1、小儿腹泻小儿腹泻 液体疗法液体疗法 南昌大学一附院儿科教研室 陈启文1病例1v男孩，4岁，因“发热、腹泻2天”v于2010年3月11日入院2病史特点v男孩，4岁v发热、腹泻2天v体温最高39.5v腹泻，大便20余次/日，为黄稀水样便，可见粘液及脓血，有腥臭，阵发性腹痛，排便可缓解v呕吐7-8次/日，非喷射性呕吐胃内容物v尿极少，12小时前排尿一次v发病前曾吃过期酸奶3入院查体v体重16kg，体温39.5，血压50/30mmHg，v精神弱，皮肤弹性极差，皮肤发花，眼窝凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸深快，45次/分，双肺呼吸音清，心率144次/分，律齐，心音低钝，腹软，无压痛，未及包块
2、，肠鸣音活跃，脑膜刺激征阴性，四肢厥冷。4辅助检查v血常规：白细胞20.5109/L，N89%，L11%v大便常规：WBC10-15/HP，RBC5/HP5入院后需要做辅助检查v血气、血生化（Na、K、Cl、HCO3）、便培养药敏v检查结果：血钠132mmol/L；HCO310mmol/L；K3.6mmol/L；BE：-156诊断v小儿肠炎（细菌性）v重度等渗性脱水v中度代谢性酸中毒7诊断依据v（一）小儿肠炎（细菌性）：（一）小儿肠炎（细菌性）：v1.病史：v发热、腹泻2天，大便20余次/日，黄稀水样便，可见粘液及可见粘液及脓血，腥臭，脓血，腥臭，伴呕吐，有阵发性腹痛，排便可缓解，发病前吃过期
3、酸奶v2.查体：v体温39.5，精神弱，腹软，无压痛，肠鸣音活跃v3.辅助检查：v血常规WBC20.5109/L，N89%，L11%，大便常规：，大便常规：WBC10-15/HP，RBC5/HP8诊断依据v（二）重度等渗性脱水（二）重度等渗性脱水v1.有腹泻、呕吐病史v2.尿极少，最后一次尿12小时前排v3.查体：血压50/30mmHg，精神弱，皮肤弹性极差，皮肤发花，四肢厥冷v4.辅助检查：血钠132mmol/L9不同程度脱水的临床表现脱水程度失水（占体重%）精神口腔粘膜皮肤弹性眼窝、前囟尿量、眼泪末梢循环轻度10%昏睡、昏迷极干燥极差极明显凹陷极少、无尿极差10诊断依据v（三）中度代谢性酸
4、中毒v1.有腹泻、呕吐病史v2.查体：精神弱，呼吸深快，45次/分v3.辅助检查：血HCO3：10mmol/L，BE：-1511酸中毒分度v轻度vHCO3 1813mmol/Lv中度vHCO3 139mmol/Lv重度vHCO3 9mmol/L12治疗（液体疗法）v纠正脱水v累积丢失、继续丢失、生理需要三部分v纠正电解质紊乱v纠正酸中毒13累积丢失v液体量v重度脱水100-120ml/Kg（1600-1920ml）v液体性质v等渗性脱水1/2张液体（例1600ml中0.9%生理盐水800ml，5%或10%葡萄糖800ml）v液体速度v重度脱水，有循环障碍v首先快速扩容，用等张含钠液20ml/K
5、g，共320ml（例0.9生理盐水）扩容，30-60分钟快速输入v余下的累积丢失量8-12小时输入14继续丢失v液体量v丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好估计情况下可按10-30ml/Kg，（160-480ml）v液体性质v用1/3-1/2张液体15生理需要v液体量v60-80ml/Kg（1120ml）v液体性质v1/3-1/5张液体v液体速度v与继续丢失两者12-16小时匀速输入16纠正酸中毒v5%碳酸氢钠需要量（mmol）=（22-10）0.616=115mmolv5%碳酸氢钠ml数=1151.7（系数）=196mlv变为1.4%碳酸氢钠1963.5=686mlv首次给1/2量，5%碳
6、酸氢钠98ml，或1.4%碳酸氢钠343ml17纠正酸中毒v根据血气分析剩余碱值计算：根据血气分析剩余碱值计算：碱性溶液碱性溶液mmol数数=(-BE)0.3体重体重(kg)碱性溶液碱性溶液ml数数=(-BE)0.5体重体重(kg)（因（因5%碳酸氢钠碳酸氢钠1ml=0.6mmol）18纠正酸中毒v5%碳酸氢钠需要量碳酸氢钠需要量mmol数数v=15(-BE)0.316体重体重(kg)=72 mmol 5%碳酸氢钠需要量碳酸氢钠需要量ml数数 =15(-BE)0.516体重体重(kg)=120ml 首次给1/2量，5%碳酸氢钠60ml，或1.4%碳酸氢钠210ml19病例2v男孩，10月，主因
7、“发热、腹泻2天”v于2012年11月2日入院20现病史v入院前2天开始发热、腹泻。间断发热，体温最高38.5，无寒战及惊厥，服退热药后可退热，大便10余次/日，为黄稀水样便，无粘液及脓血，无腥臭，每次量较多，同时伴有呕吐，2-3次/日，非喷射性呕吐胃内容物，量不多，无阵发性哭闹，尿少，发病前有流涕、喷嚏，否认不洁饮食史。21入院查体v体温38.5，体重：8kg，精神弱，前囟凹陷，眼窝明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性差，心肺未见异常，腹软，未及包块，肠鸣音活跃，脑膜刺激征阴性。22辅助检查v血常规：白细胞4.5109/L，N52%v便常规：黄稀便，镜检：脂肪球少许。v血生化：HCO315mmol/
8、L，血钠128mmol/L23诊断v小儿肠炎（病毒性）v中度低渗性脱水v轻度代谢性酸中毒24诊断依据v（一）小儿肠炎（病毒性）（一）小儿肠炎（病毒性）v1.病史：v发热、腹泻2天，大便10余次/日，黄稀水样便，无粘液及脓血，无腥臭，伴呕吐，发病前有流涕、喷嚏，否认不洁饮食史v2.查体：v体温38.5，精神弱，腹软，肠鸣音活跃v3.辅助检查：v血常规WBC4.5109/L，N52%，便常规：黄稀便，镜检：脂肪球少许。25诊断依据v（二）中度低渗性脱水（二）中度低渗性脱水v1.有腹泻、呕吐病史v尿量减少，v2.查体：精神弱，前囟凹陷，眼窝明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性差。v3.辅助检查：血钠128m
9、mol/L26诊断依据v（三）轻度代谢性酸中毒（三）轻度代谢性酸中毒v1.有腹泻、呕吐病史v2.查体：精神弱v3.辅助检查：血HCO3:15mmol/L27治疗（液体疗法）v纠正脱水v累积丢失、继续丢失、生理需要三部分v纠正电解质紊乱v纠正酸中毒28累积丢失v液体量v重度脱水100-120ml/Kg，10月小儿体重8kg（800-960ml）v液体性质v低渗性脱水2/3张液体v液体速度v重度脱水，有循环障碍v首先快速扩容，用等张含钠液20ml/Kg，共160ml（例0.9生理盐水）扩容，30-60分钟快速输入v余下的累积丢失量8-12小时输入29继续丢失v液体量v丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估
10、计，不好估计情况下可按10-30ml/Kg，(80-240ml)v液体性质v用1/2张液体30生理需要v液体量v60-80ml/Kg（560ml）v液体性质v1/3-张液体v液体速度v与继续丢失两者12-16小时匀速输入31纠正酸中毒v轻度代谢性酸中毒v不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复32病例3v女孩，2岁半，因“发热、腹泻1天”v于2009年3月20日入院。33现病史v入院前1天开始发热，体温最高40，无寒战及惊厥，腹泻10余次/日，为粘液脓血便，每次量约30ml左右，无里急后重，无呕吐，无咳嗽及流涕，未予治疗。发病来精神食欲差，尿少，否认不洁饮食史。其母1天前腹泻。34
11、入院查体vT39.5，P120次/分，R28次/分，体重：13kg，BP100/70mmHg，精神弱，皮肤弹性稍差，皮肤湿度好，四肢末梢凉，眼窝略凹陷，口唇干，口腔黏膜湿润，双肺呼吸音清，心音稍低钝，腹软，全腹无触痛，肝肋下0.5cm，肠鸣音8次/分，四肢肌张力正常，脑膜刺激征阴性。35辅助检查v血常规：白细胞15109/L，N88%v大便常规WBC2+/HP，RBC3-5个/HPv血Na+：125.1mmol/L K+：3.4mmol/L HCO3-：17.7mmol/L CK-MB：18IU（正常0-10IU）36诊断v小儿肠炎（细菌性）v中度低渗性脱水v轻度代谢性酸中毒v低钾血症v心肌损
12、害？37诊断依据v（一）小儿肠炎（细菌性）（一）小儿肠炎（细菌性）v1.病史：v发热、腹泻1天，大便10余次/日，粘液脓血便，每次量约30ml左右，无里急后重，其母1天前腹泻v2.查体：v体温40，精神弱，腹软，无触痛，肠鸣音8次/分v3.辅助检查：v血常规WBC15109/L，N88%，大便常规WBC2+/HP，RBC3-5个/HP38诊断依据v（二）中度低渗性脱水（二）中度低渗性脱水v1.有腹泻病史，尿少v2.查体：精神弱，眼窝略凹陷，皮肤弹性稍差，湿度好，四肢末梢凉，口唇干，口腔黏膜湿润v3.辅助检查：血钠125.1mmol/L39诊断依据v（三）轻度代谢性酸中毒（三）轻度代谢性酸中毒v
13、1.有腹泻病史v2.查体：精神弱v3.辅助检查：血HCO317.7mmol/L40诊断依据v（四）低钾血症（四）低钾血症v1.有腹泻病史v2.查体：精神弱，心音稍低钝v3.辅助检查：血K+3.4mmol/L41诊断依据v（五）心肌损害（五）心肌损害v1.有发热、腹泻病史v2.查体：精神弱，心音稍低钝v3.辅助检查：血CK-MB18IU（正常0-10IU）42治疗（液体疗法）v纠正脱水v累积丢失、继续丢失、生理需要三部分v纠正电解质紊乱v纠正酸中毒v纠正低钾血症43累积丢失v液体量v中度脱水50-100ml/Kg（650-1300ml）v液体性质v低渗性脱水2/3张液体v液体速度v累积丢失量8-12小时输入44继续丢失v液体量v丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好估计情况下可按10-30ml/Kg，约130-390mlv液体性质v用1/3-1/2张液体45生理需要v液体量v60-80ml/Kg（910ml）v液体性质v1/3-1/5张液体v液体速度v与继续丢失两者12-16小时匀速输入46纠正酸中毒v轻度代谢性酸中毒v不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复47纠正低钾血症v可口服氯化钾v口服有困难需静脉补充，浓度一般为0.2%，不超过0.3%v遵循“见尿补钾”原则v每日氯化钾剂量为3-4mmol/kg，重症可4-6mmol/kgv低钾血症须持续给钾4-6日4849
