1、疼痛疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征尚未被儿科医师关注的第五生命体征南京儿童医院南京儿童医院PICU PICU 喻文亮喻文亮疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征南京儿童医院P I C U?美国国会批准美国国会批准20002000年至年至20102010年为年为“疼痛控制与研疼痛控制与研究的十年究的十年”。?欧盟确定欧盟确定20002000年为疼痛年。年为疼痛年。?加拿大疼痛协会于加拿大疼痛协会于 19971997年通过了缓解疼痛的形势年通过了缓解疼痛的形势报告书。报告书。?全美保健机构评审联合委员会全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)(JCAHO)正式将疼正式将疼痛确定为继呼吸、脉
2、搏、血压、体温之后的第五痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。生命体征。?近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南。临床实践指南。?美国国会批准2 0 0 0 年至2 0 1 0 年为“疼痛控制与研究的十年目前在北美目前在北美,欧州欧州,疼痛的诊疗被规定为医院疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容的一项基本医疗服务内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生命五大生命体征体征每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一是医护人员必需汇报
3、的内容之一目前在北美,欧州,疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内我国小儿镇静镇痛的现状我国小儿镇静镇痛的现状我国小儿镇静镇痛的现状神话和错误观念神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是：忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童，再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。可以视而不见，甚至忽略它的存在。许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响
4、小很多多.神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和新生儿不另外对镇痛药副作用的顾虑另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及如呼吸抑制以及依赖和成瘾性依赖和成瘾性,害怕使用了止痛剂后会掩盖疾害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生病的症状及并发症的发生另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及依赖和成瘾性,害怕一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求一种错误观念,成瘾性不可避免
5、是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报道均来自于成人道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响响,以及以及ECMO治疗的患儿有关治疗的患儿有关阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示，11 882例患者中仅
6、4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性10000例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并持续了一段时间后，未见成瘾病例。阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象,其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求依赖性是对药物的生理需求依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象,其特征为突然当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依赖性。适用 10d或更多天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性。不再需用这些药物后，在 51
7、0d内逐渐减量避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用障碍当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依?苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。?为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。?苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、依赖性发生的防治依赖性发生的防治?缓慢减药是预防的关键?治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15%?用药时间
8、较长，减药时间需持续2-4周依赖性发生的防治?缓慢减药是预防的关键?治疗时间短于5 天，可耐药性耐药性?随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量?与受体发生细胞水平的变化有关。?大剂量给药或持续给药时，产生更快?用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小耐药性?随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量?与受体发解决和减轻耐药性解决和减轻耐药性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使用不同类型的止痛药3.疼痛减轻后应逐步调整剂量解决和减轻耐药性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使镇静、镇痛的评估镇静、镇痛的评估?是镇静、镇痛治疗中的首要工作是镇静、镇痛治疗中的首要工作?决
9、定患儿是否需要镇静、镇痛治疗决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗?而且是药物调整的依据。而且是药物调整的依据。镇静、镇痛的评估?是镇静、镇痛治疗中的首要工作?决定患儿是否镇静评估镇静评估?至今尚无一个评分系统适合于所有病人?Ramsay镇静深度评分?镇 静 及 躁 动 评 分 量 表（sedation-agitation scale）?因两个评分系统均建立在有肌肉反应的基础上，使用肌松剂将影响评分结果。镇静评估?至今尚无一个评分系统适合于所有病人?R a ms a y 镇RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分分值123456状态清醒清醒嗜睡睡眠睡眠临床症状焦虑、躁动不安合作、定向力好只对指
10、令有反应轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应R a ms a y 镇静深度评分分值1 2 3 4 5 6 状态清醒清醒嗜睡睡眠镇静及躁动评分量表（SAS）分值123状态不能唤醒非常镇静镇静临床症状对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答4567安静合作躁动非常躁动危险性躁动安静，容易唤醒，按指令行动焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒可以安静下来尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等拔
11、气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等镇静及躁动评分量表（S A S）分值1 2 3 状态不能唤醒非常镇静镇疼痛评估疼痛评估?疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分认的客观评分?目前常用自述、行为观察和生理测量三目前常用自述、行为观察和生理测量三种评估方法种评估方法?但都处于逐步完善的阶段但都处于逐步完善的阶段疼痛评估?疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分?目自述自述?常用视觉模拟评分法：?在纸上划一条直线，通常为10或100标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。?适用于学龄期儿童。
12、.剧痛0 cm10cm自述?常用视觉模拟评分法：?在纸上划一条直线，通常为1 0 或行为观察评估行为观察评估?婴儿面部表情9种差别量表法?适用于婴幼儿行为观察评估?婴儿面部表情9 种差别量表法?适用于婴幼儿A-D代表不同量级的积极影响，代表不同量级的积极影响，F-I代表各量级的不良影响，代表各量级的不良影响，E代表中性代表中性A-D 代表不同量级的积极影响，F-I 代表各量级的不良影响，E观察指标观察指标标准标准10%10%术前术前10%-20%10%-20%术前术前20%-30%20%-30%术前术前生生理理测测量量血压血压0 01 12 2分分数数哭闹哭闹无无0 01 12 20 01 1
13、2 20 01 12 20 01 12 2哭对疼爱有反应哭对疼爱有反应哭哭-对疼爱无反应对疼爱无反应运动运动安静安静不停的动不停的动折腾（乱蹦乱跳）折腾（乱蹦乱跳）烦躁烦躁睡眠或安静睡眠或安静轻度烦躁轻度烦躁歇斯底里歇斯底里语言或形体语言语言或形体语言睡眠或述无痛睡眠或述无痛轻度疼轻度疼-不能定位不能定位中度疼中度疼-能定位（指或说）能定位（指或说）观察指标标准 1 0%术前 1 0%-2 0%术前 2 0%-3生理测量生理测量?每个指标分为三级，分别为每个指标分为三级，分别为0，1，2分分?各项积分之和大于各项积分之和大于6分需考虑镇静或镇痛分需考虑镇静或镇痛生理测量?每个指标分为三级，分别
14、为0，1，2 分?各项积分之和镇静镇痛深度和维持时间镇静镇痛深度和维持时间?根据患儿基础疾病根据患儿基础疾病?心肺脑的功能状态心肺脑的功能状态?疼痛和应激的严重程度决定疼痛和应激的严重程度决定?“睡眠但容易唤醒状态睡眠但容易唤醒状态”比较理想比较理想镇静镇痛深度和维持时间?根据患儿基础疾病?心肺脑的功能状态?RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分分值分值1 12 23 34 45 56 6状态状态清醒清醒清醒清醒嗜睡嗜睡睡眠睡眠睡眠睡眠临床症状临床症状焦虑、躁动不安焦虑、躁动不安合作、定向力好合作、定向力好只对指令有反应只对指令有反应轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃轻叩其眉间反应敏捷
15、或压眶反应活跃轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝深睡或麻醉深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应R a ms a y 镇静深度评分分值1 2 3 4 5 6 状态清醒清醒嗜睡睡眠合理用药的关键合理用药的关键（一）（一）?根据临床需要、年龄和药物特性选药根据临床需要、年龄和药物特性选药?仅需镇静者选择镇静催眠药仅需镇静者选择镇静催眠药?焦虑患儿选择抗焦虑药焦虑患儿选择抗焦虑药?疼痛患儿选择麻醉剂疼痛患儿选择麻醉剂合理用药的关键（一）?根据临床需要、年龄和药物特性选药?仅需合理用药的关键合理用药的关键（二）（二）?药代动力学方面应
16、考虑药代动力学方面应考虑?药物起效时间：脂溶性越高，起效越快药物起效时间：脂溶性越高，起效越快?药效维持时间：药物从药效维持时间：药物从 CNSCNS到周围组织再分布到周围组织再分布的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大剂量用药后周围组织饱和，此时药物作用的维剂量用药后周围组织饱和，此时药物作用的维持时间取决于药物从体内的排出速率，即清除持时间取决于药物从体内的排出速率，即清除半衰期半衰期合理用药的关键（二）?药代动力学方面应考虑?药物起效时间：脂常用常用ICU的镇静镇痛药的镇静镇痛药常用I C U 的镇静镇痛药镇痛药?非阿片止痛药非阿片止痛药水杨酸类
17、水杨酸类:阿司匹林、阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚:扑热息痛扑热息痛非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID):(NSAID):布洛芬布洛芬(美林美林),),萘普生萘普生,阿片止痛药阿片止痛药:吗啡吗啡/芬太尼芬太尼/度冷丁度冷丁/麻醉止痛药麻醉止痛药:氯氨酮氯氨酮(第一类精神药物第一类精神药物)镇痛药?非阿片止痛药水杨酸类:阿司匹林、对乙酰氨基酚:扑热息非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)(NSAID)阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h4-6hr T1/2:1-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨基酚(扑热息痛)Acet
18、aminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30minT1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4hT1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药(N S A I D)阿斯匹林(A s p i r i n)O传统传统NSAID-NSAID-环氧化酶环氧化酶(Cox-1(Cox-1和和Cox-2Cox-2抑制抑制剂剂),-),-抑制前列腺素抑制前列腺素-抑制促进炎症形成和致抑制促进炎症形成和致痛物质痛物质Cox-1-Co
19、x-1-有胃粘膜保护作用有胃粘膜保护作用,新的新的NSAIDNSAID选择性选择性的抑制的抑制Cox-2(Cox-2(塞来昔布和罗非昔布塞来昔布和罗非昔布)传统N S A I D-环氧化酶(C o x-1 和C o x-2 抑制剂NSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求需求解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸,也不会也不会产生长期依赖产生
20、长期依赖止痛效果相对弱止痛效果相对弱,有一个封顶效应有一个封顶效应长期使用的副作用长期使用的副作用:消化道出血消化道出血,抗血小板抗血小板,肾毒性肾毒性N S A I D 虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，阿片类镇痛药?吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多?通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用?阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导?作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药阿片类镇痛药?吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多?通过与中枢和外周经典的阿片受体的分类及其主要作用?受体受体镇
21、痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制K受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制?受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快作用欣快作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静相当于10mg吗啡肌注的等效剂量10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼经典的阿片受体的分类及其主要作用?受体镇痛呼吸抑制K 受体镇痛吗啡吗啡?吗啡仍是目前吗啡仍是目前ICUICU中最常用的阿片类镇痛药中最常用的阿片类镇痛药?持续镇痛最常用，尤其术后患者。持续镇痛最常用，尤其术后患者。?无镇静抗焦虑作用无镇静抗焦虑作用?在在ICUICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100100?g/kg/g/kg/次。次。?心血管反应很少
22、见心血管反应很少见?可引起血管扩张和组胺释放可引起血管扩张和组胺释放吗啡?吗啡仍是目前I C U 中最常用的阿片类镇痛药?持续镇痛最常儿童儿童吗啡吗啡Onset:1-10minOnset:1-10min(Morphon(MorphonPeak:30minPeak:30mine)e)3-4hr 3-4hr T1/2:3-4hT1/2:3-4h首剂负荷量首剂负荷量:20-50:20-50?g/kg/g/kg/次次 IV,q15minIV,q15min最大剂量最大剂量:10 mg/:10 mg/次次持续持续IV:IV:10-3010-30?g/kg/hr(3g/kg/hr(3g/kg/hr(3月月)
23、新生儿新生儿首剂负荷量首剂负荷量:100:100?g/kg/g/kg/次次 IV,60minIV,60min持续持续IV:IV:1010?g/kg/hr(27g/kg/hr(27周周)1515?g/kg/hr(28-31g/kg/hr(32g/kg/hr(32周周)2020?g/kg/hr(g/kg/hr(足月儿足月儿)手术后手术后:30-50:30-50?g/kg/hrg/kg/hr插管插管:100:100?g/kg/g/kg/次次完全纳洛酮化完全纳洛酮化20kg:0.1mg/kg iv20kg:2mg iv20kg:2mg iv推注推注部分纳洛酮化部分纳洛酮化 0.005-0.005-0.
24、01mg iv0.01mg iv纳洛酮纳洛酮(Naloxone)(Naloxone)Onset:2minOnset:2minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4hT1/2:0.3-4h完全纳洛酮化完全纳洛酮化20kg:0.1mg/kg iv20kg:2mg iv20kg:2mg iv推注推注部分纳洛酮化部分纳洛酮化 0.005-0.005-0.01mg iv0.01mg iv儿童吗啡O n s e t:1-1 0 mi n(Mo r p h o n P e a k:芬太尼芬太尼?镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的100100180180倍，度冷丁的倍，度冷丁的5505501000
25、1000倍倍芬太尼起效太快芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压合临时使用，特别是在有肺动脉高压(具有降低具有降低肺动脉张力肺动脉张力)的术后病儿和需频繁吸痰的患儿的术后病儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者定者或仅需短时镇痛者引起组胺释放的作用比吗啡小引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗可被纳络酮拮抗?芬太尼?镇痛效价为吗啡的1 0 0 1 8 0 倍，度冷丁的5 5 0 1芬太尼芬太尼(Fentanyl(Fentanyl儿童儿童芬太尼芬太尼(
26、Fentanyl(FentanylOnset:1-8minOnset:1-8minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4h 0.5-1hr0.5-1hr间断使用间断使用:1-2:1-2?g g mg/kg/mg/kg/次次,IM/IV,q30-,IM/IV,q30-60min Prn60min Prn持续持续IV:1-4 IV:1-4?g g mg/kg/hrmg/kg/hr插管插管:5-10:5-10?g mg/kg/g mg/kg/次，次，IVIV新生儿新生儿间断使用间断使用:0.5-3:0.5-3?g g mg/kg/mg/kg/次，次，IVIV持续持续IV:0.5-2IV
27、:0.5-2?g g mg/kg/hrmg/kg/hr芬太尼(F e n t a n y l 儿童芬太尼(F e n t a n y l O n s e度冷丁?镇痛作用只有吗啡的1/10?WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药?杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗度冷丁?镇痛作用只有吗啡的1/1 0?WH O 已将度冷丁列为癌痛氯胺酮氯胺酮?麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作?是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药.本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU中的置管。?静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主?0
28、.2-0.4mg/kg具有止痛作用?1-2 mg/kg时具全麻作用氯胺酮?麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作?是唯一低于麻醉剂量?静脉给药是最佳通路?用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状?氯氨酮负荷量后静脉注射速度为 0.5-2mg/（kghr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果?静脉给药是最佳通路?用阿托品0.0 1 mg/k g 可减少唾液分?注意点?过快过量有呼吸抑制作用?高血压,颅高压患者,严重心功能不全,癫痫禁用可使颅内压和C增高?噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关，有心理问题的小儿用药需慎重?注意点?过快过
29、量有呼吸抑制作用?高血压,颅高压患者,严重心氯胺酮氯胺酮(Ketamine(Ketamine儿童儿童氯胺酮氯胺酮(Ketamine(KetamineOnset:3-4min imOnset:3-4min im3030 iv iv0.5-2 mg/kg/0.5-2 mg/kg/次次,IVIV新生儿新生儿1-2 mg/kg/1-2 mg/kg/次次,IV,IV氯胺酮(K e t a mi n e 儿童氯胺酮(K e t a mi n e O n s e最佳达配最佳达配,让病儿忘却痛苦让病儿忘却痛苦对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等
30、但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多（咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再使用肌肉松弛剂。使用肌肉松弛剂。最佳达配,让病儿忘却痛苦对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但常用镇静剂常用镇静剂药理药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫?苯二氮卓类：苯二氮卓类：安定、咪唑安定短效短效巴比妥类巴比妥类：硫喷妥钠长效长效巴比妥类巴比妥类：鲁米那：鲁米那麻醉药：异丙芬麻醉药：异丙芬水合氯醛水合氯醛：常用镇静剂药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、
31、抗惊厥、治疗癫痫?儿童安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15min5-60minT1/2:12-36h新生儿镇静和肌肉松弛:0.04-0.2 抗惊撅：0.1-0.2 mg/kg/mg/kg/次,IM/IV,q4hr,最 次,IV,q5-10min重复,最大大0.6 mg/kg/次，q8hr1 mg/kg/次咪达唑仑Onset:3-5minOR:0.5-1 mg/kg/次,最大剂量20 mg/次,操作前20-(Midazolam)Peak:30min45min用5-10hIV:0.1 mg/kg/次,超 过T1/2:2-8h5min后可重复，最大剂量8 mg/次持 续 IV:
32、1-6?g/Kg/min,如和麻醉药合用应减量25%.不与鸦片药合用时负 荷 量:200?g/Kg/30-60min维持量:30-70?g/Kg/hr(早产儿减量)与鸦片药合用时负荷量:无维持量:50?g/Kg/hr儿童安定(D i a z e p a m)O n s e t:1 mi n P e a k:1?安定使用注意事项?肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定?直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定?口服：0.1-0.3mg/kg?存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病?安定使用注意事项?肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定?直肠静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节
33、输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度0.5mg/min,PICU输注速度1mg/min。静脉：0.1-0.3 mg/k g(单次最大1 0 mg/k g,调节?禁忌症?对本类药高敏感者?开角型青光眼?闭角型青光眼?拮抗剂：?氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间15秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现?禁忌症?对本类药高敏感者?开角型青光眼?闭角型青光眼?拮抗
34、咪唑安定咪唑安定?水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽?刺激性小,能与多种药物配伍?12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物?危重病人半衰期延长，新生儿达 1012小时?药物代谢的个体差异较大?使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生.?咪唑安定?水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽?刺激性咪唑安定和安定的比较咪唑安定和安定的比较注射痛半衰期咪唑安定咪唑安定安定安定轻重重短长长静脉炎少多多效价31稳定性水溶性脂溶性咪唑安定和安定的比较注射痛半衰期咪唑安定安定轻重短长静脉炎少水合氯醛比较安全有效，常用，无止痛作
35、用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。单一剂量毒性，主要用于 2-3岁的婴幼儿水合氯醛比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压镇静:1-2mg/kg/dose催眠:2-5mg/
36、kg/dose苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意硫喷妥钠?短效巴比妥类?再分布快，因而作用时间短?高脂溶性，能快速通过血脑屏障，起效快。?为黄色粉剂，水溶液 PH值大，呈强碱性，静脉刺激性强?只有中枢神经系统抑制作用，没有止痛作用?呼吸抑制作用明显，与推注速度有关?具有直接抑制心肌的作用，使心输出量降低硫喷妥钠?短效巴比妥类?再分布快，因而作用时间短?高脂溶性，?降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压?主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可用于惊厥持续状态，单次用药一般不超过10mg/kg?降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压?主要用于麻醉诱导，一些异丙芬不溶于水，为一种注射乳
37、剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用异丙芬不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用异丙芬异丙芬(propofol(propofol儿童儿童异丙芬异丙芬(propofol(propofolOnse t:40Onse t:40 iv ivT1/2:1-8hT1/2:1-8h全麻维持全麻维持:9mg-15mg/kg/h:9mg-15mg/kg/h镇静镇静(成人成人):0.3-4mg/kg/h):0.3-4m
38、g/kg/h丙泊酚丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福异丙酚，普鲁泊福disoprofol)disoprofol)为短效镇静催眠药，为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人无镇痛作用。本品在成人ICUICU中的应用广泛。然而丙泊酚用中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品异丙芬(p r o p o f o l 儿童异丙芬(p r o p o f o l O n s e准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括
39、锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉准许用于3 岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症，?可引起脂肪代谢紊乱?具有呼吸、循环抑制作用?可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关?增加唾液与支气管的分泌?易被细菌污染，余药6小时后应抛弃?可引起脂肪代谢紊乱?具有呼吸、循环抑制作用?可引起低血压、常用常用ICU的镇痛技术的镇痛技术常用I C U 的镇痛技术持续静脉阿片类药物输注持续静脉阿片类药物输注(CIV)(CIV)1.1.(CI
40、V)(CIV)通常用于小于通常用于小于7 7岁岁,非麻醉状态首剂非麻醉状态首剂0.05-0.1mg/kg,0.05-0.1mg/kg,然后然后10-6010-60?g/kg/hg/kg/h2.2.如持续静脉阿片类药物输注不能止痛时如持续静脉阿片类药物输注不能止痛时,就必须马上追加就必须马上追加“临时剂量临时剂量”.因为吗因为吗啡的血药浓度要在调整持续输注速度后啡的血药浓度要在调整持续输注速度后一小时才能达到一小时才能达到持续静脉阿片类药物输注(C I V)1.(C I V)通常用于小于73.3.临时剂量的吗啡临时剂量的吗啡(剂量是持续输注量的剂量是持续输注量的50%-100%),50%-100
41、%),如在如在 6 6小时内需要多次小时内需要多次给予给予,这时在给予临时剂量的同时这时在给予临时剂量的同时,应应提高持续输注量提高持续输注量(5-10(5-10?g g/kg/hr)/kg/hr)。4.4.早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险制的危险,因此在新生儿必须降低输因此在新生儿必须降低输注速率。此外持续静脉阿片类药物输注速率。此外持续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受。注可导致药物耐受。3.临时剂量的吗啡(剂量是持续输注量的5 0%-1 0 0%),如1.1.阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系
42、,纳纳洛酮洛酮0.1mg/kg0.1mg/kg可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制,当病当病人稳定后仍可按原剂量的人稳定后仍可按原剂量的50%50%重新开始。重新开始。2.2.纳洛酮作用时间很短（纳洛酮作用时间很短（6060分）分）,需重复使用需重复使用,并应注意纳并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果3.3.阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要
43、在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间55天天4.4.一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹1.阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系,纳洛酮0最方便的计算公式最方便的计算公式体重体重(kg)(kg)?剂量剂量(?g/kg/hr)g/kg/hr)?溶液量溶液量(ml)/(ml)/推注器速度推注器速度(ml/hr)(ml/hr)=需加入药物量需加入药物量(?g)g)一般将溶液量定为一般将溶液量定为=100ml=100ml推注器速度推注器速度(ml/hr)(ml/hr)定为定为=1ml=1ml/hr
44、/hr初始剂量初始剂量(?g/kg/hr)g/kg/hr)定为定为=1010?g/kg/g/kg/hrhr公式简化为公式简化为=体重体重(kg)(kg)=需加入药物量需加入药物量(mg)(mg)最方便的计算公式体重(k g)?剂量(?g/k g/h r)?溶液例例1:1:体重体重6kg,6kg,吗啡剂量吗啡剂量1010?g/kg/hrg/kg/hr6(6(体重体重)?1010?g/kg/hr(g/kg/hr(剂量剂量)?100ml=6000ug=6mg100ml=6000ug=6mg将将6mg6mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水),1ml/hr=10),1
45、ml/hr=10?g/kg/hrg/kg/hr例例2:2:体重体重3.8kg,3.8kg,吗啡剂量吗啡剂量1010?g/kg/hrg/kg/hr将将3.8mg3.8mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水),1ml/hr=10),1ml/hr=10?g/kg/hrg/kg/hr例例3:3:体重体重12.5kg,12.5kg,吗啡剂量吗啡剂量1010?g/kg/hrg/kg/hr将将12.5mg12.5mg吗啡加入吗啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水),1ml/hr=10),1ml/hr=10?g/kg/hrg/kg/hr例1:体重6 k
46、g,吗啡剂量1 0?g/k g/h r 6(体重)小结小结?目前尚无任何一种方法可以使 PICU患者达到完全舒适无痛苦。?ICU的工作人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施，密切观察监护镇痛镇静中的患儿并能熟练处理各种意外。小结?目前尚无任何一种方法可以使P I C U 患者达到完全舒适无痛缓解疼痛改善功能提高生活质量1.无痛睡眠是止痛治疗的最低要求2.无痛休息和无痛活动是理想的治疗缓解疼痛 改善功能 提高生活质量1.无痛睡眠是止痛治疗的最低总之疼痛的处理，就是让所有的儿童都能总之疼痛的处理，就是让所有的儿童都能接受的精致细微的人性关怀，而已不仅仅接受的精致细微的人性关怀，而已不仅仅只是止疼。治疗疼痛成功的标准不仅仅减只是止疼。治疗疼痛成功的标准不仅仅减少不适，更重要的是要恢复生活和自信。少不适，更重要的是要恢复生活和自信。总之疼痛的处理，就是让所有的儿童都能接受的精致细微的人性关怀让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧!让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧!
