1、 S 第第五五章章 以人为中心的健康照顾以人为中心的健康照顾 杭州师范大学临床医学院 学习目标：1、通过学习，掌握生物-心理-社会 医学模式是人类发展的必然趋势。2、熟悉以病人为中心模式的基本点 进入病人的世界的真正含义。3、了解“疾病”、“病患”、和“患病”的不同概念。第一节第一节 疾病与病人：两个不同疾病与病人：两个不同 的关注中心的关注中心 一、医师的关注中心一、医师的关注中心 病案一 一位52岁男性患者，职业工人，因高血压史十余年，服有2种降压药，血压控制在150/90mmHg,吸烟20支/天。近一年出现数次胸闷、心前区不适（详见P57页）全全科医生通过询问发现病人家中面临的问题：科医
2、生通过询问发现病人家中面临的问题：1、妻子已下岗多年 2、女儿还在上大学 3、患者本人单位资产重组，病人也有可能面临下岗。处理方法：处理方法：1、全科医生给病人心理疏导（主要让病人倾诉其内心感受）2、给与支持、鼓励、劝其戒烟 3、给与适当抗焦虑药物 4、？经过以上处理，数周后病人血压降至正常，睡眼改善，焦虑情绪缓解，胸部痛发作次数减少。希波克拉底名言：希波克拉底名言：了解你的病人是个什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要的多。我国传统医学注重人的整体观：我国传统医学注重人的整体观：1、认为认为人体是一个多层次的整体，构成 人体的各个组成部分之间在结构上是不可分割的。2、在功能上是相互协同、在
3、病理上是相互影响的。东西方的医生对病人都注意全面观东西方的医生对病人都注意全面观1、出身、2、籍贯、经历、3、体质状况、4、人格特征、生活方式、5、家庭与社会环境、职业经济 16世纪文艺复兴时代开始的科学革命 （解剖学、生物学、化学）使人们对疾病 的本质从系统、组织、细胞、分子不同层次加以认识。生物医学模式的优越性表现在生物医学模式的优越性表现在：（1）以生物科学为基础，具有客观性和科学性。（2）其理论和方法简单、直观，易于掌握。（3）其资料、（实验室检查活体及尸体 检查的结果可得到科学方法的确认）（4）它使医生能根除或治愈许多原来是 致命的疾病（细胞生物学和分子生物学基础上）生物医学模式的重
4、要缺陷：生物医学模式的重要缺陷：（1）以疾病为中心，忽视病人的需要 （2）医患关系疏远，病人的依从性降低，不 利于遵医,忽视病人的主观能动性、易机 械化）（3）医生的思维局限、封闭，在西方国家，人口调查反映人群发病率及死 亡率得到 改善.但有不少人反映有持续不舒服。21世纪，人们需要一种人性的，能使人健康得到全面照顾全面照顾的医学模式三、生物心理社会医学模式三、生物心理社会医学模式-以人为中心以人为中心 (一)生物-心理-社会医学模式是人类发展的必然趋势 1、20世纪中期前，影响人类健康主要传染病和营养不良。2、当今传染病菌非传染病菌 ,心理社会压 力及行为、生活方式成为人类健康突出问题。19
5、世纪以来，随着预防、流行病 心理学、医学哲学、和医学社会学的发展，导致新模式-生物-心理-医学模式的产生。（二）病人的宏观和微观世界（二）病人的宏观和微观世界 人存在于自然环境和社会环境所组成 的 生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界 包括人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系。微观世界 包括人与其系统、器官、组织、细胞和生物大分子的关系，属生命科学的范畴。病人是既具有疾病的特征（微观世界），又具有社会文化背景（宏观世界）的个体，因此，医生自然而然应当以病人为中心。（三）以人为中心的健康照顾的基本点 进入病人的世界，了解人的个性 生物-心理-社会医学模式是以人的整体
6、 健康为最终目标，疾病是病人的一部分而 并非全部.病人的需求和期望是与生理疾 病同等重要。全科医生不是作为旁观者或指挥者，用病人的眼光看待其疾患，作为与病人平等相处的医患互动的一部分发挥作用。（四）全科医师的（四）全科医师的“病人病人”范畴范畴 1、对“疾病”、病患、和患病的审视 Disease译为疾病 人体生物学的异常 Illness译为病患，指一个的自我感觉和判 断，他有不适感觉，也有症状，此种情况 可能同时存在疾病，也可能只是心理或社会方面的失调。sickness可译为患病，指一种社会地位或状态，即他人知道此人现处于有病状态，以上三种情况可单独存在，也可同时、交替存在。“疾病为中心”的模
7、式充分强调了disease的地位，却不重视其它两种情况。“以病人为中心”（以人为本）的模式强调对三者同等对待。国外一些名医认为国外一些名医认为：医生应具备三种眼光医生应具备三种眼光 用显微镜检查病人器官上可能病灶用肉眼审视面前的病人用望远镜观察病人的身后 2、全科医生面临的挑战、全科医生面临的挑战 （1）病人无疾病时提供预防保健，预防 咨询、生活方式指导，（一级预防）。（2）疾病早期末分化有早期症状时 医生应能识别问题，提供预防干预（二级预防）（3）疾病确诊时减少并发症与后遗症，避免残障，提供康复和善终服务（三预防）。全科医生面临的是建立和发展一种综合 的、整体的、持续的和人格化卫生服务模 式
8、，这种服务要求全科医生既了解疾病，又要理解病人。全科医生的责任在于维护其服务人群的健康，这要求全科医生有群体观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体。第二节第二节 以人为中心的病人照顾以人为中心的病人照顾 案例二案例二 一、全科医生应诊中的四项主要任务一、全科医生应诊中的四项主要任务 一位68岁女性病人,有糖尿病史10年，有 高血压史近20年，口服药物控制血糖和血压，偶而测血糖空腹在9mmol/L左右，血压在 150/90mmHg,近一个月因口干、体重下降来就 诊。测空腹血糖16.8mmol/L.案例二案例二 1、确认和处理现存问题是全科医生、确认和处理现存问题是全科医生应诊时的主要核心任
9、务。应诊时的主要核心任务。处理方案：1）向病人了解病情.2）从全科医生角度分析患者血糖升高 背后潜藏着的其他原因。3）从生物-心理-社会多角度 多层面解剖。在弄清上述问题的基础上制定一个处理方案在弄清上述问题的基础上制定一个处理方案 （1）向病人解释病情，表示同情、理解 （2）向病人说明处理方案，了解病人的看法 （3）与病人达成共识，协商、调整处理方案。（4）争取病人的自主性，承担起自我管理的 责任。2、连续性问题的管理3、预防性照顾4、改善求医遵医行为 全科医生还应对连续性的问题如慢性病等全科医生还应对连续性的问题如慢性病等进行管理（饮食、遗传、及情绪）进行管理（饮食、遗传、及情绪）现存问题
10、就诊原因解剖生物层面心理层面社会层面分析问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景病人的看法、顾虑，期望图图6-3 以生物以生物-心理心理-社会医学模式确认现患问题社会医学模式确认现患问题 3、向病人介绍高血压慢性病平时的注意 事项及其后果，利用每一次就诊机会针 对病人的具体情况给予适当的预防性照顾。4、在病人就医过程中注意两种病人 1）求医过多 反映病人紧张或有依赖心理 2）求医过少可能病人健康意识不够或为经济条件所限。教育病人何时求医寻求何种层次及类型的 医疗机构如何加强自我管理也是全科医生的重要任务1979年年Stott 和和 Davis将上述内容归纳为四点：
11、将上述内容归纳为四点：1、确认并处理现患问题 2、管理连续性问题 3、适时提供预防性照顾 4、改善病人的就医遵医行为应诊确认现患问题预防性照顾管理连续性问题改善求医遵医行为图图6-4 全科医师应诊中的主要任务全科医师应诊中的主要任务二、全科医疗的问诊方式二、全科医疗的问诊方式 全科医生的主要工作是“六位一体”，简明的问诊非常重要。以下是医生与病人问诊过程中的一段对话：详见详见P65页页 Stuart Lieberman(1986)年首次介绍了以年首次介绍了以BATHE作为广泛采用的医疗记录格式，作为广泛采用的医疗记录格式，B(background)代表背景（最近你过得怎么样？）A(affect
12、)代表“情感”（你对哪件事的感受？）T(trouble)代表“烦恼”什么事最今你感到烦恼？H(handling)代表“处理”（你是如何处理哪事的）E(empathy)-移情，对病人的不幸表示理解 第三节第三节 健康信念与医患交流健康信念与医患交流 （一）健康信念模型与就医遵医行为 案例三、一位38岁的农村进城务工人员，在酒店 做厨师工作12年，吸烟史20年，每天一包，因反复头晕2个月就诊。检查结果：血压160/100mmHg,体重指数29kg/m,有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖6mmol/L（详见（详见P66页页医患对话医患对话）从本例引申出以下几个问题：从本例引申出以下几个问题：1、医
13、生负责为病人看病 2、了解病人的健康信念 3、就医行为 4、遵医嘱性 健康的定义：健康的定义：WHO1947年提出，健康是人的身体、精 神和社会的完好状态，即有良好的体能、充良好的体能、充 沛的精力，较好的人际交往和社会适应能沛的精力，较好的人际交往和社会适应能力力，此外，近年重视道德健康。健康信念模型的重要意义：健康信念模型的重要意义：1、结核病严重程度的认识 2、针对上述疾病采取相应的预防措施的利弊得失。3、病人采取行动的可能性。4、将思想转化为实际行动的触发因素全科医生在进行健康照顾时需要能回答病人以全科医生在进行健康照顾时需要能回答病人以下几个问题：下几个问题：1、人们是否知道自己有罹
14、患某种疾病的风险？2、人们是否感到采取某一健康保健行动有困难，或者要付出的代价太大了？3、人们是否缺乏兴趣？4、是否缺乏触发因素促使人们采取行动？在在以以人为本，以病人为中心的照顾中注意人为本，以病人为中心的照顾中注意:1、根据病人的 具体情况，理解他们客观的需要和主观愿望 2、尊重病人的意见，通过协商的过程，制 定医患双方共同能接受的健康目标非常重要。二、体现以病人为中心的医患交流二、体现以病人为中心的医患交流 案例四（详见案例四（详见P69页）页）1、要明确交流目的 2、其次做好医患交流前的准备工作 3、解释和讨论 4、非语言交流在交流中应注意：在交流中应注意：1、倾听 2、开放式的叙述 3、坐姿与形体 4、注意感情的交流。作业题作业题 1、试述疾病、病患、患病的不同概念。2、全科医生应诊中的四项主要任务是什么？3、医患交流时因注意什么？
