1、胶质瘤术后胶质瘤术后肿瘤复发与放射性坏死的影像学鉴别肿瘤复发与放射性坏死的影像学鉴别蒋海辉蒋海辉1PPT课件术术前前术术后第后第2日日例例1：马某某，病理：胶质母细胞瘤：马某某，病理：胶质母细胞瘤核磁检查核磁检查2PPT课件术后术后9月月例例1：马某某，病理：胶质母细胞瘤：马某某，病理：胶质母细胞瘤术术后第后第2日日核磁检查核磁检查3PPT课件术术前前术后第术后第2日日核磁检查核磁检查例例2：韩某某，病理：胶质母细胞瘤：韩某某，病理：胶质母细胞瘤4PPT课件术后术后10月月例例2：韩某某。病理：胶质母细胞瘤：韩某某。病理：胶质母细胞瘤术后第术后第2日日核磁检查核磁检查5PPT课件术术前前术术后
2、第后第3日日例例3:王某某，病理：少枝王某某，病理：少枝-星形（星形（II-III级）级）核磁检查核磁检查6PPT课件术后术后22月月术术后第后第3日日例例3:王某某，病理：少枝王某某，病理：少枝-星形（星形（II-III级）级）核磁检查核磁检查7PPT课件各位老师，根据以上影像和您的临床经各位老师，根据以上影像和您的临床经验，您能得出什么结论？验，您能得出什么结论？1.肿瘤复发？肿瘤复发？2.放射性坏死？放射性坏死？3.如何处理？如何处理？8PPT课件 近年来，多种新型成像技术相继涌现，如近年来，多种新型成像技术相继涌现，如MRS（磁共振波谱）、（磁共振波谱）、DWI（弥散加权成（弥散加权成
3、像）、像）、PWI（磁共振灌注成像）（磁共振灌注成像）、PET（正（正电子发射计算机断层显像）等，为区分电子发射计算机断层显像）等，为区分假性假性进展进展、放射性坏死放射性坏死、肿瘤复发提供了多种途、肿瘤复发提供了多种途径。但每种检测方法均有其局限性，并没有径。但每种检测方法均有其局限性，并没有建立鉴别诊断的金标准。建立鉴别诊断的金标准。9PPT课件MRSMRS（磁共振波谱成像磁共振波谱成像）DWIDWI（弥散加权成像）（弥散加权成像）PWIPWI（磁共振灌注成像）（磁共振灌注成像）PETPET（正电子发射计算机断层显像）（正电子发射计算机断层显像）10PPT课件1、MRS11PPT课件 MR
4、S是利用是利用MR中的化学位移来测定分子组成及空中的化学位移来测定分子组成及空间构形的检查技术。间构形的检查技术。1.NAA（N-乙酰天门冬氨酸）正常脑组织的第一大峰，是神经元乙酰天门冬氨酸）正常脑组织的第一大峰，是神经元 密度和生存的标志。降低的程度反映了其受损的大小。密度和生存的标志。降低的程度反映了其受损的大小。2.Cr(肌酸肌酸)正常脑组织第二大峰，低代谢下增加，高代谢下减少。正常脑组织第二大峰，低代谢下增加，高代谢下减少。Cr可以作为细胞完整性的标志可以作为细胞完整性的标志3.Cho(胆碱胆碱)反映细胞膜的更新。恶性程度高的肿瘤，反映细胞膜的更新。恶性程度高的肿瘤，Cho/Cr比比值
5、增高。值增高。4.Lac(乳酸乳酸)反映无氧代谢。反映无氧代谢。5.lip(脂质脂质)提示坏死存在。提示坏死存在。MRS12PPT课件 肿瘤复发表现为肿瘤复发表现为Cho波升高、波升高、NAA波、波、Cr波降低、波降低、Lac波波和和Lip波出现，波出现，Cho/Cr、Cho/NAA升高。升高。放射性坏死和假性进展中，放射性坏死和假性进展中，NAA显著降低，显著降低，Cr波也降波也降低，低，Cho/Cr降低。降低。MRS13PPT课件MRS例例1：马某某，术后：马某某，术后18月增强月增强例例1：马某某，术后：马某某，术后18月月MRS患侧：患侧：Cho/NAA:0.799 Cho/Cr:1.
6、58对对侧：侧：Cho/NAA:0.822 Cho/Cr:1.39放射性坏死放射性坏死14PPT课件例例2：韩某某，术后：韩某某，术后14月月MRI例例2：韩某某，术后：韩某某，术后14月月MRS患侧：患侧：Cho/NAA:2.53 Cho/Cr:2.58对对侧：侧：Cho/NAA:0.611 Cho/Cr:0.957肿瘤复发肿瘤复发15PPT课件例例3：王某某，术后：王某某，术后22月月MRI患患侧：侧：Cho/NAA:1.91 Cho/Cr:1.37对对侧：侧：Cho/NAA:0.50 Cho/Cr:0.699例例3：王某某，术后：王某某，术后19月月MRS肿瘤复发肿瘤复发16PPT课件例
7、例4：张某某：张某某患侧：患侧：Cho/NAA:0.828 Cho/Cr:1.53对对侧：侧：Cho/NAA:0.604 Cho/Cr:0.854不不典型波普典型波普17PPT课件其中其中Cho，NAA，Cho/NAA，Cho/Cr为诊断胶质瘤复发最重要的为诊断胶质瘤复发最重要的指标。指标。优点：无创，通过图像就能知道脑组织代谢变化。优点：无创，通过图像就能知道脑组织代谢变化。缺点：对于肿瘤残留伴有坏死缺点：对于肿瘤残留伴有坏死MRS鉴别较困难。鉴别较困难。对于对于MRS不典型的病例，应前后对比不典型的病例，应前后对比MRS变化，观察变化，观察Cho，Cho/NAA，Cho/Cr 动态变化动态
8、变化.Cho/NAA:1.17，Cho/Cr:1.11，敏感性：，敏感性：89%，特异性：，特异性：83%MRS正常人脑灰质正常人脑灰质Cho/Cr:1.000.10;枕叶白质枕叶白质1.300.15正常人脑灰质正常人脑灰质NAA/Cr:2.500.14;枕叶白质枕叶白质3.000.2118PPT课件2、DWI19PPT课件 表观弥散系数（表观弥散系数（ADC）描述水分子的活动度，水分子弥散）描述水分子的活动度，水分子弥散受限的的部分，受限的的部分，ADC值低。值低。放射性坏死、假性进展水分子运动弥散，在放射性坏死、假性进展水分子运动弥散，在DWI上呈现低上呈现低信号信号(边缘高信号或者没有高
9、信号边缘高信号或者没有高信号)、ADC值高，而肿瘤由于值高，而肿瘤由于水分子在细胞内活动受限制，水分子在细胞内活动受限制，DWI高信号，高信号，ADC值低。值低。ADC：1.49*10-3mm2/s，敏感性，敏感性73.7%，特异性，特异性70%。正常脑灰质正常脑灰质ADC:(0.760.13)*10-3mm2/s 正常脑白质正常脑白质ADC:(0.770.18)*10-3mm2/sDWI20PPT课件DWI例例1：马某某，术后：马某某，术后18月增强月增强例例1：马某某，术后：马某某，术后18月月DWI放射性坏死放射性坏死21PPT课件例例2：韩某某，术后：韩某某，术后10月月DWI例例2：
10、韩某某，术后：韩某某，术后10月月MRI肿瘤复发肿瘤复发22PPT课件例例3：王某某，术后：王某某，术后22月月MRI例例3：王某某，术后：王某某，术后22月月DWI放射性坏死？复发？放射性坏死？复发？23PPT课件 DWI信号会受到胶质增生和纤维瘢痕的影响，信号会受到胶质增生和纤维瘢痕的影响，而且肿瘤存在异质性，含水量不等，加之患而且肿瘤存在异质性，含水量不等，加之患者的个体差异，有时还是难以区分。者的个体差异，有时还是难以区分。DWI24PPT课件3、PWI25PPT课件 PWI是反应组织微循环的分布及血流灌注情况、是反应组织微循环的分布及血流灌注情况、评价局部组织活力和功能的检查技术。评
11、价局部组织活力和功能的检查技术。胶质瘤血供丰富，血流量相对较高。通过胶质瘤血供丰富，血流量相对较高。通过PWI可以估测脑血流量（可以估测脑血流量（CBV），胶质瘤复发），胶质瘤复发CBV升升高，局部组织血流灌注丰富，组织活力高。高，局部组织血流灌注丰富，组织活力高。PWI26PPT课件 Sugahara等研究发现，等研究发现，rCBV2.6 ml/100g代表肿瘤复发。当代表肿瘤复发。当 rCBV 在在0.62.6ml/100g之间时，很难确定是肿瘤进展还是治疗后影像学改变，需之间时，很难确定是肿瘤进展还是治疗后影像学改变，需要其他影像学来证实。要其他影像学来证实。Kong 等认为等认为rCB
12、V超过超过1.47ml/100g肿瘤进展可能性大，特异肿瘤进展可能性大，特异性为性为81.5%，敏感性，敏感性77.8%。PWI27PPT课件PWI28PPT课件PWI例例1：马某某，术：马某某，术后后18月月rCBV例例1：马某某，术：马某某，术后后18月月MRI放射性坏死放射性坏死29PPT课件PWI例例2：韩某某，术后：韩某某，术后10月月rCBV例例2：韩某某，术：韩某某，术后后10月月MRI放射性坏死放射性坏死30PPT课件PWI例例3：王某某，术后王某某，术后22月月rCBV例例3：王某某，术：王某某，术后后22月月MRI放射性坏死？放射性坏死？31PPT课件 缺点：缺点：某些生长
13、极其迅速的肿瘤由于生长速度超某些生长极其迅速的肿瘤由于生长速度超过了血液供应而出现坏死也表现出低灌注，而过了血液供应而出现坏死也表现出低灌注，而且由于血脑屏障破坏、造影剂渗漏、炎症反应、且由于血脑屏障破坏、造影剂渗漏、炎症反应、脑血流本身的不均性等会影响脑血流本身的不均性等会影响PWI结果。结果。抗血管生成药物如贝伐单抗等的应用会对抗血管生成药物如贝伐单抗等的应用会对病灶血管灌注产生影响，影响病灶血管灌注产生影响，影响PWI的准确性。的准确性。PWI32PPT课件4、PET33PPT课件PET可提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，可一目了然的了解全身可提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，可一目
14、了然的了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。肿瘤复发伴随着代谢的异常增高，肿瘤复发伴随着代谢的异常增高，PET影像上表现为放射性示踪剂的增影像上表现为放射性示踪剂的增强信号。而放射性坏死代谢减低，强信号。而放射性坏死代谢减低，PET上表现亦为低信号。上表现亦为低信号。FDG-PET、11C蛋氨酸目前应用广泛，能发现肿瘤进展和治疗后影像学蛋氨酸目前应用广泛，能发现肿瘤进展和治疗后影像学改变的差异。改变的差异。FDG-PET敏感性：敏感性：70.1%，特异性：，特异性：64.8%PETMET-PET敏感性：敏感性：79%，特异性：，特异性：
15、75%34PPT课件PET例例1：马某某，术后：马某某，术后11月月 11C PET，SUVmax:1.8例例1：马某某，术后：马某某，术后9月月MRI放射性坏死放射性坏死35PPT课件例例2：韩某某，术后：韩某某，术后10月月PETPET肿瘤复发肿瘤复发36PPT课件例例2：王某某，术后：王某某，术后19月月PETPET肿瘤复发肿瘤复发37PPT课件PET 缺点：缺点：FDG-PET其敏感性和特异性较低，如炎症反应有可能也其敏感性和特异性较低，如炎症反应有可能也在在FDG-PET 上表现为高摄取。上表现为高摄取。11C蛋氨酸被证实优于蛋氨酸被证实优于FDG，因其在正常脑组织摄取明显底下，且在
16、炎症坏死组织并不因其在正常脑组织摄取明显底下，且在炎症坏死组织并不明显摄取。但与其余影像新技术相比明显摄取。但与其余影像新技术相比PET检查费用昂贵，检查费用昂贵，且扫描时应用的放射性同位素会对人体有一定量的损害，且扫描时应用的放射性同位素会对人体有一定量的损害，使其应用价值受限。使其应用价值受限。38PPT课件综合诊断综合诊断39PPT课件例例1：马某某：马某某诊断：放射性坏死诊断：放射性坏死患侧：患侧：Cho/NAA:0.799 Cho/Cr:1.58对对侧：侧：Cho/NAA:0.822 Cho/Cr:1.3940PPT课件术后术后9月月术后术后11月月41PPT课件例例2：韩某某：韩某
17、某诊断：肿瘤复发诊断：肿瘤复发对对侧：侧：Cho/NAA:0.611 Cho/Cr:0.957患侧：患侧：Cho/NAA:2.53 Cho/Cr:2.5842PPT课件术后术后10月月术术后后14月月43PPT课件44PPT课件例例3：王某某：王某某诊断：放射性坏死诊断：放射性坏死患患侧：侧：Cho/NAA:1.91 Cho/Cr:1.37对对侧：侧：Cho/NAA:0.50 Cho/Cr:0.69945PPT课件术后术后22月月术后术后29月月46PPT课件 现在在临床诊断过程中，当怀疑出现现在在临床诊断过程中，当怀疑出现PsP、RN、肿瘤复发时，由于各种成像方式均有、肿瘤复发时，由于各种成
18、像方式均有不足，往往采用多种检测手段，根据结果不足，往往采用多种检测手段，根据结果进行综合分析，才能做出比较正确的诊断。进行综合分析，才能做出比较正确的诊断。47PPT课件48PPT课件LOGOTHANKS49PPT课件王某，王某，2013年年3月于我院行右额开颅肿瘤切除术，病理为：星形细胞瘤。月于我院行右额开颅肿瘤切除术，病理为：星形细胞瘤。术后放疗术后放疗27次，未化疗。定期复查无异常次，未化疗。定期复查无异常。术后。术后2年年8个月复查个月复查MRI，示：右额、右放射冠、右内囊后肢异常信号。示：右额、右放射冠、右内囊后肢异常信号。术后术后2年年8个月个月50PPT课件MRS术后术后2年年
19、8个月个月MRS：正常部位：正常部位术后术后2年年8个月个月MRS：患侧：患侧51PPT课件PET葡萄糖葡萄糖SUVmax:6.3-9.0 11C SUVmax:3.5王某某术后王某某术后2年年8个月个月PET52PPT课件郭某某，郭某某，2014年年8月月28日我院行左颞枕肿瘤切除术，病理示日我院行左颞枕肿瘤切除术，病理示“胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤”。术后放化疗术后放化疗。术后。术后9月外院月外院MRI发现异常信号。发现异常信号。郭某某术后郭某某术后11月月MRI郭某某术后郭某某术后11月月rCBV53PPT课件PET郭某某术后郭某某术后9月月PET54PPT课件赵某某，赵某某，2013年年
20、12月月19日行左额肿瘤切除术日行左额肿瘤切除术，病理病理少枝星形（少枝星形（WHOII）。术。术后放疗后放疗。化疗。化疗2疗程因白细胞减少停止。疗程因白细胞减少停止。2014年年10月月突发突发四肢四肢抽搐抽搐、口、口吐白沫吐白沫，小便，小便失禁失禁等症状等症状。术后术后10个月复查个月复查MRI，示：术区边缘肿瘤复发。，示：术区边缘肿瘤复发。55PPT课件术后术后10月月FDG-PET，SUVmax:8.5-14.556PPT课件赵某某术后赵某某术后10月月MRS：病变部位：病变部位赵某某术后赵某某术后10月月MRS：正常部位：正常部位57PPT课件术后术后13月月MRI术后术后16月月MRI术后术后10月月MRI 58PPT课件假性进展 PsP是一种与炎症、水肿和血管通透性的异常升高相关的亚急性治疗反应。而也有人认为PsP发生时由于放化疗相关的细胞毒性效应。PsP可出现在放化疗1个月后，通常是36个月，亦可以持续几个月。假性进展的患者多无明显的临床表现，部分患者可出现进展性的颅内压增高、认知功能障碍、癫痫等症状，这些症状在无特殊处理下，绝大多数可自行缓解或者稳定。部分研究显示假性进展的发生和TMZ应用、Ki67的表达增加、MGMT甲基化有一定的关系。59PPT课件
