1、 提高手卫生依从性提高手卫生依从性 1238380 0圈的基本情况圈的基本情况活动科室活动科室霍邱县第一人民医院霍邱县第一人民医院 妇科妇科圈圈 名名380圈圈成立时间成立时间2014年年12月月20日日圈圈 长长李艳李艳辅辅 导导 员员刘玉洁刘玉洁圈圈 员员管丽、邓静、刘小杰、郑慧贤、陈敏、刘珊珊、何雪管丽、邓静、刘小杰、郑慧贤、陈敏、刘珊珊、何雪圈会地点圈会地点 医生办医生办 护理站护理站活动时间活动时间2015年年1月月4日日2015年年4月月30日日会议频率会议频率每月两次每月两次平均圈会时间平均圈会时间30分钟分钟会议次数会议次数 8 次次出席率出席率 100%本圈共有本圈共有8 8
2、人组成，根据个能力分工明确，制定职责，各负其责。人组成，根据个能力分工明确，制定职责，各负其责。212/2/2022第一次圈会n 2014.12.20312/2/2022圈徽圈名的选定圈徽圈名的选定圈成员投票决定，每人最多圈成员投票决定，每人最多3票，最少票，最少1票。票。名名 称称圈员投票圈员投票选选 定定同心圈同心圈10守护圈守护圈10美小护圈美小护圈12380圈圈15雁行圈雁行圈9根据圈名设计圈徽（负责人：郑慧贤、何雪）412/2/2022圈徽及涵义圈徽及涵义512/2/2022主主 题题 选选 定定圈成员投票决定，每人最多圈成员投票决定，每人最多4 4票，最少票，最少1 1票。票。问题
3、点问题点 分析分析总分总分顺序顺序选定选定院政策院政策急迫性急迫性可行性可行性圈员能力圈员能力降低病房红灯使用次数降低病房红灯使用次数20208 88 8101046464 4提高手卫生依从性提高手卫生依从性2 24 418182 28 82 20 090901 1提高护理病历书写正确率提高护理病历书写正确率1818161612129 955553 3加强垃圾分类处理加强垃圾分类处理14141616202015156 65 52 2612/2/2022主主 题题 选选 定定 理理 由由n 手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的
4、因素。n 在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少内洗手可以减少30%30%的医院感染。的医院感染。n 手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。n 追求追求“零感染零感染”是我们的终极目标。是我们的终极目标。712/2/2022活动计划表：甘活动计划表：甘 特特 图图WHATWHENWHOHOWWHERE 月月 周周 项目项目1月月2月月3月月4月月负责人负责人品管工具品管工具活动地点活动地点23451234123412345主题选定头脑风暴妇科病房
5、计划拟定刘小杰刘小杰甘特图妇科病房现况把握何雪何雪查检表妇科病房目标设定郑慧贤郑慧贤柱形图妇科病房解 析刘珊珊刘珊珊鱼骨图妇科病房对策拟定头脑风暴妇科病房实施检讨李艳李艳推移图妇科病房效果确认郑慧贤郑慧贤柱形图妇科病房标准化陈敏陈敏流程图妇科病房检讨改进何雪何雪查检表妇科病房成果发表PPT演示妇科病房标 注表示计划，表示计划，表示实施表示实施812/2/2022现现 状状 调调 查查妇科全体护理人员妇科全体护理人员2012015 5年年1 1月月1818日日2012015 5年年1 1月月2424日日采取观察并记录的方式对随机抽取四采取观察并记录的方式对随机抽取四天的天的199199人次在妇科
6、进行医疗操作的人次在妇科进行医疗操作的护理人员进行调查并进行统计分析。护理人员进行调查并进行统计分析。912/2/2022现现 状状 把把 握握时间时间护士护士 月月.日日调查人次调查人次执行执行未执行未执行依从性依从性%1.1850173334%1.2049193038.8%1.2250232746%1.2450252550%合计合计1998411542.2%1012/2/2022妇科手卫生现场考试评分表妇科手卫生现场考试评分表时间：姓名：合计：口述项目要求分值得分洗手的指征缺少一条扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则
7、扣相应分值，认真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）10掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）10两手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）10指尖在掌中揉搓，交互进行（立）10流动水下冲洗双手，干手5其他充分揉搓双手不做不得分5皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝不均匀扣2分5整个洗手过程1分钟内完成超时扣3分5双手指甲长度不超过指尖超过不得分51112/2/2022要因分析：要因分析：冰冰 山山 图图 未设立奖惩制度未设立奖惩制度 抢救时来不及洗手抢救时来不及洗手 洗手设施配备不到位洗手设施配备不到位 治标问题治标问题过渡问题过渡问题治本问题治
8、本问题 手卫生意识淡薄手卫生意识淡薄洗手液造成皮肤粗糙洗手液造成皮肤粗糙 1212/2/2022要要 因因 统统 计计n 199（总人数）（总人数）19942.2%（依从率）（依从率）115（未执行人数）（未执行人数）查检查检次序次序时时 间间月月.日日项目项目合计合计洗手意识不强洗手意识不强洗手液造成皮洗手液造成皮肤粗糙肤粗糙洗手设施配备洗手设施配备不到位不到位抢救时来不抢救时来不及洗手及洗手未设立奖未设立奖惩制度惩制度其他其他11.1813934313321.2012942213031.2214722112741.24138211025合计合计523311973115每天平均次数每天平均次
9、数138.252.752.251.750.7528.75累计百分比累计百分比45.22%73.91%83.49%91.3%97.4%100%1312/2/2022改善重点：柏改善重点：柏 拉拉 图图1412/2/2022圈能力计算圈能力计算n 注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；评分方法：能自行解决（评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（分），需要一个单位配合（3分），需要多分），需要多个单位配合（个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分；分）；每个圈员对圈能力均要打分；各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。各评价项
10、目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。圈能力：3.755100%=75.0%圈员圈员管丽管丽邓静邓静李艳李艳刘刘 小杰小杰郑慧贤郑慧贤陈敏陈敏刘珊珊刘珊珊何雪何雪合计分值合计分值分值分值5135353530平均分值平均分值308=3.75评分标准评分标准自行解决自行解决需一个单位配合需一个单位配合需多个单位配合需多个单位配合参考分值参考分值5分分3分分1分分1512/2/2022目标设定：柱目标设定：柱 形形 图图n 目标值目标值=现况值现况值现况值现况值改善重点改善重点圈能力圈能力 =84 8473.91%75.0%131提高提高471612/2/2022要因分析：要因分析：鱼鱼
11、 骨骨 图图环境方法工作因素人员怕伤手嫌麻烦认为戴手套可以代替洗手意识不强主管未明确要求培训后考核不严格未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配备干手物品忙碌时忽略步骤手消毒液不是触手可及科室控制消耗抢救时来不及紧急情况下戴手套代替洗手监管不到位洗手设施不充足人手不足，工作繁忙未养成良好的洗手习惯成本影响科室奖金冬天洗手水凉1712/2/2022对对 策策 拟拟 定定评价方式：优评价方式：优5分，可分，可3分，差分，差1分；共分；共8人参加评分，总分人参加评分，总分120分，分，根据根据80/20法则，法则，100分以上为施行对策，共选定分以上为施行对策，共选定5个对策。个对策。问题 点主要因素对策
12、措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人员护士意识不强加大督导力度34202781郑慧贤提示标语363735108刘珊珊刘珊珊 2.9-2.15病区洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子35293397刘珊珊科室备护手霜303635101邓静 邓静 2.9-2.15病区环境洗手设施配备不到位增加手卫生便利设施313836105郑慧贤郑慧贤 2.9-2.15病区设质控人员专职检查29332890刘小杰方法未设立奖惩制度每周公布检查结果383034102何雪何雪 2.9-2.21病区实施质控记分24252675陈敏工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033何雪加
13、强监督363236104刘小杰刘小杰 2.15-2.21病区工作人员互相提醒38342698李艳1812/2/2022对对 策策 实实 施施（一）（一）对策一对策名称提示标语主要原因护士意识不强改善前：1.未掌握或不遵守洗手的指征，注重自我保护，忽略对患者的保护。2.没有养成习惯，嫌麻烦。对策内容：1.2.对策实施：妇科护理人员负 责 人：刘珊珊实施时间：2月9日2月15日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的次数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：诊疗前不洗 手的护理人员，由培 训前13人次/天，减少到3人次/天。P
14、 D C A1912/2/2022对对 策策 实实 施：施：（二）（二）对策二对策名称科室备护手霜主要原因洗手液造成皮肤粗糙改善前：1.认为洗手液造成皮肤粗糙，不想洗手。2.嫌麻烦。对策内容：1.宣传速干手消毒液里含护肤成分。2.科室备护手霜，必要时在秋冬季节配小袋护手霜，可人手一份。对策实施：妇科护理人员负 责 人：邓静实施时间：2月9日2月15日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过护手霜的配备，减少了不愿洗手的次数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：由培训前8人次/天，减少到1人次/天。P D C A2012/2/2022对对 策策 实实 施：
15、施：（三）（三）对策三对策名称增加手卫生便利设施主要原因洗手设施配备不到位改善前：1.早上连续给多个患者输液不洗手。2.没有养成习惯。3.洗手设备不充足，距离病床远。对策内容：1.每个病房门口配备速干手消，触手可及。2.治疗盘内配有便携式速干手消毒液。对策实施：妇科护理人员负 责 人：郑慧贤实施时间：2月9日2月15日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过病房旁增设洗手设施，便携式速干手消，减少了连续接触多个患者中间不洗手的次数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：由培训前3人次/天，减少到1 人次/天。P D C A2112/2/2022对对 策策
16、 实实 施：施：（四）（四）对策四对策名称每周公布检查结果主要原因未设立奖惩制度改善前：1.自觉性不强，觉得一次不洗手没关系，领导发现也不能怎样。2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。对策内容：1.由质控小组进行培训，并负责抽查。2.督查结果由质控小组统计分析并公布。3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。对策实施：妇科护理人员负 责 人：何雪实施时间：2月9日2月15日实施地点：病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过设立奖惩制度，减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前2人次/天，减少到0人/
17、天。P D C A2212/2/2022对对 策策 实实 施：施：（五）（五）对策五对策名称加强监督主要原因抢救时来不及洗手改善前：1.抢救时来不及洗手。2.紧急情况下省略步骤。3.戴手套代替洗手。对策内容：1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。2.早会、交班结束时强调，加深印象。3.广告标语，随处提醒。对策实施：妇科护理人员负 责 人：刘小杰实施时间：2月15日2月21日实施地点：病区 对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量减少了抢救时不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：抢救时不洗手的医护人员，由培训前 2人次/天，减少到
18、0人/天。.P D C A2312/2/2022效效 果果 确确 认认目标达标率：目标达标率：改善前改善后改善前改善后目标达标率目标达标率=100%目标值改善后目标值改善后84 180 =100%131180 195.9%进步率：进步率：改善后改善前改善后改善前 进步率进步率=100%改善后改善后180 84 =100%180 53.3%2412/2/2022改善改善 后后 统统 计计查检查检次序次序时时 间间月月.周周项目项目合计合计洗手意识不强洗手意识不强洗手液造成皮洗手液造成皮肤粗糙肤粗糙洗手设施配备不到洗手设施配备不到位位抢救时来抢救时来不及洗手不及洗手未设立奖未设立奖惩制度惩制度其他
19、其他14.241 12000724.3311000534.6211100544.72000002合计合计113410019每周期平均次数每周期平均次数2.750.7510.25004.75累计百分比累计百分比57.89%73.68%94.74%100%100%100%一周里选择四个工作日，共抽查一周里选择四个工作日，共抽查199人次，未执行洗手指征有人次，未执行洗手指征有19人次。人次。洗手依从率洗手依从率 199（总人次）（总人次）19（未执行人次）（未执行人次）/199100%90.45%2512/2/2022改善后：柏改善后：柏 拉拉 图图2612/2/2022有形成果：改善前后柏拉图对
20、比有形成果：改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图改善后柏拉图2712/2/2022无无 形形 成成 果：雷达图果：雷达图编编号号评价评价项目项目活动前活动前活动后活动后成长成长值值总分总分平均分平均分总分总分平均分平均分1QCC手法手法101.25364.53.252团队精神团队精神182.25384.752.53参与度参与度202.53241.54沟通协调沟通协调141.75344.252.55活动信心活动信心222.75364.51.756思考能力思考能力101.25303.752.57责任心责任心202.53241.58和谐度和谐度81283.52.5圈内圈内8人共同评
21、分，每项分别为人共同评分，每项分别为5分、分、3分、分、1分，总分分，总分40分分2812/2/2022无无 形形 成成 果果n 对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康复。感染，促进患者的康复。n 对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。地预防院内感染。n 对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效染，更大地增加医院的社会效益同时也隐
22、性地增加经济效益。益。2912/2/2022标准化:洗手与卫生手消毒n 1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：n a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。n b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。n 2 在下列情况下，医务人员应根据 1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：n a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。n b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。n c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。n d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前-n e)接触患者周围环
23、境及物品后。n f)处理药物或配餐前。3012/2/2022标准化:洗手与卫生手消毒n 3 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：n a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。n b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。n 4 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：n a）取适量的速干手消毒剂于掌心。n b）严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。n c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。3112/2/2022标准化：标准化：医务人员洗手标准操作规程医务人员洗手标准操作规程（一）、定义（一）、定义n 洗手
24、即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。菌的过程。（二）、设施（二）、设施n 1.1.流动水。流动水。n 2.2.非手接触式水龙头开关。非手接触式水龙头开关。n 3.3.清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。n 4.4.配备一次性干手纸。配备一次性干手纸。3212/2/2022标准化：标准化：医务人员洗手标准操作规程医务人员洗手标准操作规程（三）、方法（三）、方法n 1 1 在流动水下，使双手充分淋湿。在流动水下，使双手充分淋湿。n 2 2 取适量肥皂取适量肥皂(皂液皂液)，
25、均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。n 3 3 认真揉搓双手至少认真揉搓双手至少1515秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：指尖和指缝，具体揉搓步骤为：n 3.1 3.1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。见图掌心相对，手指并拢，相互揉搓。见图A.1A.1n 3.2 3.2 手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行。见图手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行。见图A.2A.2n 3.3 3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。见图掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。见图A.3A.3n 3.4 3.4
26、 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。见图弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。见图A.4A.4n 3.5 3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。见图右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。见图 A.5 A.5n 3.6 3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。见图将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。见图 A.6A.6n 4 4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。3312/2/2022标准化：标准化：医务人员洗手标准操作规程医务人员洗手标准操作规程n（三）、方法（三）、方法34
27、12/2/2022标准化：标准化：医务人员卫生手消毒标准操作规程医务人员卫生手消毒标准操作规程（一）、定义（一）、定义n 卫生手消毒即医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌卫生手消毒即医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。的过程。（二）、设施（二）、设施n 1.速干手消毒剂应符合国家有关规定。速干手消毒剂应符合国家有关规定。n 2.速干手消毒剂宜含护肤成分，无异味、无刺激性，医务人员应有良速干手消毒剂宜含护肤成分，无异味、无刺激性，医务人员应有良好的接受性。好的接受性。n 3.速干手消毒剂宜使用一次性包装。速干手消毒剂宜使用一次性包装。（三）、方法（三）、方法n 1
28、.取液：取足量速干手消毒剂于掌心。取液：取足量速干手消毒剂于掌心。n 2.涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。n 3.揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。骤相同。3512/2/2022检讨与改进活动项目活动项目优点优点今后努力方向今后努力方向主题选定主题选定手卫生是预防和控制医院感染最简手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素单、最经济、最有效的因素期望挑战增进效率及提高工作质量期望挑战增进效率及提高工作质量的主题的主题现状把握现状把握制作查检表，全员行
29、动，认真查检制作查检表，全员行动，认真查检应将影响因素再深入广泛些应将影响因素再深入广泛些目标选定目标选定设定目标与工作目标相一致设定目标与工作目标相一致应相信自己的改善能力应相信自己的改善能力对策实施与检讨对策实施与检讨每人由各个角度观点去拟定对策，每人由各个角度观点去拟定对策，以最有效简单的方法达成效果以最有效简单的方法达成效果今后将更严格确实保持各项政策的今后将更严格确实保持各项政策的实施，改善更能落实实施，改善更能落实效果确认效果确认实施期间能定期抽查，并以数据显实施期间能定期抽查，并以数据显示以获得实际的改善效果示以获得实际的改善效果讨论如何才能不再回到改善前的状讨论如何才能不再回到
30、改善前的状态，制定管理办法，并更深入确认态，制定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持效果是否真正维持标准化标准化简易可行，使之成为常态化工作简易可行，使之成为常态化工作部分对策将推行至全院水平展开以部分对策将推行至全院水平展开以加强改善效果加强改善效果遗留问题遗留问题1.通过本次品管圈活动很大幅度地提高了医护人员洗手的依从性，保洁通过本次品管圈活动很大幅度地提高了医护人员洗手的依从性，保洁员洗手依从性也有待提高员洗手依从性也有待提高2.洗手设施需要总务科帮助安装解决洗手设施需要总务科帮助安装解决3612/2/2022活活 动动 感感 言言n 通过本次品管圈活动，较高效率地提高了医护人员洗手的依从性，希通过本次品管圈活动，较高效率地提高了医护人员洗手的依从性，希望通过本次活动将主题推广全院。望通过本次活动将主题推广全院。n 活动虽然暂时告一段落，但主题非但没有终止，反而要持续进行。活动虽然暂时告一段落，但主题非但没有终止，反而要持续进行。n 本次活动在付出辛苦的同时也收获了成功的喜悦，增强了团队精神，本次活动在付出辛苦的同时也收获了成功的喜悦，增强了团队精神，思考能力，思考能力，QCCQCC手法的实践应用。手法的实践应用。n 关爱生命从洗手做起！关爱生命从洗手做起！3712/2/20223812/2/2022
