1、儿科抗生素选择l药效学药效学/药动学药动学=PD/PK=Pharmacodynamics/=PD/PK=Pharmacodynamics/l Pharmacokinetic Pharmacokinetic lTmax/hTmax/h：平均达峰时间：平均达峰时间/小时小时lCmaxCmax：平均血药浓度：平均血药浓度lAUC24AUC24：2424小时药时曲线下面积表观面积小时药时曲线下面积表观面积lMIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌浓度最小抑菌浓度lMBCMBC最小杀菌浓度最小杀菌浓度lAUC24/MIC75AUC24/MIC75，100-125100-125lCmax/MI
2、C8Cmax/MIC8，8-108-10l l l浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 l时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 l抗生素持效时间抗生素持效时间 l超过超过MICMIC的时间的时间(TMIC)(TMIC)l抗生素后效应抗生素后效应Post Antibiotic Effect,PAEPost Antibiotic Effect,PAEl穿插过敏反响穿插过敏反响 l给药平安性给药平安性l药品不良反响药品不良反响(Adverse Drug Reaction,ADR)(Adverse Drug Reaction,ADR)l药品不良事件药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE)(
3、Adverse Drug Event,ADE)l不良反响的预防不良反响的预防l MPC=MPC=在接种细菌量为在接种细菌量为101010CFU/ml10CFU/ml的琼脂平板上的琼脂平板上用稀释法进展药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓用稀释法进展药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为度即为MPCMPC；以；以MPCMPC为上限，为上限，MICMIC为下界，这一浓度范围为下界，这一浓度范围为为MSWMSWl 抗菌药物的防突变浓度：血药浓度抗菌药物的防突变浓度：血药浓度MPCMPC时可限制时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好突变耐药株的产生，临床疗效好l 细菌突变选择窗：血药浓度在细菌突变选择窗
4、：血药浓度在MSWMSW范围内时，敏感范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度MIC2mg/LPRSP)MIC2mg/L，发生率，发生率10104040l 头孢菌素在头孢菌素在CSF中占同期血浓度的中占同期血浓度的l 头孢呋辛头孢呋辛1788l 头孢他啶头孢他啶2040l 头孢曲松头孢曲松9l 所有的所有的内酰内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于用于酶抑制剂复方抗生素不要用于用于l 中枢神经系统感染中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准，因为未获任何国家有关部门批准 l l l 氨曲南对氨曲南对G菌无抗菌活性，对病菌无抗菌活性，对病原菌未
5、明的严重感染，必须与抗原菌未明的严重感染，必须与抗G菌菌药联合应用药联合应用l 庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之经次之l 阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍力障碍l 对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星为莫西沙星l 全球已出现耐万古霉素的金葡菌全球已出现耐万古霉素的金葡菌VRSA)和肠球菌和肠球菌(VSE)(20042005年年在法国已发现在法国已发现313例例l分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类l抗生素抗生素 覆盖的细菌覆盖的细
6、菌 覆盖的酶类覆盖的酶类 诱生的酶诱生的酶 宜改用的宜改用的抗生素抗生素l青霉素青霉素 G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林类甲氧西林类l甲氧西林类甲氧西林类 G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 万古霉万古霉素素l万古霉素万古霉素 G菌菌 甲氧西林酶甲氧西林酶 耐万古霉素耐万古霉素 替可拉替可拉宁宁l二代头孢二代头孢 G或或G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ESBLs 万古万古/酶抑剂酶抑剂l三代头孢三代头孢 G菌菌 ESBLs或或AmpC 酶抑剂酶抑剂或美平或美平l酶抑制剂类酶抑制剂类 G菌菌 ESBLs AmpC酶酶 美平美平l美平美平 G菌菌 ESBLs AmpC酶酶 马斯平
7、马斯平l美平美平 G菌菌 ESBLs 金属酶金属酶 莫西沙星莫西沙星l 大环内酯类大环内酯类l产青霉素酶产青霉素酶新青霉素新青霉素IIII、邻氯青霉素类、头孢菌素、邻氯青霉素类、头孢菌素l产产ESBLsESBLs碳青霉烯类碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素、酶抑制剂抗生素或头霉素类素l产产AmpCAmpC型酶型酶四代头孢菌素、特智欣四代头孢菌素、特智欣l产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶不用不用内酰胺抗生素，改用其他抗生素内酰胺抗生素，改用其他抗生素l产甲氧西林酶产甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁壁霉素万古霉素、利福平、替可拉宁壁霉素l耐万古霉素耐万古霉素磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳磷
8、霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳l 立思丁立思丁l产乙酰转移酶产乙酰转移酶换用换用-内酰胺抗生素内酰胺抗生素l嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌-天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，早期、足量用药早期、足量用药l应该屡次做培养以明确细菌应该屡次做培养以明确细菌lPICUPICU多见的细菌是多见的细菌是l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌l耐甲氧西肺炎链球菌耐甲氧西肺炎链球菌l肺炎克雷白杆菌耐药株肺炎克雷白杆菌耐药株l铜绿假单胞菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株l嗜麦芽假单胞菌全面耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株l白念珠菌白念珠菌l曲菌曲菌l举例举例l联合联合万古霉素美平
9、或其他万古霉素美平或其他，视培养结果和疗效渐减，视培养结果和疗效渐减l耐药耐药肺炎克或其他肺炎克或其他G-G-菌菌，美平、四代头孢、特智欣，美平、四代头孢、特智欣l耐甲氧耐甲氧肺链或金葡肺链或金葡，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素l多重耐药菌多重耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，美平、四代头孢、特智欣、大环，美平、四代头孢、特智欣、大环l合并合并念珠菌类念珠菌类，氟康唑、二性霉素氟康唑、二性霉素B吸入吸入l合并合并曲菌类曲菌类，伊曲康唑、二性霉素伊曲康唑、二性霉素B吸入吸入l合并合并毛霉菌毛霉菌，二性霉素，二性霉素B静滴静滴l忽忘支持治疗和免疫治疗忽忘支持治疗和
10、免疫治疗l 找到病原真菌即可确诊找到病原真菌即可确诊l 根据感染部位、病原菌种类选择经历治疗根据感染部位、病原菌种类选择经历治疗l 预防治疗，预防治疗，35天，真菌病治疗，天，真菌病治疗，612周周l 严重感染，联合用药严重感染，联合用药l 积极治疗根底疾病积极治疗根底疾病l 支持治疗，增强机体免疫功能支持治疗，增强机体免疫功能l病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物l 念珠菌属念珠菌属 两性霉素两性霉素B脂脂氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，氟康唑氟康唑l 隐球菌属隐球菌属 两性霉素两性霉素B脂氟胞嘧啶脂氟胞嘧啶 氟康唑氟康唑l 曲霉属曲霉属 两性霉素两性霉素B脂脂 伊曲康唑，伏立康唑伊曲康唑，伏立
11、康唑 l 毛霉毛霉 两性霉素两性霉素B脂脂l 放线菌属放线菌属 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 多西环素，头孢曲松多西环素，头孢曲松l 克林霉素、红霉素克林霉素、红霉素l 诺卡菌属诺卡菌属 复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑 米诺环素米诺环素l 组织浆菌组织浆菌 两性霉素两性霉素B脂、脂、伊曲康唑伊曲康唑 氟康唑氟康唑l 球孢子菌球孢子菌 两性霉素两性霉素B脂脂 酮康唑，氟康唑酮康唑，氟康唑l 皮炎芽生菌皮炎芽生菌 两性霉素两性霉素B脂脂 伊曲康唑，氟康唑伊曲康唑，氟康唑l 暗色真菌暗色真菌 酮康唑酮康唑 两性霉素两性霉素B氟胞嘧啶氟胞嘧啶l 孢子丝菌属孢子丝菌属 伊曲康唑伊曲康唑 碘化钾碘化钾，
12、氟康唑氟康唑l注：注：氟胞嘧啶不宜单用氟胞嘧啶不宜单用l 耐药菌株是治疗不成功的主要原因耐药菌株是治疗不成功的主要原因l 耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一l 水解酶是抗生素治疗的主要水解酶是抗生素治疗的主要“靶目标靶目标 l 门诊，轻、中症病例门诊，轻、中症病例“把握病情，对症用药即可，把握病情，对症用药即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌因为在门诊敏感菌多于耐药菌l 病房，病房，多为耐药菌，采用多为耐药菌，采用“逻辑推理，窄覆盖，逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗，多能获得成功升阶梯治疗，多能获得成功l ICU ICU的重症病例，绝大多数为耐药菌，的重症
13、病例，绝大多数为耐药菌，“以培养阳以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗，多能获得成功疗，多能获得成功l 治疗期间时刻想着院内感染再感染，出现什麽治疗期间时刻想着院内感染再感染，出现什麽治什麽治什麽人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。谢谢！
