1、健康评估健康评估1第一章第一章 绪论绪论 学习要求：学习要求：掌握健康评估的概念掌握健康评估的内容熟悉健康评估的意义了解健康评估的学习方法和要求2健康评估的概念健康评估的概念3概念概念 健康评估健康评估 是护士运用护理基本理论、是护士运用护理基本理论、基本知识、基本技能对个体、家庭、基本知识、基本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行判断的一门学科。命过程的反应进行判断的一门学科。4健康评估的重要性健康评估的重要性1、是临床护理专业课程的起点和桥梁。2、健康评估作为护理程序的首要环节，是保证高质量护理的先决条件。护理基础课护理基础课 健康
2、评估健康评估 临床护理临床护理5一、健康评估的内容一、健康评估的内容61.健康史评估健康史评估 收集患者的健康资料包括患者的身体健康状况、心理、社会状况。7健康史评估健康史评估 8 要学会与患者交流、沟通交流、沟通，并获取健康评估的资料。健康史的采集是一个动态过程，要定期收集、动态观察、记录，以便分析、评判。92.身体评估身体评估 护士用自己的感官感官或工具工具对患者进行全面而系统的检查，并发现异常体征的评估方法。通过身体评估，及时发现患者存在的健康问题。10身身体体评评估估113.心理和社会评估心理和社会评估对患者的心理状况和社会经历的信息资料的收集。了解患者的情绪、社会角色、文化背景和家庭
3、环境。124.常用实验室检查常用实验室检查是运用实验室的各种方法和技术对病人的标本（血液、体液、排泄物等）进行检验，从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。134.常用实验室检查常用实验室检查实验室检查的结果是重要的、客观的资料，是作出护理诊断的重要依重要依据据，应当正确采集正确采集实验室各项检查的标本。14 15 16 17 5.影像学检查影像学检查包括X线检查、超声检查、电子计算机X线体层扫描（CT）、磁共振（MRI）等。18 19 20 2122 6.心电图检查心电图检查应用心电图机描记的心肌生物电流的动作图像。v护士应熟悉和掌握心护士应熟悉和掌握心电图的操作技能、正电图的
4、操作技能、正常心电图和异常心电常心电图和异常心电图的图形及临床意义图的图形及临床意义23246.资料分析与护理诊断资料分析与护理诊断 将健康评估所收集到的资料进行分析分析、归纳归纳和整理整理，并作出护护理诊断理诊断。257.护理病历书写护理病历书写 对收集到的资料按照护理病历书写格式的要求，以文件的形式记录下来，成为护理病历护理病历。26 27二、健康评估的学习方法与要求二、健康评估的学习方法与要求281.健康评估的学习方法健康评估的学习方法理论教学理论教学要理论联系实际，强调实践学习要理论联系实际，强调实践学习多媒体视频教学（体格检查等）多媒体视频教学（体格检查等）案例分析、讨论案例分析、讨
5、论加强动手能力、人际沟通能力加强动手能力、人际沟通能力292.健康评估的学习目的要求健康评估的学习目的要求 道德教育目标：要有良好的职道德教育目标：要有良好的职业道德修养和维权意识业道德修养和维权意识。30 312.健康评估的学习目的要求健康评估的学习目的要求 知识教育目标：具有扎实的知识教育目标：具有扎实的理论基础理论基础和和操作技能操作技能，能够熟练准确地对服务对象的，能够熟练准确地对服务对象的身体、心理等各方面资料进行健康评估。身体、心理等各方面资料进行健康评估。322.健康评估的学习目的要求健康评估的学习目的要求 技能教育目标：技能教育目标：牢固掌握各种基本牢固掌握各种基本技能、技巧，
6、培养临床护理思维方技能、技巧，培养临床护理思维方法，以提高发现问题、分析问题和法，以提高发现问题、分析问题和解决问题的能力。解决问题的能力。3334第二章第二章 健康史评估健康史评估 学习要求：学习要求：掌握健康史采集方法掌握健康史内容熟悉健康史采集的注意事项35概念概念健康史采集：健康史采集：是护士通过与病人的交谈，有计划地、系统地收集病人目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进行判断的过程。36 交谈是护士对患者进行评估的开始，是护士必须掌握的第一项基础技能。整体护理：要求护士为患者提供包括身体、心理、社会等各方面的护理服务和教育。37第一节第一节健康史采集方法与注意事项健康史采集方法
7、与注意事项38一、健康史采集方法：一、健康史采集方法：（一）（一）交谈前的准备：交谈前的准备：交谈环境：交谈环境：舒适、安静、私密、宽松和谐、光线适宜 交谈时间交谈时间 交谈资料的准备交谈资料的准备 39 （二）交谈开始：（二）交谈开始：礼貌的称呼、自我介绍、进行一般性礼貌的称呼、自我介绍、进行一般性交谈，话题不能太多，适可而止。交谈，话题不能太多，适可而止。（三）交谈过程：（三）交谈过程：1、循序渐进逐步深入、循序渐进逐步深入 402、应用合适的提问方式、应用合适的提问方式 开放性提问开放性提问封闭式提问：封闭式提问：避免使用医学术语、套问和诱问避免使用医学术语、套问和诱问 413、采取接受
8、和尊重的态度、采取接受和尊重的态度4、非语言交流技巧、非语言交流技巧5、及时核实资料：、及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。复述，澄清，反问，质疑，解析。（四）交谈结束（四）交谈结束 42 二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项关键在于得到患者的信任关键在于得到患者的信任尽量询问患者本人尽量询问患者本人 43 二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项避免医学术语、套问和诱问避免医学术语、套问和诱问危重病人采用重点问诊，立即进行抢救一般患者，问诊应于入院后2 2小时内小时内完成尊重病人44第二节第二节 健康史内容健康史内容45健康史内容健康史内容 即住院护理病历首页所要
9、求的病史即住院护理病历首页所要求的病史内容（见内容（见P175护理病历）。一般包护理病历）。一般包括一般项目、主诉、现病史、既往括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史等。史、个人史、婚姻史等。46一、一般资料一、一般资料一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人史个人史婚姻史婚姻史月经和生育史月经和生育史家族史家族史一般资料一般资料471、一般资料、一般资料病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻姻籍贯、工作单位、家庭住址及电话、籍贯、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期入院日期、记录日期病史陈述人、可靠程度等。病史陈述人、可靠程度
10、等。482、主诉、主诉为患者感受为患者感受最主要、最明显的症状或体征最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，也是本次就诊的主要原因。及其持续时间，也是本次就诊的主要原因。长度不超过长度不超过20个字个字按时间先后顺序记录按时间先后顺序记录492、主诉、主诉如：如：上腹部疼痛三天，加重一天入院上腹部疼痛三天，加重一天入院 发热、咳嗽两天入院发热、咳嗽两天入院 呕血呕血6小时入院小时入院503、现病史、现病史概念：是病史中的主体部分，包括疾概念：是病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变的全过程。病的发生、发展、演变的全过程。内容：内容：1、患病时间与起病情况；、患病时间与起病情况；2、主要症
11、状特点及演变情况；、主要症状特点及演变情况；3、病因、诱因；、病因、诱因；4、伴随症状；、伴随症状；5、诊治经过。、诊治经过。514、既往史、既往史概念：概念：指患者从出生到这次发病的健康状况。指患者从出生到这次发病的健康状况。内容：内容：1、既往健康状况及患病史、既往健康状况及患病史 2、外伤、手术史、外伤、手术史 3、预防接种史、预防接种史 4、过敏史、过敏史 52 5、个人史、个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好，有无冶游史及性病史。嗜好，有无冶游史及性病史。6、婚姻史、婚姻史包括有无结婚、结婚年龄、配偶健康状况、包括有无结婚、结婚年龄、配偶
12、健康状况、夫妻关系等。夫妻关系等。53 7、月经史和生育史、月经史和生育史记录格式：记录格式：)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731286414:548、家族史、家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的健康包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。与疾病情况。有无高血压等遗传因素疾病。有无高血压等遗传因素疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。龄。55二、日常生活形态及自理能力二、日常生活形态及自理能力 1、健康认知与健康维护、健康行为。、健康认知与健康维护、健康行为。指患者保持健康的能力以及寻
13、求健康的行为。有无吸烟、饮酒习惯，生活方式等。56 2、营养与代谢、营养与代谢 包括患者营养状况、饮食搭配及摄入情况；患者食欲及饮食的种类；近期体重变化等。57 3、休息与睡眠、休息与睡眠 患者睡眠状况，是否需要借助安眠药入睡等。4、排泄、排泄 大便 小便58 5、活动与运动、活动与运动 包括日常生活自理能力，活动能力、活动耐力情况，有无疾病限制，有无躯体活动障碍。通常自理能力分三个等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。59三、心理和社会资料三、心理和社会资料1、心理评估、心理评估 指对患者自我概念、情绪、情感、压力与应对进行评估。如：外表受损伤后是否感到压力？遇到挫折时的承受能力等。60三、心理和社会资料三、心理和社会资料2、社会评估、社会评估 指对患者角色、文化、家庭及环境进行评估。如：患者住院后有哪些影响？家庭状况对住院后的承受能力等。61思考题思考题 1、健康评估的内容有、健康评估的内容有哪些？哪些？2、健康史采集注意事、健康史采集注意事项？项？3、现病史的内容有哪、现病史的内容有哪些？些？6263
