1、危重症患儿的早期识别危重症患儿的早期识别李君李君1病例病例-1n患儿，患儿，1 1月，呻吟半天月，呻吟半天n入院前一天有频繁呕吐病史。入院前一天有频繁呕吐病史。n查体：神清，精神反应差，全身皮肤青灰，面查体：神清，精神反应差，全身皮肤青灰，面部可见出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰部可见出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。音。n否认异物吸入及传染病人接触史否认异物吸入及传染病人接触史2病例病例-1n考虑？考虑？3病例病例-2n患儿患儿1 1月，发热一周月，发热一周n一周前无明显诱因出现发热，曾在外院以一周前无明显诱因出现发热，曾在外院以“支气支气管肺炎管肺炎”住院治疗一周。住院治疗一周。n患
2、儿无咳嗽，无呕吐等，四肢肌张力稍高，偶可患儿无咳嗽，无呕吐等，四肢肌张力稍高，偶可见双目凝视。见双目凝视。n外院胸片示：两肺纹理增粗，考虑肺部感染外院胸片示：两肺纹理增粗，考虑肺部感染.4病例病例-2n考虑？考虑？5病例病例-3n患儿患儿4 4月月2828天，腹泻四天天，腹泻四天n入院时查体：精神差，烦躁，反应差，前囟凹入院时查体：精神差，烦躁，反应差，前囟凹陷，哭时无泪，皮肤干燥弹性差，眼眶凹陷，陷，哭时无泪，皮肤干燥弹性差，眼眶凹陷，面色发绀，咽红，双肺呼吸音粗，未见干湿啰面色发绀，咽红，双肺呼吸音粗，未见干湿啰音。音。n来院时浅昏迷，压眶反应差来院时浅昏迷，压眶反应差6病例病例-3n考虑
3、？考虑？n首选治疗？首选治疗？7儿童危重症的临床范畴儿童危重症的临床范畴n病史性危重症：如误服误食毒物或药物病史性危重症：如误服误食毒物或药物n症状性危重症：如超高热、低体温、惊厥、昏迷等症状性危重症：如超高热、低体温、惊厥、昏迷等n体征性危重症：生命体征不稳定者体征性危重症：生命体征不稳定者:体温、心率、呼吸、体温、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、脉氧、血压、意识、瞳孔、脉氧、CRTCRT、肤色肤温、尿量等、肤色肤温、尿量等n危急值性危重症：如高血钾、低钠、气胸、大量心包积危急值性危重症：如高血钾、低钠、气胸、大量心包积液等液等n器官功能性危重症：脏器功能损伤、功能不全或衰竭器官功能性危重症：
4、脏器功能损伤、功能不全或衰竭n疾病状态性危重症：如各种休克、疾病状态性危重症：如各种休克、ARDSARDS、HPS/MASHPS/MAS等等8儿童危重症的临床类型儿童危重症的临床类型n现实危重症：已经发生的（失代偿性）危重症现实危重症：已经发生的（失代偿性）危重症 如心如心跳呼吸停止、休克失代偿期、呼吸衰竭、跳呼吸停止、休克失代偿期、呼吸衰竭、MODSMODSn早期危重症：即将发生的（代偿期）危重症早期危重症：即将发生的（代偿期）危重症 如轻症如轻症脓毒症、休克代偿期、呼吸窘迫脓毒症、休克代偿期、呼吸窘迫n潜在危重症：可能发生的（高危因素）危重症潜在危重症：可能发生的（高危因素）危重症 如误如
5、误食过量药物或毒物、冠状动脉瘤、粒细胞缺乏、外科食过量药物或毒物、冠状动脉瘤、粒细胞缺乏、外科大手术后大手术后 早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定9儿童危重症的特点儿童危重症的特点n基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险n小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制情进展难以预料和控制n小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者n心跳呼吸停止的原因多为心跳呼吸停止的原因多为呼吸呼吸和和循
6、环循环功能进行性恶化功能进行性恶化而导致的终末结果而导致的终末结果n对对“潜在危重症潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不的识别有一定难度，如呼吸功能不全全(潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭)和代偿期休克和代偿期休克10各种病因各种病因呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭心肺衰竭心肺衰竭神经系统累及神经系统累及心血管功能恢复心血管功能恢复死亡死亡神经系统恢复神经系统恢复神经系统损伤神经系统损伤心跳呼吸停止心跳呼吸停止11危重症系统代偿机制危重症系统代偿机制n系统本身代偿系统本身代偿n心、肺、神经系统心、肺、神经系统n消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统消化系统、血液系统、肝脏系统、泌
7、尿系统n神经内分泌：神经内分泌：n植物神经：肾上腺素植物神经：肾上腺素n内分泌系统：肾上腺皮质激素等内分泌系统：肾上腺皮质激素等n自分泌自分泌/旁分泌系统：旁分泌系统：NO、ET失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍12危重症代偿危重症代偿呼吸系统呼吸系统n呼吸频率代偿：急促呼吸频率代偿：急促n呼吸节律代偿：紊乱呼吸节律代偿：紊乱n呼吸肌代偿：呼吸困难呼吸肌代偿：呼吸困难13呼吸系统危重问题呼吸系统危重问题n神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：中枢性、颈中枢性、颈33颈颈5 5、膈肌疾病、膈肌疾病n上气道梗阻：上气道梗阻：异物、喉炎异物、喉炎/会厌炎（喉痉挛）、声门下异物
8、会厌炎（喉痉挛）、声门下异物/畸形、先天畸形、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿性喉喘鸣、咽后壁脓肿n下气道梗阻：下气道梗阻：异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎n小气道疾病：小气道疾病：严重哮喘，严重哮喘，BOOP/BOOP/弥漫性细支气管炎弥漫性细支气管炎n肺部疾病肺部疾病重症肺炎、重症肺炎、ARDSARDS、肺梗塞、肺脓疡、肺梗塞、肺脓疡/肺大泡、肺大泡、H1N1H1N1、SARSSARSn胸腔疾病：胸腔疾病：液液/脓脓/气胸气胸/连枷胸连枷胸14呼吸代偿呼吸代偿频率、肌肉频率、肌肉n呼吸急促：呼吸呼吸急促：呼吸节律节律与呼吸与呼吸频率频率改变改变n
9、呼吸困难：上气道、下气道呼吸困难：上气道、下气道n三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病n哮鸣：小气道堵塞哮鸣：小气道堵塞n呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容量减少量减少15呼吸呼吸节律节律异常异常n点头呼吸：点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号nBiotBiot呼吸：呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止度反复，预示呼吸即将完全停止n叹息呼吸：叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号急促呼吸之中叹息，是
10、呼吸中枢告竭信号n潮式呼吸：潮式呼吸：由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。顿，呼吸中枢已趋衰竭。n连续抽吸两次连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭：呼吸中枢已经衰竭n下颌呼吸下颌呼吸：预报濒临死亡：预报濒临死亡n鼾声呼吸：鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报粗大鼾声，是死亡警报16呼吸呼吸其他危象其他危象n紫绀：紫绀：n中央型、周围性、差异性中央型、周围性、差异性n低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）n咯血：大咯血提示血管破裂、咯
11、血：大咯血提示血管破裂、NPENPE、心源性、心源性n犬吠样咳嗽、金属音犬吠样咳嗽、金属音n特殊呼吸：特殊呼吸：BiotBiot呼吸、陈氏呼吸呼吸、陈氏呼吸17末梢紫绀末梢紫绀1819心血管系统重症心血管系统重症n泵功能衰竭：泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺缺氧后心功能衰竭氧后心功能衰竭n电生理衰竭：电生理衰竭：严重心律失常严重心律失常n血管功能衰竭：休克：血管功能衰竭：休克：n心源性休克心源性休克n低血容量休克低血容量休克n梗阻性休克：二腔、二管梗阻性休克：二腔、二管n血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏血管扩张性休克（分布性：感染性、神
12、经源性、过敏性）性）20休克休克-三个成份三个成份n心脏心脏 n心率心率/心音心音n脉搏（大动脉、外周）脉搏（大动脉、外周）/CRT/CRTn血压血压n末梢器官灌注末梢器官灌注(三个窗口三个窗口)n脑脑n皮肤皮肤n肾脏肾脏灌注不良生物学指标灌注不良生物学指标高乳酸血症高乳酸血症LACLAC（无氧代谢）（无氧代谢）静脉血氧饱和度（无氧代谢）静脉血氧饱和度（无氧代谢）21危重症危重症心血管系统症状心血管系统症状n灌注不足是血流动力学失调的关键灌注不足是血流动力学失调的关键n早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿，外周早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿，外周血管关闭；组织灌注不足，维持血压血管关闭；组织
13、灌注不足，维持血压皮肤、肌肉、肾脏、消化皮肤、肌肉、肾脏、消化-脑、心脏、肾上腺脑、心脏、肾上腺n血压下降是心血管功能失代偿表现血压下降是心血管功能失代偿表现22n心率及心律心率及心律年龄年龄清醒时清醒时睡觉时睡觉时异常范围异常范围极限心率极限心率新生儿新生儿-3-3月月 85-20585-20580-16080-160180/180/160/160/1 1岁岁1010岁岁 70+(270+(2年龄年龄)24中央和远端脉搏的触摸中央和远端脉搏的触摸25毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间n正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈时间为n温暖环境下温暖环境下2sec2sec，尤，尤6sec6s
14、ec26终末器官终末器官:脑脑n脑脑:意识水平意识水平A AwakeA Awake（神智清醒）（神智清醒）V Responsive to voiceV Responsive to voice（对声音有反应）（对声音有反应）P Responsive to pain P Responsive to pain（对疼痛有反应）（对疼痛有反应）U UnresponsiveU Unresponsive（无反应）（无反应）27终末器官：皮肤灌注终末器官：皮肤灌注皮肤颜色：皮肤颜色：粉红粉红苍白苍白紫绀紫绀皮肤发花皮肤发花末梢温度末梢温度28皮皮 肤肤 呈呈 明明 显显 大大 理理 石石 花花 纹纹29终末器
15、官：肾终末器官：肾尿量尿量 正常正常1 12ml/2ml/（kg.hkg.h）少尿少尿1ml/kg.h1ml/kg.h无尿无尿0.5ml/kg.h 0.5ml/kg.h 膀胱原来所存尿量不计在内膀胱原来所存尿量不计在内30心血管系统重症心血管系统重症n心律失常：心律失常：n快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭转型室速、无脉性室速、紊乱性节律转型室速、无脉性室速、紊乱性节律n缓慢性心律失常：心率缓慢性心律失常：心率60bpm5mm5mm）：中脑）：中脑n角膜、头眼、前庭眼：角膜、头眼、前庭眼：脑桥脑桥n呼吸：呼吸：延髓下端延髓下端n心血管：心血管：延髓上、下延
16、髓上、下37神经系统重症症状神经系统重症症状n颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐n颅内高压颅内高压CushingCushing三联征：脑疝前奏三联征：脑疝前奏昏迷加深昏迷加深+呼吸减慢呼吸减慢+心率减慢心率减慢/血压升高血压升高n动态变化并加深动态变化并加深38累及其他系统重症症状累及其他系统重症症状n消化系统：消化系统：应激性溃疡应激性溃疡、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量便血便血n内分泌系统：内分泌系统：应激性高血糖应激性高血糖n血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺n肝脏系统
17、：胆酶分离、肝性脑病肝脏系统：胆酶分离、肝性脑病n泌尿系统：尿闭泌尿系统：尿闭n内环境：严重酸中毒（败血症样）内环境：严重酸中毒（败血症样）39心跳呼吸停止心跳呼吸停止n神志消失，面色苍白神志消失，面色苍白n自主呼吸消失自主呼吸消失n动脉搏动消失动脉搏动消失心跳，心音消失心跳，心音消失(或或60次次/分分)n两瞳孔散大、对光反应消失两瞳孔散大、对光反应消失n心电图心电图40急诊易忽视急重症急诊易忽视急重症n急性阑尾炎急性阑尾炎n急性胰腺炎急性胰腺炎n肠套肠套/肠扭转肠扭转n绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻n嵌疝嵌疝n暴发性心肌炎暴发性心肌炎n中毒中毒n酮症酸中毒酮症酸中毒n严重脓毒症严重脓毒症n颅内高
18、压颅内高压/EPn气道梗阻气道梗阻/哮喘持续哮喘持续/重症肺炎重症肺炎/ARDS/异物异物n严重心律失常严重心律失常/心力衰竭心力衰竭nACS/NEC/消化道大出血消化道大出血/肝功肝功能衰竭能衰竭/急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎nDICn急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n酮症酸中毒（婴幼儿）酮症酸中毒（婴幼儿）n皮肤重症皮肤重症41危重应激状态危重应激状态交感神经兴奋、皮质激素系统强烈激活交感神经兴奋、皮质激素系统强烈激活n心率明显增快心率明显增快n血糖增高血糖增高n应激性溃疡应激性溃疡n面色苍灰、多汗面色苍灰、多汗42Brigton儿童早期预警系统PEWS 0 1 2 3（红色）n意识 正常 嗜
19、睡 激惹 昏睡/昏迷 对疼痛反应下降n心血管系统 肤色粉红 肤色苍白 肤色发灰 肤色灰，皮肤湿冷 CRT1-2s CRT 3s CRT 4s CRT 5s HR较正常 HR较正常升 升高20次/分 高30次/分或心动过缓n呼吸系统 正常范围 R较正常 R较正常 R较正常减少5次/分伴 无吸凹 升高10次/分 升高20次/分 胸骨吸凹 Fio2 0.3或 有吸凹 呻吟 吸氧流量4L/min Fio2 0.4或 Fio2 0.5或 吸氧流量4L/min 吸氧流量8L/min 43Brigton儿童早期预警系统PEWS 评分 干预措施 0-1分 无需处理，继续观察 2分 通知主管护士 考虑是否存在发
20、热、疼痛、计算液体平衡、尿量 3分 在2分基础上动态评估、观察病人 4分或得分增加超过2分 通知儿科住院医生15分钟到场 4分或出现红色一栏 通知儿科住院医生 中的任何情况 转运到PICU 通知儿科专家 44儿童危重症的基本处理原则儿童危重症的基本处理原则门诊如何快速合理处理危重症门诊如何快速合理处理危重症n通道通道n氧气氧气n盐水盐水n监护监护n上级上级n住院：普通（住院：普通（要强调病情继续加重，及时进重症要强调病情继续加重，及时进重症)或或PICUPICU。n强调病情变化，动态监测，及时评估，随时调整。强调病情变化，动态监测，及时评估，随时调整。n进行医患沟通和人文关怀进行医患沟通和人文
21、关怀n书写医疗文书与签署知情同意书，包括病危通知单书写医疗文书与签署知情同意书，包括病危通知单n强调思路流程，态度和责任心。强调思路流程，态度和责任心。45儿童危重症的基本处理原则儿童危重症的基本处理原则PICUPICU如何及时准确处理危重症如何及时准确处理危重症n早期、积极、持续、综合的程序化与个体化治疗策略早期、积极、持续、综合的程序化与个体化治疗策略n重症监护，一般治疗重症监护，一般治疗n针对原发病与基础病治疗针对原发病与基础病治疗n针对发病机制治疗针对发病机制治疗n器官功能保护与支持对症治疗器官功能保护与支持对症治疗nPICU6PICU6大基础治疗：氧疗、镇静镇痛、液体疗法、营养治疗、大基础治疗：氧疗、镇静镇痛、液体疗法、营养治疗、免疫支持、胃肠减压（鼻胃管、尿管、灌肠、导泻）免疫支持、胃肠减压（鼻胃管、尿管、灌肠、导泻）n监测评估调整相统一监测评估调整相统一n进行医患沟通和人文关怀进行医患沟通和人文关怀n及时完成病历书写和签署各项知情同意书，包括病危通知单及时完成病历书写和签署各项知情同意书，包括病危通知单 4647
