1、 中山大学附属第二医院 张 睿 1要点 了解定义和分类 了解临床表现、诊断、鉴别诊断 了解处理原则2 怎么多了一个？怎么多了一个？l定义定义 一次妊娠同时有两个一次妊娠同时有两个或以上胎儿。或以上胎儿。l发生率发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠代表一次妊娠的胎儿数的胎儿数)l发生原因：发生原因：遗传（家族、人种）遗传（家族、人种）促排卵药物的应用促排卵药物的应用 辅助生育技术辅助生育技术3双卵双胎双卵双胎dizygotic twinsdizygotic twins单卵双胎单卵双胎monozygotic twinsmonozygotic twins 构成构成2/32/31/31/3（发生率（
2、发生率3.5）来源来源两个卵子分别受精两个卵子分别受精一个受精卵分裂一个受精卵分裂病因病因遗传、医源等遗传、医源等不明不明基因基因不同不同相同相同胎盘胎盘胎囊胎囊两层羊膜两层羊膜绒毛膜、胎盘独立绒毛膜、胎盘独立或融合或融合按受精卵复制时间按受精卵复制时间的不同形成的不同形成4 4种类型种类型4双卵双胎的胎盘及胎膜双卵双胎的胎盘及胎膜5桑椹期桑椹期（早期囊胚）（早期囊胚）181836%36%受精后第受精后第4 48 8日日（晚期囊胚）（晚期囊胚）66%66%受精后第受精后第9 91313日日（羊膜囊形成后羊膜囊形成后）1%2020 血红蛋白相差血红蛋白相差50g/L50g/L16供血儿供血儿胎盘
3、胎盘 受血儿受血儿体重轻体重轻贫血贫血脱水脱水羊水少羊水少死亡死亡体重增长快体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿胎儿水肿羊水过多羊水过多17(8)(8)死胎、死产及新生儿死亡死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至列入，危险性将增加至20倍倍18 巨大胎儿巨大胎儿 单胎合并羊水过多单胎合并羊水过多 子宫肌瘤子宫肌瘤 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 主要通过主要通过B B型超声检查确诊。型超声检查确诊。19妊娠期
4、妊娠期1.1.尽早确诊尽早确诊，定期产检定期产检：2.2.不定期检查和孕不定期检查和孕2020周后每周后每1-21-2周进行检查；周进行检查；3.3.B B超检查（超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。膜和绒毛膜进行评估）。2.2.加强营养加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。3.3.孕晚期孕晚期避免过劳避免过劳，3030周后多卧床休息。周后多卧床休息。4.4.联体儿联体儿：2626周前引产，周前引产，2626周后剖宫取胎。周后剖宫取胎。5.5.双胎输血综合征双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。：激光堵塞胎盘吻合支。
5、206.6.双胎之一宫内死亡双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理，孕早中期：可不处理，孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。7.7.预防早产：预防早产：宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性阴性不需干预不需干预 阳性（阳性（3434周前）周前）抑制宫缩抑制宫缩 （受体激动剂、催产素受体拮抗剂）受体激动剂、催产素受体拮抗剂）动态观察宫颈变化（动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术
6、）宫颈口环扎术）有宫缩或阴道流液有宫缩或阴道流液住院。住院。218.8.引产指征：引产指征：合并急性羊水过多，有严重压迫症状；合并急性羊水过多，有严重压迫症状；胎儿畸形；胎儿畸形；孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时；允许继续妊娠时；预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。22分娩期分娩期一、一、阴道分娩阴道分娩 1.1.严密观察（产程、胎心、胎位），严密观察（产程、胎心、胎位），做好抢救准备（输液、输血、做好抢救准备（输液、输血、新生儿复苏）。新生儿复苏）。2.2.宫缩乏力可加用缩宫素。宫缩乏力可加用缩宫素
7、。23 3.3.第一胎儿娩出后处理第一胎儿娩出后处理 即夹紧胎盘侧脐带即夹紧胎盘侧脐带阴道检查第二胎儿先露，阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血人人工破膜，静脉滴注缩宫素。工破膜，静脉滴注缩宫素。脐脐带脱垂或胎盘早剥带脱垂或胎盘早剥产钳或臀牵引。产钳或臀牵引。胎头高浮胎头高浮内转胎位及臀牵引术。内转胎位及臀牵引术。第二个胎儿为肩先露第二个胎儿为肩先露外转胎位术外转胎位术联合转胎联合转胎位术。位术。244.4.胎头交锁胎头交锁 预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。胎头，防胎头交锁。处理
8、：上推第二个胎头，待两胎头松动时处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转将第一胎儿回转90900 01801800 0后再牵引。第一胎儿后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。已死应行断头术。25二、剖宫产二、剖宫产 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎单羊膜囊双胎/联联体儿体儿 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者者 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈第
9、一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛痉挛 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者26 防治产后出血防治产后出血：临产时备血；临产时备血；胎儿娩出前建立静脉通路；胎儿娩出前建立静脉通路；第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。27要点：要点：了解了解 定义、病因定义、病因了解了解 诊断方法及治疗原则诊断方法及治疗原则 28 定义：定义：胎儿体重达到或超过胎儿体重达到或超过4000g4000g 发生率：发生率：国内国内7 7，国外，国外15.115.1 男男 女女29母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少遗传遗
10、传产次多产次多部分过期妊娠部分过期妊娠羊水过多者巨大胎儿发生率高。羊水过多者巨大胎儿发生率高。30胎儿胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑 死产死产 新生儿窒息、死亡。新生儿窒息、死亡。母体母体 手术产增加；手术产增加；产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）；骨折、尿瘘、粪瘘等）；感染；感染；产后出血；产后出血；子宫脱垂。子宫脱垂。31 病史：病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增孕妇多肥胖或身材高大、孕期体
11、重增加迅速、压迫症状。加迅速、压迫症状。腹部检查：腹部检查：腹部明显膨隆腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度宫底明显升高，子宫长度35cm35cm，子宫长度子宫长度+腹围腹围 140cm 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性胎头跨耻征阳性 32 B B型超声：型超声：胎头双顶径胎头双顶径 l0 cm l0 cm 股骨长度股骨长度 8.O cm 8.O cm 准确率达准确率达8080以上以上 胎儿腹围胎儿腹围 33 cm 33 cm 肩径及胸径肩径及胸径 头径，肩难产几率增高头径，肩难产几率增高 鉴别：鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、双胎妊
12、娠、羊水过多、胎儿畸形、妊娠合并腹部肿物妊娠合并腹部肿物33 孕期：孕期：检查孕妇有无糖尿病检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠积极治疗糖尿病，妊娠3636周后择期终止周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。情况）。34分娩期：分娩期：不宜试产过久不宜试产过久 阴道助产：阴道助产：双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。产和新生儿抢救准备。剖宫产：剖宫产：正常骨盆，估计胎重正常骨盆，估计胎重4500g4
13、500g（非糖尿病孕（非糖尿病孕妇），妇），4000g4000g（糖尿病孕妇）（糖尿病孕妇）产程延长，估计胎儿体重产程延长，估计胎儿体重4000g4000g，胎头停，胎头停滞在中骨盆者滞在中骨盆者 35 定义：定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产难产 可能发生的因素：可能发生的因素：巨大胎儿；巨大胎儿；巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程 1 1小时；小时；困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍困难的阴道助产或宫口开全后胎头双
14、顶径仍滞留在中骨盆平面；滞留在中骨盆平面；骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低大、耻骨联合位置过低36 对母儿的影响：对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。诊断：诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形。畸形。处理：处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。牵后臂娩后肩法、断锁骨。37分娩后：分娩后：检查软产道损伤；检查软产道损伤；预防产后出血；预防产后出血；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；积极治疗高胆红素血症；积极治疗高胆红素血症；预防新生儿低钙血症（预防新生儿低钙血症（1010葡萄糖酸钙）葡萄糖酸钙）3839
