生理功能轻症易恢复，儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率可达95；病情重，或伴有其他过敏性疾病不易控制；本病可发展为COPD、肺
34、源性心脏病（二）心理功能心理功能支气管哮喘患者有不同程度的忧郁、沮丧、和自悲等心理障碍（三）社会功能社会功能本病发展为COPD、肺源性心脏病患者社会交往受限；劳动能力下降或丧失、职业受限六、健康教育六、健康教育（一）卫生保健专业人员教育v卫生保健专业人员应了解与掌握：该地区的哮喘发病情况（二）病人教育v1规范治疗和效控制哮喘；避免触发、诱发因素v2哮喘治疗方法：药物吸入装置及使用方法v3作好测定、记录、解释哮喘的日记v4哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法、何时就医v5哮喘防治药物知识思考题思考题1.支气管哮喘的临床特点和主要功能障碍是什么？2.支气管哮喘的康复评定内容有那些？3.支气管哮
35、喘的康复治疗方法有那些？4.支气管哮喘的功能结局包括哪几方面？具体结局如何？5.支气管哮喘健康教育的主要内容是什么？第四节第四节 呼吸衰竭的康复治疗呼吸衰竭的康复治疗 第四军医大学西京医院牟 翔 定义：呼吸衰竭定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现综合征 分类：分类：急性呼衰急性呼衰(acute respiratory failure，ARF)慢性呼衰慢性呼衰(chronic respiratory failure，CRF)病因：病因：气道阻塞性病变 肺
36、血管疾病 肺组织病变 胸廓胸膜病变 神经肌肉及其传导系统和呼吸肌疾患 病理生理：病理生理：通气不足 弥散障碍 肺泡通气血流比例失调 肺内动-静脉样分流、耗氧量增加等一、临床表现一、临床表现（一）症状体征（一）症状体征 除引起CRF的原发疾病症状体征之外，主要是缺O2和CO2潴留所致的呼吸困难 多脏器功能紊乱的表现包括精神神经症状血液循环系统症状消化和泌尿系统症状等发绀：多见于口唇、指甲等部位（二）实验室检查（二）实验室检查 动脉血气分析：血PaO250mmHg二、康复评定二、康复评定(一一)生理功能评定生理功能评定1.1.呼吸困难评分呼吸困难评分:Borgs评分法 美国胸科协会评分法2 2运动
37、功能评定运动功能评定运动试验定量行走评定：常用的为6分钟或12分钟步行距离测定法 (二二)心理功能评定心理功能评定 烦躁 恐惧 焦虑 紧张（三）日常生活活动评定（三）日常生活活动评定（四）社会参与能力评定（四）社会参与能力评定 WH01978年制定的社会功能缺陷量表(SDSS)职业劳动能力和社交能力家庭生活职能能力个人生活自理能力等 肺容积与肺通气功能测定三、功能障碍三、功能障碍(一一)生理功能障碍生理功能障碍 呼吸功能障碍 运动功能障碍 认知功能障碍 精神神经症状 血液循环功能障碍 肝肾功能异常(二二)心理功能障碍心理功能障碍 情绪低落并感焦虑 恐惧 孤独无助 悲观绝望(三三)日常生活活动受
38、限日常生活活动受限 呼吸困难、气促(四四)社会参与能力受限社会参与能力受限四、康复治疗四、康复治疗v处理原则处理原则：呼衰急性发作期：在保持呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺O2、CO2潴留及代谢功能紊乱，防治多器官功能损害 CRF缓解期：治疗基础疾病，重点对患者进行康复训练和指导v目标目标：增强呼吸功能储备，避免导致呼吸功能恶化的诱因，减少CRF急性恶化的次数，提高患者生活及工作能力v内容内容：避免吸烟，控制各种并发症积极治疗和预防呼吸道感染吸氧、运动训练等改善缺氧及肺换气功能增强肺通气功能解除焦虑、抑郁、恐惧等心理问题，树立信心v适应证：适应证：病情稳定的CRF患者，但需根据患者
39、肺功能的情况加以选择v方法：方法：物理治疗、作业治疗、心理治疗等（一）物理治疗（一）物理治疗1.1.物理因子治疗物理因子治疗(1)超短波治疗(2)超声雾化治疗(3)膈肌电刺激2.2.运动训练运动训练 3.3.排痰训练排痰训练4.4.机械通气机械通气 有创机械通气的应用指征：有创机械通气的应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率35min危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症，NIPPV的排除指征呼吸抑制或停止嗜睡、神智障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢
40、紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创正压机械通气失败或存在排除指征 （二）作业治疗（二）作业治疗 ADL训练 织毛衣 计算机操作 园艺等功能性训练 以及琴、棋、书、画等娱乐消遣性训练（三）心理治疗（三）心理治疗 心理咨询 心理支持 放松训练（四）其他治疗（四）其他治疗 药物治疗 氧疗 营养支持五、功能结局五、功能结局（一）生理功能（一）生理功能 运动性呼吸困难将呈进行性加重，直至静息时也感呼吸困难，发展最后只能终生依靠机械通气维持呼吸。由此导致的运动障碍也逐渐加重，最终完全丧失运动能力，终日卧床 晚期合并的肝、肾、心、脑等重要脏器的功能障碍也呈进行性加重（二）心理功能
41、（二）心理功能 不同程度的焦虑、抑郁、恐惧、孤独无助甚至悲观绝望等心理障碍，人格改变（三）社会功能（三）社会功能 ADL能力、工作能力及社交活动，生活质量低，最终只能依靠机器维持生命，给患者及其家庭造成极大的经济及精神负担六、健康教育六、健康教育（一）治疗原发病（二）戒烟、避免使用麻醉、镇静药（三）积极防治呼吸道感染（四）详细介绍各种治疗措施（五）心理支持治疗思考题思考题1.CRF主要功能障碍的临床表现是什么?2.CRF的康复目标及内容是什么?包括哪些方法?第五节第五节 肺移植肺移植 中日友好医院康复科吴学敏定义定义 肺移植肺移植（lung transplantation）是指把患有严重肺疾病
42、患者的肺切除一侧或双侧，移植上因其他原因死亡者的健康肺，是现在治疗终末期病变（指双侧肺都有严重的、目前内外科方法均无法治愈的病变）的最后唯一有效的方法一、临床表现一、临床表现（一）症状与体征（一）症状与体征v肺移植术前：肺移植术前：主要为原发病终末期的临床表现，共性的主要表现为慢性呼吸衰竭的临床表现v肺移植术后：肺移植术后：（1）排斥反应 胸片上出现浸润病灶,不能用肺不张（支气管纤维镜吸痰及灌洗后胸片阴影无改变）及肺部感染解释时,可诊断为肺急性排斥反应（2）感染肺移植术后并发肺部感染的细菌多是难治的条件致病菌及真菌（3）肺移植支气管吻合口瘘（二）辅助检查（二）辅助检查 v白细胞增多，中性粒细胞
43、比例增高v肺部线检查可早期发现肺部感染情况v肺功能检查二、康复评定二、康复评定（一）生理功能评定（一）生理功能评定 呼吸困难评定 营养状态评定 肺功能评定 运动功能评定（二）心理功能评定（二）心理功能评定（三）（三）ADLADL评定评定（四）生存质量评定（四）生存质量评定三、功能受限三、功能受限（一）生理功能受限（一）生理功能受限1.呼吸困难 2.运动功能障碍3.营养障碍（二）心理功能受限（二）心理功能受限（三）（三）ADLADL能力受限能力受限（四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限四、康复治疗四、康复治疗康复治疗目标：康复治疗目标：v术前：术前：提高患者心理素质、减少对移植的恐惧，纠正
44、营养不良，进行呼吸功能训练，以提高患者对手术的耐受性及掌握对术后出现一些情况的应对方法为目标v术后：术后：减少并发症的发生、降低并发症的严重程度、延长生存时间、尽可能地重返家庭和社会、最大限度地提高肺移植患者出院后的生活质量 （一）物理治疗（一）物理治疗1.1.物理因子治疗物理因子治疗 （1）超短波疗法（2）超声雾化吸入疗法 2.2.胸部物理治疗胸部物理治疗 （1）呼吸训练（2）扩胸伸展训练（3）咳嗽训练（4）呼吸肌训练（5）体位引流 3.3.运动疗法运动疗法 （1）有氧训练（2）耐力训练 （二）作业治疗（二）作业治疗 ADL训练：每日1次，每次20分钟，每周5次，连续4周 （三）心理治疗（三
45、）心理治疗 心理支持、疏导五、健康教育五、健康教育 （一）手术前与手术相关的知识教育（一）手术前与手术相关的知识教育 （二）自我锻炼（二）自我锻炼 （三）手术前行为训练（三）手术前行为训练 （四）术后康复指导（四）术后康复指导 饮食起居 自我锻炼 休闲性作业：如玩扑克、下棋等 药物预防思考题思考题1.肺移植的临床特点和主要功能障碍是什么？2.肺移植的康复评定内容有哪些？3.肺移植康复方法有哪些？物理治疗和作业治疗的目标和具体方法是什么？4.肺移植健康教育的主要内容是什么？第六节第六节 坠积性肺炎坠积性肺炎中日友好医院康复科吴学敏 定义定义 坠积性肺炎是各种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期
46、卧床而形成的较常见呼吸道并发症，并且多见于老年患者，危害较大，是导致老年患者死亡的主要原因之一 原因及发病机制：原因及发病机制：长期卧床高龄意识障碍很多患者存在糖尿病或吸烟史一、临床表现一、临床表现（一）症状与体征（一）症状与体征1.1.症状症状 以发热、咳嗽和咳痰为主，尤以咳痰不利，痰液黏稠而致呛咳2.2.体征体征干啰音、细湿啰音，以肺底部为著（二）实验室检查（二）实验室检查 白细胞增多，中性粒细胞比例增高 痰菌检查和痰培养阳性 肺部线检查可见片状模糊阴影，以两肺底部较为密集二、康复评定二、康复评定（一）生理功能评定（一）生理功能评定 认知功能障碍评定 肺功能评定 运动功能评定 吞咽功能障碍
47、评定（二）心理功能评定（二）心理功能评定（三）（三）ADLADL评定评定（四）生存质量评定（四）生存质量评定三、功能受限三、功能受限（一）生理功能受限（一）生理功能受限1.意识障碍2.吞咽障碍3.运动功能障碍4.营养障碍（二）心理功能受限（二）心理功能受限（三）（三）ADLADL能力受限能力受限（四）社会参与能力受限（四）社会参与能力受限四、康复治疗四、康复治疗康复治疗目标：康复治疗目标：v有效控制感染，促进排痰、改善呼吸功能v改善关节ROM、肌力、肌耐力v改善ADL能力v提高劳动力、促进再就业v提高生活质量及最大限度地促进患者回归社会（一）物理治疗（一）物理治疗1.1.物理因子治疗物理因子治
48、疗（1）超短波疗法（2）紫外线疗法（3）超声雾化吸入疗法2.2.胸部物理治疗胸部物理治疗（1）呼吸训练（2）变换体位与体位引流（3）叩击震动法（4）咳嗽训练3.3.运动疗法运动疗法（1）床旁关节活动度（主动或被动）（2）肌力及耐力训练 （二）康复辅具（二）康复辅具 轮椅或助行器等 （三）心理治疗（三）心理治疗 心理支持、疏导 （四）其他治疗（四）其他治疗 口腔护理、吸氧、吸痰 湿化气道、清洁空气 支气管肺泡灌洗术及气道冲洗吸痰法五、功能结局五、功能结局（一）在生理功能方面（一）在生理功能方面v坠积性肺炎大部分患者以败血症、毒血症、呼吸窘迫、肺源性心脏病为结局（二）在心理功能方面（二）在心理功能
49、方面v可有不同程度的焦虑、恐惧、抑郁甚至绝望等心理障碍（三）在社会功能方面（三）在社会功能方面v坠积性肺炎患者ADL能力及其相关活动明显障碍，长期卧床使患者社会交往障碍；劳动能力下降或丧失、导致经济紧张、生活质量严重下降六、康复教育六、康复教育（一）饮食起居（一）饮食起居v 营造一个舒适和谐、充满亲情的生活环境，和睦的家庭氛围,以帮助患者消除恐惧、悲观、焦虑和抑郁情绪，使其重新树立生活信心，加快疾病的康复（二）自我锻炼（二）自我锻炼v 患者可根据自身情况，进行自我锻炼。如卧位气功等锻炼（三）休闲性作业（三）休闲性作业v 指导患者患者进行一些娱乐活动，如玩扑克、下棋等（四）预防（四）预防v 提高
50、患者及家属的预防意识，尽量协助翻身动作，尽量取半卧位，能下床活动尽量下床活动等，加大护理力度,才有可能从根本上预防坠积性肺炎的发生思考题思考题1.坠积性肺炎的临床特点和主要功能障碍是什么？2.坠积性肺炎的康复评定内容有哪些？3.坠积性肺炎康复方法有哪些？4.坠积性肺炎健康教育的主要内容是什么？第七节第七节 肺纤维化肺纤维化 中日友好医院康复科中日友好医院康复科吴学敏吴学敏 定义定义 特发性肺纤维化特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病原因及发病机制：原因及发病机制：具体病因
