1、阿司匹林哮喘1 患者女性，59岁，因“双侧鼻塞伴流脓涕1年余”入院。现病史：双侧持续鼻塞，嗅觉消失，鼻咽纤维镜示：左鼻息肉。既往史：1.哮喘病史1年，2015年因“哮喘发作”住院治疗，使用“沙丁胺醇吸雾剂”至今。2.高血压病史6年，服用厄贝沙坦 氢氯噻嗪，血压控制可。过敏史：“顺尔宁”服用后全身皮疹。影像学检查：无特殊。生化检查：总IgE233IU/ml，偏高，余无异常。病例2 诊断：1、慢性过敏性鼻窦炎 左侧鼻息肉 2、支气管哮喘 3、原发性高血压（2级，高危）拟行手术：鼻内镜术 麻醉方法：全身麻醉 术前准备：呼吸科会诊（口服强的松一周 术中氢化可的松静滴）3入室后常规监护：血压、心电图、脉
2、氧诱导：芬太尼，异丙酚，顺苯插管后听诊双肺呼吸音清、对称FiO，VT，I:E=1:2，mmhg，大约18cmH2O七氟烷.MAC，瑞芬.维持氢化可地松NS至术中静滴 麻醉经过4 9:15 手术开始，生命体征平稳。10:20 鼻窦开放主要步骤即将结束，氟比洛芬酯50mg iv术后镇痛 10:45 突发气道压力升高至40cmH2O,VT降至150ml,检查气管导管完好无弯折，吸引气管内无血或者分泌物，听诊双肺广泛哮鸣音 10:48 加深吸入麻醉药，加快氢化可的松滴速，肾上腺素10ug iv,手术结束5 10:50 气道情况继续恶化，VT 80ml,听诊双肺无呼吸音，SpO2 65%,改手控加快呼吸
3、频率，FiO2 调至100%，肾上腺素20ug iv,并请求帮助，之后SPO2回升至100%，通气阻力下降，恢复机控VT380ml 11:00 予肾上腺素0.05ug/kg/min泵注维持，但“肺沉默”现象再次出现，再次予以肾上腺素20ug iv,然后好转，此过程重复三次 11:30 甲强龙500mg+NS至100ml静脉滴注，“肺沉默”发作终止，双肺哮鸣音稍有改善6 12:30 密切监护观察1小时，生命体征平稳，通气情况较稳定，停止肾上腺素泵注后转送PACU 13:00 患者苏醒，恢复自主呼吸，双肺听诊呼吸音可，拔出气管导管，生命体征平稳，14：00分安返病房。7ETCO2波形8什么导致术中
4、气道压突然升高？是什么诱发了哮喘发作？如何治疗与预防？思考9一、定义 部分患者在服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后数分钟至数小时内会导致哮喘的发作，病情较为严重，这种以阿司匹林为代表的解热镇痛消炎药的不耐受现象称为阿司匹林哮喘（氟比洛芬酯：是一种非甾体类镇痛药，用于手术后及各种癌症的镇痛）阿司匹林哮喘（AIA）10据北京协和医院变态反应科的一项调查，阿司匹林哮喘占哮喘病人群的2.2%，国外报道为1.7%至5.6%。实际发病率可多达8%至22%，伴有鼻部症状的阿司匹林哮喘发病率更高，为30%至40%。流行病学11 阿司匹林哮喘的发病机制至今尚未完全阐明。过去认为这是因为病人对阿司匹林过敏所致，但
5、发生阿司匹林哮喘时血清IgE并不升高，抗原皮试阴性，因此过敏机理已被否定。目前较为公认与环氧化酶/脂氧合酶失平衡有关。阿司匹林阻断环氧化酶，从而抑制前列腺素和血栓素的生成；发病机制12但阿司匹林不阻断脂氧合酶，大量未能被环氧化酶利用的花生四烯酸则通过脂氧合酶生成大量的白三烯（LTC4、LTD4、LTE4），后者是强有力的支气管收缩剂，这也是阿司匹林哮喘往往来势凶猛，发作剧烈的原因之一13细胞膜磷脂细胞膜磷脂花花 生生 四四 烯烯 酸酸白三烯（白三烯（LTA4）PGF2 PGE2LTC4合成酶合成酶LTC4LTD4LTE4LTB4LTA4水解酶水解酶5-脂氧合酶（脂氧合酶（5-LO）COX-1/
6、COX-2磷脂酶磷脂酶A2(PLA2)NSAIDs14 表现为：病人服药数分钟至数小时后引起剧烈哮喘，常伴有紫绀，眼结膜充血，大汗淋漓，不能平卧，烦躁不安，或打喷嚏、出荨麻疹，个别病人出现血压下降、意识丧失，甚至休克、死亡。临床表现15根据服用药物与哮喘发作的关系，可将阿司匹林哮喘分为3型：（1）启动型：病人既往无哮喘病史，服用阿司匹林是引起第一次哮喘发作的直接诱因，而且哮喘一旦发生，在不服用解热镇痛药时也常有哮喘发作。（2）哮喘基础型：病人在阿司匹林引起哮喘前，已有哮喘病史。在原有哮喘的基础上，出现了在服用解热镇痛药后的数分钟或数小时内引起剧烈的哮喘发作。分型16（3）鼻炎基础型：有些病人虽
7、无哮喘病史，但却患有过敏性鼻炎，可在此基础上发生阿司匹林哮喘。据统计，约40%左右的阿司匹林哮喘病人有鼻部病变，其中约有50%左右的病人因过敏性鼻炎反复发作形成鼻息肉，约80%左右的病人有鼻窦炎。对于支气管哮喘、鼻息肉和阿司匹林敏感合并存在者，称为“阿司匹林哮喘三联征”。17(1)典型的由阿司匹林诱发的哮喘症状;(2)伴有慢性鼻炎;(3)鼻息肉;尽管目前还没有诊断阿司匹林哮喘的金标准，但对于哮喘患者，若出现阿司匹林不耐受的现象即可诊断为阿司匹林哮喘 诊断18应用计分法可作为诊断阿司匹林哮喘的参考，即：服解热镇痛药引起哮喘发作的，每发作1次记2分；有鼻息肉记2分；鼻窦提示有粘膜增厚、息肉状增生的
8、记2分。如果累计积分超过6分即可诊断为阿司匹林哮喘，在46分之间作为可疑病例。19主要诱发药物 以阿司匹林为代表的解热镇痛药。如：阿司匹林、非那西丁、扑热息痛、氨基比林、安乃近、安替比林、布洛芬、芬必得，保泰松，氟灭酸、炎痛喜康等。20治疗原则：一旦怀疑哮喘病人为药物性哮喘则立即停用可疑的致喘药物，同时给予吸氧、保持呼吸道通畅、吸痰等处理，并酌情给予抗组胺药，受体激动药，静滴大剂量糖皮质激素，对重症哮喘应及早进行机械辅助通气。治疗原则与注意事项211.哮喘，特别是合并鼻息肉者，若出现发热，宜首先采用物理方法降温，或用中药退热。2.阿司匹林哮喘一经确诊，必须禁用解热镇痛药及非甾体抗炎药，包括阿司
9、匹林、非那西丁、扑热息痛、氨基比林、安乃近、安替比林等，并尽量避免使用含有解热镇痛药成分的平喘药，如复方茶碱、银翘解毒片等。使用复方制剂前必须了解其药物组成成分。治疗原则与注意事项223.阿司匹林哮喘患者往往对某些偶氮染料如柠檬黄不耐受，故应避免食用带有该类染料的食物，还应尽量少用各种黄色的糖衣药片。4.阿司匹林哮喘症状轻者可口服或注射氨茶碱；症状重者应及时静脉使用糖皮质激素(简称激素)及抗白三烯药物。必要时应给予氧疗，并注意保持呼吸道畅通；危重者应进行气管插管、机械通气等治疗。235.阿司匹林哮喘患者对激素往往比较敏感，因此正确合理地使用激素是治疗的关键。病情较重的患者，可静脉给予甲强龙40mg，每6小时1次，危重患者可酌情加量。症状一经缓解则可改为口服激素，并逐步减少用量，1周左右停用即可。给予吸入糖皮质激素(ICS)等控制哮喘药物长期治疗非常重要，可巩固疗效、预防以后的发作，治疗方案应该参照全球哮喘防治指南(GINA)中分级治疗原则，但是至少应与全身应用激素重叠使用数天。6.如果患者出现黄痰、发热、白细胞增加、有感染征象时，应及时加用抗生素进行治疗。24在临床麻醉中凡遇有过敏性鼻炎鼻息肉和/或哮喘的患者,应避免使用NSAIDs类药物对有NSAIDs类药物不耐受病史,特别是合并过敏性鼻炎鼻息肉和哮喘的患者,禁用NSAIDs类药物总结25谢 谢26
