1、教学目的与要求：掌握常见体表良性肿瘤的诊断与治疗；熟悉良性肿瘤和恶性肿瘤的临床病理特点；熟悉恶性肿瘤的临床检查诊断步骤和治疗原则了解肿瘤的病因，了解肿瘤的分类及恶性肿瘤的分子靶向治疗学会体表良性肿瘤的切除，肿瘤活体组织检查.1精选 第十六章 肿瘤 丽水市人民医院肿瘤外科 潘晓明2精选概况全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤。恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因。我国每年约新发病例200万，死亡约150余万人，其中60以上为消化系统癌症。我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。3精选4精选5精选肿瘤的定义、发病情况 肿瘤：
2、机体中的正常细胞，产生的增生与异常分化所形成的新生物；条件：在不同的始动与促进因素长期作用。特点：不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常的组织与器官。全世界患恶性肿瘤：900-1010万；我国新发200万，死亡140-150万；我国恶性肿瘤排名：城市：肺-胃-肝-肠-乳；农村：胃-肝-肺-食管-肠。6精选分 类 目的在于明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。肿瘤性质 良性肿瘤 恶性肿瘤 交界性肿瘤 组织来源 癌 肉瘤 母细胞瘤 细胞形态、分化程度 鳞状细胞 腺细胞 低、中、高分化 命名规则：器官分化程度细胞类型组织来源7精选上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma）
3、，起源组织的名称后加“癌”，即为肿瘤名称。间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma)起源组织的名称后加“肉瘤”，即为肿瘤名称。起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。有些恶性肿瘤则以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)病（恶性淋巴瘤）、伯基特(Burkitt)淋巴瘤（B淋巴细胞发生的恶性肿瘤）。有些恶性肿瘤以“病”命名如白血病(造血组织的恶性肿瘤)、蕈样霉菌病（皮肤的T细胞淋巴瘤）等。结肠中分化管状腺癌转移到肝脏。如何命名？8精选部位不同、病理类型不同、分化程度不同名称各异。如：升结肠中分化腺癌 胃窦低分化腺癌9精选为
4、何有这么多人患肿瘤？梅艳芳 子宫癌 好人傅彪:肝癌 罗文 肝癌 赵丽蓉 肺癌 沈殿霞:肝癌 陈晓旭:乳腺癌 10精选病因 未完全了解目前公认肿瘤是环境与宿主内外因素交互作用的结果。环境因素包括：化学因素-油漆、物理因素-X线、生物因素-病毒机体因素包括：遗传倾向性-家族性肠息肉病，内分泌因素-乳腺癌；免疫因素-艾滋病；11精选12精选13精选14精选化学因素 (烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他)已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类：直接致癌物直接致癌物和间接致癌物间接致癌物。间接致癌物经代谢产生最终致癌物，通过亲电子基团与DNA共价结合，引起基
5、因突变。15精选Ulcerating malignant esophageal mass in distal esophagus seen on endoscopy.Courtesy of William Brugge,MD.食管癌食管癌16精选17精选物理致癌因素物理致癌因素1.电离辐射电离辐射，包括 x线、射线和亚原子微粒(粒子、粒子、质子和中子)等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。2.紫外线作用于紫外线作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。3.其他，慢性溃疡皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘肺癌、胸膜间皮瘤。18精选19精选 生物致癌因
6、素生物致癌因素DNA肿瘤病毒肿瘤病毒目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有 人类乳头瘤病毒人类乳头瘤病毒、EB病毒病毒、乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒。RNA肿瘤病毒肿瘤病毒 人T细胞白血病病毒(HTLV-1)寄生虫寄生虫 中华支睾吸虫 埃及血吸虫 日本血吸虫病细菌细菌 幽门螺杆菌20精选21精选遗传因素肿瘤遗传易感性肿瘤遗传易感性（hereditary susceptibility）大肠癌（FAP）、乳腺癌(BRCA-1)、胃癌等22精选23精选免疫因素免疫因素 肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于
7、其他年龄组。胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。24精选内分泌因素内分泌因素乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。营养因素
8、营养因素在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。25精选26精选癌前病变存在胃：胃溃疡，胃息肉，萎缩性胃炎等肠：溃疡性结肠炎，肠息肉，家族性息肉病等乳腺：纤维腺瘤、腺病等27精选良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤（癌和肉瘤）恶性肿瘤（癌和肉瘤）生长速度生长速度慢慢快快生长方式生长方式膨胀性生长膨胀性生长浸润性生长浸润性生长与周围组与周围组 织关系织关系有包膜、不侵犯周围组织、界有包膜、不侵犯周围组织、界限清楚、活动度大限清楚、活动度大破坏周围组织、界限不清、活动破坏周围组织、界限不清、活动受限受限血液供应血液供应血液供应充分、肿瘤完整、体血液供
9、应充分、肿瘤完整、体积有时很大积有时很大血液供应不足、常在中间区形成血液供应不足、常在中间区形成坏死坏死,发生溃烂发生溃烂转移转移无无有有全身影响全身影响一般不影响全身情况，如体积一般不影响全身情况，如体积巨大或发生在重要器官，亦可巨大或发生在重要器官，亦可威胁生命威胁生命晚期严重影响全身，可出现极度晚期严重影响全身，可出现极度衰弱、贫血（恶病质）衰弱、贫血（恶病质）治疗后治疗后不容易复发不容易复发容易复发容易复发良性肿瘤和恶性肿瘤鉴别良性肿瘤和恶性肿瘤鉴别28精选恶性肿瘤的发生包括了一系列的病理演变过程。三个阶段：癌前期10年-原位癌3-5年-浸润癌1年。经历的时间。肿瘤细胞增殖周期、分化，
10、与肿瘤的综合治疗相关。细胞增殖分裂依次经G1、S、G2和M期，细胞增殖或静息后（G0期）再次进入周期。细胞分化：高级分化接近正常分化程度，显示恶性程度低；未分化显示高度恶性，预示治疗效果不佳可能。29精选正正 常常上上 皮皮增增 生生微腺瘤微腺瘤早早 期期腺腺 瘤瘤中中 期期腺腺 瘤瘤晚晚 期期腺腺 瘤瘤 癌癌浸浸 润润转转 移移基基 因因APCAPCMCCMCChMSH2hMSH2hMLH1hMLH1hPMS1hPMS1hPMS2hPMS2K-rasK-rasDCCDCCP53P53nm23?nm23?胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图30精选恶性肿瘤的转移方式：直
11、接蔓延：如直肠癌、子宫癌侵犯盆壁淋巴道转移：乳腺癌腋窝转移，可有多种表现血行转移：胃癌肝转移、肺癌骨脑转移。种植性转移：Krukenberg瘤31精选32精选肿瘤机体的免疫学特性：对临床治疗提供了机遇，显示了免疫治疗的希望。固有的肿瘤免疫-肿瘤坏死因子；获得性肿瘤免疫-T细胞、B细胞；33精选 肿瘤的临床表现 取决于肿瘤的性质、组织、部位及发展程度。早期多无明显症状。局部表现：肿块：体表浅在的可触及-乳腺.甲状腺疼痛：膨胀生长、影响神经-肝癌溃疡：肿瘤溃烂、胃肠道溃疡癌肿出血：皮肤、肺癌咯血、宫颈癌阴道出血梗阻：空腔脏器阻塞-胰头癌、胃肠肿瘤34精选浸润与转移；良性肿瘤多呈外生性或膨胀性生长，
12、形成假包膜、纤维包绕；恶性肿瘤主要呈浸润性生长特点，可沿着周围组织间隙、毛细淋巴管、血管扩张，切除容易复发，故应扩大切除。35精选 肿瘤的临床表现 全身症状：良性及恶性肿瘤早期多无明显全身症状。非特异性：贫血、低热、消瘦、乏力等；继发性全身改变：嗜铬细胞瘤-高血压，颅内肿瘤-颅内压增高；副癌综合征等重视患者不适主诉。36精选肿瘤的诊断目的：在于确定有无肿瘤及明确其性质，恶性肿瘤进一步了解病变范围与程度，拟定治疗方案、判断预后。37精选 肿瘤的诊断 病史 应详细询问患者病史：包括年龄、病程、个人史及过去史。其中应注意以下诊断参考：有明显癌前期病变或者相关病史。乙肝-肝癌，EB病毒-鼻咽癌，乳头状
13、瘤病毒-宫颈癌，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡-胃癌等。个人史中饮食习惯、职业因素、烟酒等。家族多发史或遗传因素，消化道肿瘤，乳腺癌等。38精选 肿瘤的诊断 体格检查全身检查：心肺腹等常规体检，颈部、腹股沟等处淋巴结，重视肛门指检。局部检查：注意炎症、增生、畸形所致肿块与肿瘤所致肿块的鉴别；根据肿块不同部位分析其组织来源、性质。详细检查肿瘤的大小、外形、软硬度、表面温度、血管分布、包膜及活动度情况。区域淋巴结及可能转移灶的检查。39精选 实验室检查血尿便常规检查，注意有否贫血、便潜血阳性。肿瘤标志物检测，目前我院常规监测男7项、女6项；AFP-肝癌，PSA-前列腺癌，CA199-消化道肿瘤，尤其胰腺、
14、胆道；CEA-胃肠道肿瘤；CA125-卵巢癌；SCC-肺癌。表16-1 常见肿瘤标志物的分类及应用。基因检测诊断、分子检测诊断，临床少应用。40精选乳腺癌伴肝转移、骨转移患者肿瘤标志物检测 41精选结肠癌患者肿瘤标志物检测42精选原发性肝癌患者肿瘤标志物检测43精选胆管癌患者肿瘤标志物检测44精选45精选影像学检查 X线检查：透视与平片、造影检查、钼钯片；CT检查超声显像放射性核素显像：PET检查，诊断率可达90。MRI检查46精选47精选48精选49精选50精选51精选52精选53精选 内镜检查胃镜纤维肠镜气管镜腹腔镜纵隔镜膀胱镜引导镜54精选胃癌胃镜下表现55精选结肠癌肠镜下表现56精选病
15、理形态学检查临床细胞学检查病理组织学检查57精选肿瘤分期肿瘤分期T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为 Tis一原位癌(浸润前期癌)T0未发现原发肿瘤 T1-4按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类 Tx不能估计的任何癌肿N代表区域性转移淋巴结 N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定 Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计M代表远处转移 M0末发现远处转移58精选预防预防一级预防：约80以上的人类癌症由环境因素所引起二级预防：早期发现、早期诊断与早期治疗三级预防：改善生存质量，对症性治疗59精选治疗治疗 治疗肿瘤:手术、放射线、抗癌药、中医药及生物治疗等各种疗法。根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而选
16、择。首次治疗是关键。重视个体化综合治疗60精选手术治疗根治手术扩大根治术对症手术或姑息手术其他：激光手术 超声手术 冷冻手术 注重手术带来的副损害，管理好每一个术后病人。61精选化学疗法n已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。n可获得长期缓解：如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。n化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。n密切关注化疗的各种不良反应。化疗有一定实验室检查指标要求：WBC、HGB等62精选放射疗法高度敏感：高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。中度敏感：中度敏感：鳞状上皮癌及
17、一部分未分化癌，如基底细癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌)、食管癌,乳癌,肺癌等。低度敏感：低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。放疗也有一定的副作用。63精选生物治疗 昂贵免疫治疗基因治疗分子靶向治疗 伊马替尼-胃肠道间质瘤吉非替尼-肺癌64精选中医中药治疗祖国传统65精选 66精选皮肤乳头状瘤 系表皮乳头样结构的上皮增生并向表皮下乳头状伸延，易恶变。乳头状疣 非真性肿瘤，表面外突乳头状。老年性色素疣 非真性肿瘤，多见于额部常伴有色素，基底平，增大可恶变。67精选 老年性色素疣68精选皮肤基底细胞癌 来源于基底细胞，发展慢 伴色素者称色素性基底细胞癌 外观易误认为恶性黑色素瘤 外
18、观可为溃疡形状,称恶性溃疡69精选 皮肤基底细胞癌70精选皮肤基底细胞癌71精选鳞状细胞癌 早期即可呈溃疡，易转移，切除不彻底易复发。72精选鳞状细胞癌73精选鳞状细胞癌74精选痣与黑色素瘤黑痣 为色素斑，可分为皮内痣、交界痣、混合痣。当黑痣色素加深、变大、或有搔痒、疼痛时，为恶变可能。75精选黑 痣76精选黑色素瘤 为高度恶性肿瘤，发展迅速。手术治疗为局部扩大切除术，46周后行区域淋巴结清扫。77精选黑色素瘤78精选黑色素瘤79精选脂肪瘤脂肪瘤为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢躯干皮下。深部者易恶变，应及时切除。80精选 脂肪瘤81精选纤维瘤及纤维瘤样病变p纤维黄色瘤 位于真皮层及皮下。常
19、由不明原因的外伤或瘙痒后小丘疹发 展所致。p隆突性皮纤维肉瘤 多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光薄。低度 恶性，具假包膜，手术切除应彻底。p带状纤维瘤 位于腹壁，非真性肿瘤，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。82精选纤维黄色瘤83精选隆突性皮纤维肉瘤84精选神经纤维瘤神经鞘瘤 分为中央型和边缘型。神经纤维瘤 为多发性，大多无症状。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集性。85精选 神经纤维瘤86精选神经纤维瘤87精选血管瘤毛细血管瘤 多见于婴儿。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。海绵状血管瘤 一般由小静脉和脂肪组织构成。蔓状血管瘤 由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。88精选 毛细血管瘤89精选 蔓状血管瘤90精选囊性肿瘤及囊肿皮样囊肿 为囊性畸胎瘤。皮脂囊肿 非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。表皮样囊肿 为明显或不明显的外伤致表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿。腱鞘或滑液囊肿 非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致。91精选 皮脂囊肿92精选 表皮样囊肿93精选作业题：作业题：恶性肿瘤的发生发展包括哪几个阶段？恶性肿瘤的TNM分期中T，N，M各代表什么？94精选95精选
