1、健康相关生存质量及其测量与评价 一、生存质量历史、背景与现状l第一阶段（早期）：上世纪30年代初胡佛研究中心发表近期美国动向l第二阶段（成熟期）：1957年Gurin进行全国抽样调查，研究精神健康和幸福感。l第三阶段（分化期）：70年代主要是生存质量引入和探索期，80年代后转向特定的肿瘤与慢性病的测评。1、发展史2、生存质量的引入背景：l疾病谱发生改变，慢性非传染性疾病处于主导地位，如何对临床干预措施的效果进行正确评价？l医学模式的转变：单纯的生物医学模式-生物心理社会环境医学模式。如“戴帽子效应”：被诊断疾病后，患者的反应不同，其预后也不尽相同。l传统纯生物学指标体系面临着严重的挑战。3、生
2、存质量的研究与应用现状0200040006000800010000120001966-70 1971-75 1976-80 1981-85 1986-90 1991-95发表年限图1 逐年发表的生存质量文献一览图（截止2007年9月已达95000篇）QOL文献数篇数国内应用现状l滥用与误用翻译与综述国外量表，未考虑文化差异性；缺乏适合中国国情的测量量表l生存质量的内涵非常丰富,主要集中在以下两方面：（1）生存质量的本质是什么？（2）生存质量包括哪些方面？生存质量-比较公认结论1）生存质量是多维的概念,包括身体机能、心理功能、社会功能；2）主观评价(主观体验)，应由被测者自评；3）有文化依赖，须
3、建立在一定价值体系下。生存质量定义定义与名称繁多：quality of life,QOL 生存质量/生活质量/生命质量/生存质素共同基础定义-WHOWHO define QOL as:An individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and relation to their goals,expectations,standards and concerns。对生存质量的定义：“生存质量是指个人处于自已的生存
4、环境与文化和价值体系之下，对本身生存的一种自我感受，它与个人的生存目的、期望、标准及其关注有关”。其它定义l健康定义：Health is a state of complete physical,mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.l健康相关生存质量：经济、环境等排除三、健康相关生存质量的测量l测量的层次l测量的意义l测量特殊性主观性多终点多时点隐含性生存质量的测量层次高层中层低层Well-being总体（整体）评价主要维度或领域（生理、心理经济、精神、社会）每个维度基本
5、单元临床治疗/干预安全性有效性其它（经济学指标）不良反应临床效果经济、实用病人的价值取舍与信仰生理功能状态心理功能状态社会功能状态整体健康相关生存质量HRQL的测量意义HRQL测量特性：主观性1)、“硬指标期”：早期研究多局限于所谓的“硬指标”范畴：生存时间，INCOME，EDUCATION，身体结构是否完整。2)、“主观感觉指标为主期”：获得评价对象主观上的感觉，包括人的健康状态与社会环境状态。3)、“主观感觉指标期”：80年代中后期，生存质量界定及测量愈来愈趋向于仅测量主观感觉指标。HRQL测量特性：多终点性HRQL心理功能状态生理功能状态社会功能状态疾病 HRQL测量的多时点与隐含性（一
6、）健康相关生存质量的测量工具l测量特性决定了工具的特殊性：HRQL量表1、量表的树状结构l条目(Item)l方面(Facet)l分量表（Domain）l量表(Questionnaire)l量表条目的基本语义类型：强度：How easily do you get tired?重、极重频率：How often do you suffer pain?很少、经常评价：How well do you sleep?好或差能力：How dependent are you on medication?能、不能明确研究对象与目的构建研究工作组测定概念的定义与分解提出量表条目，形成条目池确定条目的形式与答案选项条
7、目分析与筛选予调查与量表考评修改完善2、HRQL量表主要分类1）、通用健康相关生存质量量表(generic instrument of HRQL)设置了测定一般的健康状态的条目，不具特殊的针对性，常用于总体的健康估价，它包括了与健康相关的生理、心理及社会功能诸方面的分量表。常见MOS-SF36量表，WHOQOL100及简化量表Medical outcome study(MOS)SF36量表生理功能(10)生理问题对功能的限制(4)疼痛(2)健康总体评价(5)精力疲惫或乏力(4)心理问题对功能的限制(3)社会功能（2）心理健康(5)生理健康心理健康l使用范围广（不同国家、对象）86；l简便易行（
8、5-10min）,敏感性高;l可以其为核心，组合其它条目使用；l辨别功能强，与长量表比，应注意测量精度与检验效能的取舍抉择(trade-off)方面1：生理领域 方面2：心理领域 1、疼痛与不适 8、积极感受 2、精力与疲乏 9、思想、学习、记忆和注意力 3、睡眠与休息 10、自尊 4、行动能力 11、身材与相貌 5、日常生活能力 12、消极感受 6、对药物及医疗手段的依赖性 13、精神支柱 7、工作能力方面3：社会关系领域 方面4：环境领域 14、个人关系 20、医疗服务与社会保障:获取途径与质量 15、所需社会支持的满足程度21、获取新信息、知识、技能的机会 16、性生活22、休闲娱乐活动
9、的参与机会与参与程度 17、社会安全保障23、环境条件（污染/噪音/交通/气候）18、住房环境24、交通条件 19、经济来源总的健康状况与生存质量 WHO 100 QOL 2）、专用工具(量表)(specific instrument of HRQL)l这种量表往往是临床用以观测某些慢性疾病的患者生存质量，或药物治疗中的某些反应而设计的生存质量测量表。具有针对性。l种类：某病种某特定人群某项功能（如睡眠等）特殊症状（疼痛等）l欧洲癌症治疗与科研组（EORTC）量表：组成（核心问卷，条目完全一样，并根据不同癌症的具体特点增加了疾病别问卷）。l芝加哥FACT量表：癌症与HIV治疗功能评价系统FAC
10、T-G（29）和一些特定癌症、AIDS的子量表。FACT（the functional assessment of cancer therapy）QLQ-C30l为生存质量核心量表(反映癌症病人的共性)包括功能子量表（躯体、角色、认知、情绪和社会功能等5个）、症状子量表（乏力、疼痛、恶心呕吐、总体健康评价、其他症状（呼吸困难、睡眠障碍、便秘、腹泻）。l于1993年研发成功，并已翻译成20种语言。EORTC目前已有子量表lQLQ-LC13：肺癌lQLQ-BR24：乳腺癌lQLQ-H&N37：头颈部癌症lQLQ-OES24：食道癌lQLQ-CR38：直肠结肠癌有大量的量表可供临床研究、临床试验选择
11、，优胜劣汰。乳腺癌（21个量表）通用与专用量表界限不清、交叉：关节炎健康评估问卷、癌症生存质量指数等量表与HRQL高度密切量表远离HRQL内涵量表真实可靠性差量表很少使用量表高效可靠量表使用频繁 国外量表的翻译及文化调整l翻译与回译l考察等价性：概念语义等价性：概念定义及重要性、内涵与外延技术等价性：测量方式与语言测量等价性：同一量表不同版本的信度、效度、反应度等价。实例：WHOQOL100量表中文版研制英翻译成中文-第一稿核心工作组讨论修改-第二稿逆向翻译,并与原英文稿比较-第三稿反应尺度试验-第四稿现场调查/量表信度、效度和反应度测试。定稿（二）HRQL量表的信度与效度 1、信度或称为可靠
12、性(reliability)：信度是指生存质量量表所测试结果的可靠程度或可重复的程度。信度分类及测量l重测信度l内在一致性检验 l 一位调查者对同一（批）对象，间隔一定期间作重复调查的一致性检验.l两位不同的调查者背对背地测试同一(批)患者的一致性检验.Kappa0.7或组内相关系数ICC0.7（2）条目间的内在一致性检验l目的是检验有关HRQL的条目，在对总体HRQL测试的结果中，各条目间内在的一致性程度。l通常用Cronbachs 系数分析的方法来确定。SF36量表及其各分量表的信度：均在0.80-0.93之间。2、效度或真实性(validity)l效度是指量表所测试的结果符合被测者生存质
13、量的真实程度。l效度分类：A：表面效度（内容效度）B：结构效度（无金标准）C：效标效度（有金标准）（1）、表面效度（face validity）l“face validity”-“the application of enlightened common sense,which is a mixture of ordinary common sense plus a reasonable knowledge of patho-physical and clinical reality”(Gill and Feinstein)表面效度系根据一般的感觉加上病理生理学以及临床真实情况的知识予以综合判
14、断。l评定内容：适用性、是否简洁明了、是否有可能出现偏倚、完整性、有无多余条目？（2）、结构效度lQOL量表测试的结果与疾病病情和处理反应有内在的逻辑一致性，通常应用因子分析所得的信躁比、共性方差比、拟合优度指数（GFI）等表达。l先建立模型与理论结构假设，然后将实际测量的结果进行因子分析，最后比较实际与理论结构的吻合程度。SF36结构效度 SF36量表的共性方差比：80%-85%（3）、效标效度lCorrelation coefficients between the WHOQOL-BREF and SF-36 ranged from 0.36 to 0.78 l对于HRQOL量表要求信度和
15、效度均佳才有实用价值，两者缺一不可。QLQ-C30l信度（内在一致性检验）：系数0.52-0.89，除角色功能子量表外，其余8个均在0.70以上l效度（效标效度）：与McGill疼痛量表相关系数=0.53。（三）、HRQL量表测试一般要求l量表必须简洁易懂,信息准确能被正确回答。l测试的临床期以及时间范围要明确统一：急、慢性期、病后一/三月。被测试对象同质性。l提供信息方式要交待清楚：自答、访答；开放/关闭式。l收集信息的场合是否合适：住院、门诊病人、社区病人（考虑医院内、外）。（四）、HRQL量表的功能与用途l预测功能l辨别功能 l评价功能例：高血压患者生存质量的研究研究目的（Study o
16、bjective）l 调查高血压患者与正常血压者生存质量。l 降压治疗的效果与患者生存质量的关系。l横断面调查设计(Cross-sectional survey)对研究对象作QOL的断面调查。l自身前-后对照试验（Before-after study in the same patient）,对被治疗的高血压患者，作治疗前-后的QOL调查。l1 0 6 例 高 血 压 患 者，其 中 8 6 例 B P 160/95mmHg，接受6个月正规治疗。l127例同单位随机抽样正常血压者作对照。SF36l量表一般特性l辨别功能l评价功能表1.两组对象的健康相关生存质量的分值 HRQOL 高血压组（10
17、6例）对照组（127例）P值 1.生理功能 8414 8320 P0.05 2.社会功能 5316 7523 P0.001 3.生理问题对功能的限制 4443*6146*P0.05 4.心理问题对功能的限制 3141*5944*P0.001 5.心理健康 5512 6515 P0.001 6.精力疲惫或乏力 5613 7118 P0.001 7.疼痛 7222 7524 P0.05 8.健康的总体评价 5112 6216 P0.05 与以往比较健康的变化度 5618 7020 P0.001 合计分：50082 588159 P0.001 加权合计分：25652 32287 P0.001 表2
18、60例稳定高血压患者治疗前后HRQOL的比较 HRQOL 治疗前分值 治疗后分值 P值 1.生理功能 8414 8019 P0.01 2.社会功能 7920 7521 P0.01 3.生理问题对 4442*6840*P0.01 功能的限制 4.心理问题对 3340*7541*P0.01 功能的限制 5.心理健康 5612 7118 P0.01 6.精力疲乏 5612 7114 P0.01 7.健康总体评价 5913 6113 P0.05 8.疼痛 7025 7322 P0.05 9.与以往比较 5518 6617 P0.01四、生存质量测定在临床研究及卫生政策决策中的应用1.生存质量用以测量评
19、价疾病临床试验的变化，多用于慢性疾病患者需要进行药物治疗并且需要较为长期维持治疗者。如心脑血管疾病、高血压、心肌梗塞、肿瘤、糖尿病、风湿病、药物成瘾者、有关神经疾患以及肿瘤根除术后之患者等。2.生存质量用于测量药物治疗的疗效和药物的不良反应(adverse drug reactions,ADRs)的测量。3.HRQL 的研究可用以评估社区人群和特殊人群的健康状况，如研究老年人的生存质量（如COPE老年综合评价量表）和儿童生存质量研究。4、临床决策分析与效用评价l临床决策分析：乳腺癌的治疗方案：全部切除/部分切除喉癌病人的手术/放疗选择：生存时间，保持正常说话能力。低位直肠癌患者的手术抉择：（低
20、位括约肌保留切除术，传统经腹会阴切除术）。l健康相关生存质量的 效用评价l当患病时人们对自已病后的生存质量可在1.0之间评分定位，然后采用质量调整寿命年(quality-adjusted life years,QALY)来评价自身的生存效用。1 0 1 2 3 4 5 图 2 0.60.80.50.40.2 1.QALYs=2.5年；QALYs=1.0年 2.未调整时间均为5年生存数量生存质量五、健康相关生存质量研究的评价（一）、HRQL测试的信息是否有价值？lHRQL测试的信息应与疾病和干预的反应相关联。能反映疾病的控制与进展者，则其信息就有价值。l预测性、反应性与评价性（二）、HRQL测试
21、结果是否真实可靠？l信度l效度lHRQL测试内涵是否反映了患者自我感受的主要矛盾。lHRQL测试的结果是否有被省略的重要内容l分析方法学是否正确？（三）、HRQL研究结果有多大的临床意义与临床决策意义lHRQL量表测试出的分值产生出生存质量评价的界值，要考虑对临床疾病和对健康判断的意义。（分项评价、综合评价）l综合评价干预反应（生物+临床+QOL）,有利于临床的科研与治疗决策。（四）、HRQL研究结果的适用性(Applicability)lHRQL测定应与考虑自已的具体条件和其可行性，以及是否有助于自已的临床实践。适用性：结果的适用性，是指结果的推广应用性质，亦被称为外部真实性。统计分析结果实际上是基于个体的平均水平，将平均水平结果应用到个体水平，该过程被称之为临床证据的个体化过程。忌生搬硬套的应用，要注意分析总体与有关亚组情况。个体化过程应注意：(PROGRESS)Place病人的居住地（城市、乡村）Race:人种、人口特点 Occupation:职业、工种、蓝领、白领 Gender:性别 Religion：信仰 Education:教育 SES：社会经济特点 Social networks/resources:社会资源与保障体系
