1、 营养是人体生存的首要条件，是新陈代谢的物质基础，众所周知其最好的摄取途径是经口（通过胃肠道吸收）。但疾病时往往不能正常口服或不能从消化道正常吸收营养物质，而此时对营养要求又很高，病人常因营养严重缺乏而死亡。全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质 TPN的实现有赖于以下三方面的基础研究成果和技术进步：（1）营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果；（2）各种静脉营养制剂，尤其
2、是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；（3）硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：（一）无法从胃肠道正常摄食，（一）无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基作为基本疗法，且疗效满意的患者本疗法，且疗效满意的患者 尤其是上消化道高流量瘘（上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道，瘘流量大于2000ml/24hr），由于大量消化液丢失，常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱，低营养状态，继发感染，为三大死亡原因，处理十分困难。TPN的治疗作用为：（1）维持营养、
3、纠正负氮平衡和 低营养状态，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；（2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态；（3）促进瘘口闭合，降低死亡率，由于消化液瘘量大大减少，加上营养支持，患者全身情况好转，瘘液对瘘口周围组织的腐蚀作用减轻，炎症逐渐减退，组织得以修复。小肠广泛切除后，由于消化吸收面积不足，营养不能维持，病者很难长期生存，TPN可使全小肠切除的病人存活许多年，一般来说，小肠切除75%以上，将会导致吸收营养不良。上海机电研究所 周绮思 女 41岁13年前全小肠坏死华瑞无偿提供TNA6年后生一女孩-吉尼斯大边,现己7岁。（二）消化道需要安静、休息的患者（二）消化道需要安静、休息
4、的患者 TPN是急性重症胰腺炎的基本治疗措施之一，它并非针对胰腺炎症的本身，而是有以下几个方面的作用：使病人在高代谢状态下维持较好的营养状况纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；使消化道及其腺体处于几乎完全休息的状态，胰腺外分泌几乎停止，分泌液中酶含量也降低，使胰酶导致的自身消化过程得以平静下来；重症胰腺炎并发肠麻痹以及胰腺周围炎性粘连导致十二指肠圈和高位空肠梗阻时维持病人营养。如Crohn病、慢性溃疡性结肠炎急性期等。包括大面积烧伤、严重创伤、严重感染（如急性腹膜炎）、急性重症胰腺炎等，机体处于高动力代谢状态，心输出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白质代谢过度，糖、蛋白质的氧化增加，能量消耗
5、增大，总耗氧量高于正常。各种类型的营养不良约占外科住院病人的50%。蛋白、热营养不良患者术后并发症发生率和死亡率与营养不良的严重程度呈正相关。食管癌、胰头癌、全胃切除术等患者由于术前常存在营养不良，手术侵袭大，术后禁食时间又长，营养状况更加低下，容易产生各种并发症，尤其是吻合口瘘，因此围手术期TPN支持十分重要。强有力的营养支持以改善患者营养状况和纠正代谢紊乱，大大增强对手术的耐受性，简化术前肠道准备措施，防止吻合口瘘和其它并发症的发生，促进病人康复。常出现全身和胃肠道反应（食欲不振，恶心呕吐等），此时用TPN支持以改善病人营养状况，增加对放疗和化疗的耐受性。化疗的病人用TPN支持，细胞免疫功
6、能得到恢复，淋巴细胞计数增加，血清蛋白水平提高，体重增加，化疗药可用更大剂量，术后并发症显著减少，无病生存期和总生存率增加。复方氨基酸、脂肪酸成分要改变:蛋氨酸 肝功能不全时氮源物质用肝安，其中亮基酸、异亮氨酸、缬氨酸等3种支链氨基酸含量高，能直接被肌肉组织和肾脏等实质脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不全时氮源物质用肾安，仅含8种必需氨基酸，能抑制体蛋白分解，减少尿素氮的生成。三、营养物质需要量的计算三、营养物质需要量的计算（一）热能供应（一）热能供应 在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr；妇女比男子低2%12%，能量供应理论上应
7、包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高10%；体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%；一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr。优点：（1）生理条件下物质代谢中起主导作用，无毒性；（2）天然存在于血液中，能被所有组织的细胞直接利用；（3）蛋白质合成代谢有赖于葡萄糖的存在；（4）容易制造、价格便宜。缺点：（1）以葡萄糖为全部非蛋白能源时须配制高浓度溶液，外周静脉无法承受，必须经中心静脉
8、输入；（2）容易产生溶质性利尿和高渗透压综合征，甚至昏迷；（3）要加用外源性胰岛素；（4）葡萄糖溶液浓度愈高，与渗透压有关的并发症发生机会就愈多。优点：（1）高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍；（2）几乎无渗透压并发症；（3）含有必需脂肪酸，具有重要的生理功能：它是细胞膜上含磷脂的双层结构合成时的构件，又是合成前列腺素的前体物质。缺点：（1）单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；（2）脂肪微粒被网状内皮细胞吞噬可暂时减少抗体生成；（3）对肺功能的影响，其机制可能为：部分红细胞被脂肪微粒所包围，以致红细胞与肺泡空隙之间的气体交换阻力增加，这种现象可用肝素清除；（4）对肝功能
9、的影响：肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，肝脏负担加重；（5）急性不良反应：有发热、寒战、呼吸困难、呕吐和腰痛等，可能与过敏反应有关；（6）价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。一般主张采用双能源系统，葡萄糖供能70%，脂肪乳剂供能30%，如以脂肪乳剂为主，则葡萄糖供应的能量不应少于20%（100克左右），以免生成过多的酮体，产生酮症。成年人的机体处于氮平衡状态，吸收的氨基酸主要用于组织更新，多余的氮素并不贮存于体内，故摄入和排出的氮是一致的。成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.10.2g/kg，即复方氨基酸0.7g/kg；实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基
10、酸1g/kg；高代谢患者还应适当增加，可达1.5g/kg，新生儿和婴儿应为2.5g/kg。（1）必需氨基酸有8种，它们是异亮、亮、赖、蛋、苯丙、苏、色、缬氨酸，其总量应占氨基酸混合液中氨基酸总量的4550%，才能使其具有高的生物学价值，满足体蛋白补偿之用；（2）限量氨基酸，组氨酸和精氨酸，但每日用量应小于20克；（3）各种氨基酸的比例是平衡的，不应偏离适当的膳食蛋白质的氨基酸模式，目前提倡人乳模式、鸡蛋蛋白模式。静脉输入的糖和脂肪所提供的能量应能满足基础能量代谢的需求，才能最大限度地使氮素保留在体内供体蛋白质合成之用；热量与氮之比为150200kcal/g，此时氨基酸利用最佳。组织呼吸与能量生
11、成；自由基的捕获，防止过氧化反应，延缓衰老；三大营养物质的代谢；药物代谢；机体的免疫功能、抗肿瘤作用。宇都宫高贤 Jeejeebhoy 邵继智 陈学存 维生素A维生素B1维生素B2维生素B6维生素C维生素D维生素E烟酸泛酸维生素K叶酸维生素B12生物素 500010000IU 2500IU 10ug/kg 10ug/kg2550mg 3mg 1.2mg 0.02mg/kg510mg 3mg 1.8mg/70kg 0.03mg/kg515mg 7.5mg 2mg 0.03mg/kg250500mg 180mg 30mg 0.5mg/kg5001000IU 0200IU 100IU(2.5ug)0
12、.04ug/kg2.55IU 7080IU 3045IU 0.5IU/kg50100mg 42mg 10mg 0.2mg/kg12.525mg 12mg 0.2mg/kg 0.2mg/kg510mg 1.4mg 2ug/kg 2ug/kg0.51.5mg 1.5mg 3ug/kg 3ug/kg1030ug 8ug 0.03ug/kg 0.03ug/kg5ug/kg 0.3mg 5ug/kg 5ug/kg 作者 维生素 水乐维他 九维他 维他利匹特 (华瑞公司)(上海制药一厂)(华瑞公司)维生素A维生素B1维生素B2维生素B6维生素C维生素D维生素E烟酸泛酸维生素K叶酸维生素B12生物素 0.9
13、9mg(3300IU)3mg 3mg 3.6mg 3.6mg4mg 4mg100mg 100mg 5mg 9.1mg(10IU)40mg 40mg15mg 15mg 150ug0.4mg 0.4mg5ug 5ug 60mg 60mg 产品名称 维生素 蛋白质的合成及功能的稳定；营养物质的代谢；酶的催化活性；神经传导；肌肉运动。年代 作者 1985 座谈记要 1982 曾宪久 1983 Sheidon 1975 奥野匡宥 1969 Dudrick 钠（mEq）钾（mEq）磷（mEq）镁（mEq）钙（mEq）锌 铜 锰 铬 150 3040/1000kcal PO4-20/1000kcal 810
14、 510 (脂肪乳剂75g/w)50150 133 13/1000kcal 26 510 125150 75120 20-25/1000kcal 48 13.5 5mg/1000ml 2mg/1000ml 1mg 20ug 75150 6080 10515 400mg(脂肪乳剂50g/w)125150 75120 （一）身体有关数据（一）身体有关数据1、体重、体重 正常应大于理想体重的90%，或大于患者平常体重的95%，这是反应机体营养状况最直观可靠的指标；2、上臂周径、上臂周径 测量肱骨中点的周径（cm），是人体瘦体组织营养状况的指标。3、三头肌皮肤皱折、三头肌皮肤皱折 测量肱骨中段三头肌表
15、面皮肤皱折的厚度，是人体脂肪组织的指标。正常人上臂周径（cm）和肱三头肌皮肤皱折（mm）理想值及其百分率 上臂周径（cm）100%90%80%70%60%肱三头肌皮肤皱折（mm）100%90%80%70%60%男 25.3 22.9 20.2 17.7 15.2 12.5 11.3 10.0 8.8 7.5女 23.2 20.9 18.6 16.2 13.9 16.5 14.9 13.2 11.6 9.0 以上三项指标正常时应大于理想值的90%，8090%为中度营养不良，小于60%为重度营养不良。成人每日排出氮的最低量为54mg/kg，包括尿中排氮37mg/kg，粪便排氮12mg/kg，皮肤、
16、头发、汗液排氮5mg/kg，60/kg的人每日最低排氮约3.18克，相当于蛋白质19.9克，TPN时几无粪便排氮，故24小时尿总氮可大致代表体蛋白分解情况，为判断氮平衡的重要依据。（三）尿糖、酮体（三）尿糖、酮体（四）记出入水量，了解体液平衡（四）记出入水量，了解体液平衡（五）血电解质和血糖（五）血电解质和血糖 每3天查1 次血电解质和血糖控制在8.4mmol/L以下，必要时血渗透压（正常值290mOsm/L）。（六）血常规检查和淋巴细胞测定六）血常规检查和淋巴细胞测定 颈内静脉是最常用的中心静脉插管途径之一。1966年Hermosura和Colleagues首次报告经颈内静脉穿剌插入中心静脉
17、导管技术，至今在临床已应用30多年。优点：是穿剌和插管均较容易，与锁骨下静脉穿剌比较，损伤胸膜和动脉机率较小，因而相对较安全。缺点：是穿剌时体位要求较严格（头低位），对心力衰竭、肺水肿、哮喘等不能平卧患者不适宜。此外，导管及接头固定在病人颈部，颈部活动稍受限制。1952年Aubaniac首创锁骨下静脉穿刺插管法，1962年Wilson报告用锁骨下静脉穿刺插管监测中心静脉压。优点：导管容易固定，不影响病人头颈活动。缺点：可能损伤胸膜顶而引起气胸；如刺破锁骨下动脉，因不易压迫止血而可能形成较大颈部或纵隔血肿，甚至血胸。优点：肘前静脉是中心静脉插管的另一个途径，其大的并发症（如气胸、气栓、血肿、和神
18、经淋巴损伤）发生率最低，特别适合于有凝血功能障碍的病人选用。主要缺点：穿剌插管较费时，成功率相对较低，解剖变异较大，有时经皮穿剌插管困难。股静脉穿剌插管测压在心血管手术的术中及术后短期监测应用较多，由于穿剌插管部位距离会阴部近，容易受污染和引起与导管相关的感染，因此不宜作为危重病人床旁监测的首选途径和长期保留，只能在其它穿剌插管途径失败或有禁忌证的情况下可考虑采用。1、选择穿刺途径：、选择穿刺途径：左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，且左肺尖与胸膜顶较右侧高，所以，临床上多采用右侧静脉穿刺。2、定位准确、定位准确：医生选用自己最熟练的定位方法 3、判断动静脉：、判断动静脉：通过回血的颜
19、色和血管内的压力来判断动、静脉。4、插入导引钢丝：、插入导引钢丝：“J”形导引钢丝的弯曲方向必须的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。5、导管留置的管理、导管留置的管理：阻塞，穿刺点 1、气胸：、气胸：是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。2、血胸：、血胸：穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。3、血肿、血肿：由于动脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。4、神经损伤：、神经损伤：损伤臂丛神经 5、胸导管损伤：、胸导管损伤：作左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管 6、空气栓塞、空气栓塞：中心静脉在吸
20、气时可能形成负压 7、血栓形成和栓塞、血栓形成和栓塞：8、感染：、感染：9、大血管和心脏穿孔：、大血管和心脏穿孔：为少见的严重并发症 10、导管误入其它静脉：、导管误入其它静脉：主要由导引钢丝先误入引起。最常误入的静脉为颈内静脉 （1）定义：）定义：凡在深静脉营养输液过程中出现发热，白细胞计数增高、核象左移、糖耐量不良等疑似感染的表现，而拔除中心静脉导管后体温降至正常，其它临床症状也改善者，应统统属于CRI范畴。（2）致病菌：）致病菌：最多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其次是白色念珠菌，其它致病菌有厌氧菌、大肠杆菌、粪链球菌、克雷伯菌、沙雷菌和假单孢菌等。感染的途径为：感染的途径为：插管时未
21、严格遵守无菌操作，以致导管或术野污染；输液系统或其接头污染；致病菌从皮肤穿刺口沿导管增殖；其它部位感染灶细菌入血寄住于导管。危险因素：危险因素：年龄60岁；皮肤有破损；严重的潜在性疾病，如ICU病人；急性胰腺炎；近期头颈外科手术，如气管切开术；插管前有感染性疾病者；中性粒细胞减少，WBC2.0109/L；免疫力下降，如类固醇治疗或化疗期间；免疫缺陷性疾病，如爱滋病等；器官移植术后；置管医生的临床经验不足。（3）预防：）预防：深静插管术应严格遵守无菌操作，有关器材严格消毒；营养液配制时应检查各类液体，尤其是葡萄糖电解质溶液是否无菌，配制过程应在超净工作台上进行；保持输液系统及各接头的密封无菌状态
22、，定期更换输液管；禁止导管采血或推注药物等；输液系统中可采用过滤器，能将细菌，尤其是霉菌清除，每周须更换过滤器12次。一旦出现CRI的可疑征象，应首先拔除深静脉导管，并作管端细菌和霉菌培养，适当应用抗生素并密切观察病情，体温正常24小时后可再从对侧穿剌插管。常由插管时无菌操作不严格，局部更换敷料时污染，多出现于插管后一周左右、局部红肿，有渗出物，可成为全身感染的原发灶。见于以葡萄糖为主要能源TPN过程中，由于胰岛素用量不足所致，应以预防为主：（1）高渗葡萄糖一般应加用外源性胰岛素，且葡萄糖入量每小时不宜超过50克；（2）注输过程中密切监测尿糖，每日34次，务使其保持在（-）（+）之间；（3）记
23、好出入量，在出现昏迷以前，病人常有尿量增多，出量大于入量、烦躁、舌干而燥，皮肤明显失水等高渗综合征表现，应及时处理，如果出现本症，应加用适量胰岛素，并应暂时终止输入高渗葡萄糖液，改输生理盐水或平衡盐液，缓慢纠正为妥。在以葡萄糖为主要能源的TPN过程中胰岛素用量过多所致，病人常有先兆症状，如心慌、饥饿感、脉速、出冷汗等低血糖表现，如果尿糖监测结果持续阴性，则应复查血糖，并减少胰岛素用量。多见于半月以上长期应用TPN而又未注意补充的病人，目前已有供TPN用多种维生素和微量元素制剂投放市场，凡应用TPN达10天以上而又完全不能口服的患者应及时予以补充。中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导
24、管的拔除是一个很少讨论的课题。令人吃惊的是，拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发症主要是累及心、肺及中枢神经系统，这些并发症虽少，但死亡率却很高，应引起重视。病人 年龄 性别 诊 断 外科操作 症 状 结 果 1 65岁 女 子宫癌憩室炎 子宫切除结肠造口 呼吸心跳停止、休克昏迷、全瘫、癫痫 3天后恢复；左指无力 2 7岁 男 肺癌 胸廓切开术 左侧偏瘫、低氧血症、高血压、心动地速 2天后恢复 3 68岁 男 胰腺癌 胰管十二指肠吻合术 晕厥、低氧血症、高血压、心动地速 3天后恢复 4 82岁 女 胃肠出血 结肠切除术 昏迷、癫痫、左上肢无力、高血压 4天后恢复 5 61岁 男 十二指肠癌
25、胰管十二指肠吻合术 肺衰、感觉迟钝、左侧偏瘫、高血压 8天后恢复 6 31岁 男 重症胰腺炎 切开引流术 高血压、心动过速、低氧血症 30分钟后恢复 7 76岁 女 胃癌 胃切除术 呼吸停止、心动过速、高血压 ARDS，死于肺动脉高压症 8 70岁 男 肝脓肿 切开引流术 高血压、心动过速、呼吸衰竭 6天后恢复 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
