1、浙江省肿瘤医院 妇放科 吕晓娟宫颈癌的放射治疗宫颈癌的放射治疗 症状：阴道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛症状：阴道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛 宫颈活检，病理报告（诊断必需）宫颈活检，病理报告（诊断必需）妇科检查进行临床分期（注意双锁骨上及腹股沟淋巴结的检查）妇科检查进行临床分期（注意双锁骨上及腹股沟淋巴结的检查）临床检验（评估病人的身体及肿瘤情况）临床检验（评估病人的身体及肿瘤情况）影像学检查了解有无远处转移（胸部影像学检查了解有无远处转移（胸部CTCT、上腹部、上腹部CTCT、盆腔、盆腔CTCT或或MRI,MRI,双锁骨上及腹股沟双锁骨上及腹股沟B B超，
2、超，或者或者PET/CTPET/CT）特殊病人需肠镜、膀胱镜、穿刺活检）特殊病人需肠镜、膀胱镜、穿刺活检 预约心电图，体罩，预约心电图，体罩，CTCT模拟定位模拟定位宫颈癌的诊断宫颈癌的诊断宫颈癌的临床分期（宫颈癌的临床分期（FIGO 2009FIGO 2009）早期手术为主早期手术为主 I期 癌局限于宫颈 Ia期 间质浸润最深5mm，宽度在7mm以内。（镜下诊断）Ial期 浸润深度3mm，宽度7mm。Ia2期，浸润深度3mm，5mm，宽度7mm。（腔内加体外放疗，腔内加体外放疗，A A点点75-80Gy75-80Gy）Ibl期临床见病灶直径4cm者。（体外体外+腔内放疗，腔内放疗，A A点点
3、80-85Gy80-85Gy）Ib2期临床见癌灶直径4cm者。（体外体外+腔内放疗腔内放疗+化疗，化疗，A A点大于点大于85Gy85Gy）II期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下l3，宫旁浸润未达盆壁。IIa期 癌累及阴道为主，未达下1/3，4cm者为IIa1期，4cm者为IIa2期。（放疗同IB期）IB2,IIA2虽然可选手术或者放化疗，但认为局部晚期，放化疗为I类证据，手术为II类证据宫颈癌的分期宫颈癌的分期中晚期病人以放化疗为主（体外体外+腔内放疗腔内放疗+化疗，化疗，A A点大于点大于85Gy85Gy）IIb期 癌浸润宫旁为主 III期 IIIa期 癌累及阴道为主，已达下l3。IIIb期
4、 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。IV期 IVa期 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。IVb期 癌浸润超出真骨盆，有远处转移。宫颈癌淋巴结转移宫颈癌淋巴结转移 淋巴转移为主 分站式转移，跳跃性转移较少 淋巴结转移患者预后差 Macdonald 等报道0、12 枚、39 枚、10 枚淋巴结转移患者5 年生存率分别是91%、69%、58%和35%，影响预后的一般因素影响预后的一般因素 分期 病理（鳞癌，腺癌）淋巴结转移 宫体侵犯、阴道侵犯 贫血 感染、发热 宫腔积脓 剂量与疗程（总疗程应控制在7-8周，超过52天，延长一天减少1%的生存率，术后放疗开始时间，应小于56天）局部晚期宫颈癌
5、的放射治疗局部晚期宫颈癌的放射治疗 体外放疗（小光）+腔内放疗（大光）放疗范围：常规范围：盆腔淋巴结引流区域（髂总、髂内外，闭孔，骶前），全子宫，双附件，宫颈肿瘤，宫旁组织，阴道上1/2 特殊区域：若阴道受侵大于上1/2,需要包括全阴道 若阴道受侵达下1/3需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区 若髂总及腹主动脉旁淋巴结转移，需包括盆腔及腹主动脉旁淋巴引流区（上界到胸12下缘）若锁骨上淋巴结转移，需要行锁骨上淋巴引流区域放疗 其他部位转移亦可考虑行相关部位姑息性放疗盆腔外放疗盆腔外放疗 最开始是以骨性标志为基础的前后两野对穿放疗 后发展到骨性标志为基础的盆腔四野放疗，增加两个侧野 目前是CT模拟定位
6、下三维适形放疗及调强放疗盆腔盒式四野放疗盆腔盒式四野放疗(二维二维)前后野：上界：L5上缘，下界：骨性闭孔下缘 侧界:真骨盆外1.5-2cm，包括骶髂关节及骨性闭孔 侧野：上下界同前后野，前界：耻骨联合前缘，下界：S2,S3之间 以骨性标志为基础的全盆腔外放疗,简单，经济但比较盲目腹主动脉旁延伸野放疗腹主动脉旁延伸野放疗 盆腔向上延伸至胸12下缘 宽度8cm三维适行放疗（三维适行放疗（CRTCRT）体罩固定体位 CT模拟定位（充盈膀胱，排空大便）勾画靶区（CTV PTV GTV OAR），并给予处方剂量 物理师计算剂量，制定计划 医师评估计划(主要包括PTV的达标情况及OAR的剂量限制)计划传
7、送到机房，剂量验证后病人进行照射（最好能够保持同样的内脏器官容量）靶区的勾画靶区的勾画 GTV（gross tumor volume）大体肿瘤区 临床和影像学可见肿瘤区域，包括盆腔及其他部位转移淋巴结。CTV(clinical target volume)临床治疗靶区 包括肿瘤区，亚临床灶及可能侵犯的范围。PTV(planning target voluem)计划治疗靶区 考虑脏器异位，病人摆位误差的情况下为满足CTV的治疗提出的实际治疗靶区 OAR(organ at risk)放射范围内的可能受到一定放射剂量并产生相应放疗反应的正常组织，需要控制在一定的剂量限值范围内CTV PTV OARC
8、TV PTV OAR射野的设计，多叶光栅（射野的设计，多叶光栅（MLCMLC）射野射野处方剂量处方剂量 盆腔外放疗 45-50Gy，180-200cGy/F 后装治疗25-30Gy,(500cGy，一周两次，或者700cGy 一周一次)总共A点85-90Gy 若阴道受侵超过上1/3，放疗结束根据阴道肿瘤退缩情况予以适当补充阴道粘膜下0.5cm量 若盆腹腔淋巴结转移，转移淋巴结同步及后续缩野加量达60-65Gy计划评估计划评估计划评估计划评估剂量评估剂量评估调强放射治疗（调强放射治疗（IMRTIMRT）物理计算（逆向）及射野方式不同（很多小野）适形度更好，局部可推高剂量，术后宫颈癌的辅助放疗中首
9、先得到肯定，原发宫颈癌治疗中的价值仍然存在争议，（脏器移位较大，放疗时间延长，生物学效应减退）基础上加图像引导，配准，更加精准，PTV外放可适当减少，正常组织受量减少 旋转调强放疗，减少照射时间，生物学效应更高调强放疗调强放疗后装治疗三大经典系统后装治疗三大经典系统后装治疗（内照射）后装治疗（内照射）放射源常用的为Ir192，半衰期74天，高剂量率 大于12Gy/h 参考点剂量与距离平方成反比 治疗体积内剂量不均一后装治疗（内照射），参考点后装治疗（内照射），参考点A点，末端上2cm，旁开2cmB点，A点再旁开3cmF点，顶端外2cm直肠参考点：末端垂直线与阴道后壁下0.5cm膀胱参考点：充盈
10、球心垂直线与球后壁交界点后装治疗后装治疗 施源器:宫腔管 双通(双半圆柱,双半球)三通 阴道膜 组织间插针后装施源器后装施源器后装治疗三维剂量曲线后装治疗三维剂量曲线后装治疗剂量线后装治疗剂量线传统后装治疗缺陷传统后装治疗缺陷 不能个体化 以A点为剂量参考点,不同的病人,不同的肿瘤受照射的剂量相似 大于5cm的肿瘤,其处方剂量线不能完全包绕,剂量不足 对于较小肿瘤,正常组织受量较大,增加放射反应 若肿瘤偏心,剂量是对称的,一部分肿瘤剂量不足三维后装治疗三维后装治疗 真空垫固定体位 施源器置入 模拟定位(固定膀胱容量)结合图像，靶区勾画，计划的评估ccD1cc D0.5cc 计划的实施（固定膀胱
11、容量）放疗的剂量放疗的剂量外照射给予45-50Gy,转移淋巴结给予55-65Gy，若盆腔外放疗结束是检查发现宫旁仍较差，可予宫旁缩野加量10GyA点量25-30GY,每次5Gy，一周二次若阴道受侵较多，可考虑阴道膜补量，上2/3补量10-20，下1/3补量20-25CT模拟定位后放疗计划:加速器10MV-X线盆腔外放疗,勾画CTV包括盆腔淋巴结,全子宫,双附件,宫旁组织,阴道上1/2,PTV根据CTV外放0.7-2cm,DT:45.9Gy/27F,勾画GTV包括盆腔双侧肿大淋巴结,PGTV根据GTV外放0.5cm,DT:54Gy/27F,以上放疗结束后盆腔淋巴结缩野加量,总量达64Gy.铱19
12、2高剂量率后装治疗A点量25-30Gy.放射治疗并发症：早期反应放射治疗并发症：早期反应 感染 阴道炎症 外阴炎症 小肠反应 直肠反应 膀胱反应 皮肤反应 骨髓抑制 机械损伤（腔内放疗）放疗并发症：晚期反应放疗并发症：晚期反应 皮肤皮下组织，纤维化，挛缩 宫颈、阴道萎缩狭窄，宫腔积液，积脓 盆腔纤维化，压迫神经，输尿管，引起疼痛，肾积水 小肠;狭窄、粘连、梗阻、溃疡，引起腹痛、腹泻、血便 直肠：里急后重，大便次数增多，肛门下坠感，血便 膀胱：尿频、尿急尿痛、血尿，排尿困难，肾盂积水 骨头：股骨头坏死，股骨颈骨折 严重反应：肠瘘 尿瘘 最常见，对病人影响较大的是：放射性膀胱炎及放射性直肠炎同步化
13、疗同步化疗1999年先后发表5个大型随机对照临床试验，结果显示同步化疗显著提高生存率10%-27%。同步化疗被美国NCI推荐为宫颈癌的标准治疗方案，并不再支持单纯放疗的临床试验但加拿大NCIC临床试验提示放化疗组与单纯放疗组无显著性差异六大临床试验方案六大临床试验方案同步放化疗同步放化疗 GOG推荐DDP单药周疗为同步化疗的标准方案，5-6疗程 目前也有其他方案在尝试 奈达铂单药周疗 卡铂单药周疗（）方案方案宫颈癌术后辅助放疗宫颈癌术后辅助放疗 指征:淋巴结转移,切缘阳性,宫旁阳性 同时建议同步化疗浸润深间质 脉管瘤栓 大瘤体(4cm)可单纯放疗,条件允许可考虑同步化疗放疗范围:盆腔淋巴结引流区,阴道殘端3cm若髂总或腹主动脉旁淋巴结转移需行盆腔及腹主动脉旁放疗放疗计划:CT模拟定位后放疗计划:加速器10MV-X线盆腔外放疗,勾画CTV包括盆腔淋巴引流区,宫旁组织，阴道残端3cm,PTV根据CTV外放0.7-2cm.DT:45Gy/25F.放疗后注意事项放疗后注意事项 阴道冲洗每日一次，至少坚持三个月 定期复查血常规、血生化到正常，若有异常对症处理
