1、第九章产褥期异常妇女的护理什么是Python？如何搭建Python的简单开发环境？了解Python的基本语法。1、掌握产褥感染、晚期产后出血、产后抑郁的概念、护理评估、护理诊断及护理措施。2、熟悉晚期产后出血、产后抑郁的护理要点。3、了解产褥感染、晚期产后出血的辅助检查方法。学习目标 患者，29岁，教师，妊娠40周自然临产入院，产程异常，拟行剖宫产术。患者一时难以接受，与其家属商议后方同意手术，于产后7天出院。出院后乳汁分泌不佳，婴儿混合喂养。患者身体虚弱，产后2周开始睡眠不佳，心情焦虑、抑郁，感到无力照顾孩子。产后1个月，患者的症状加重，几乎不能入睡，不能照顾孩子，情绪低落，对自己能否恢复正
2、常生活、工作失去信心，甚至感觉生活没有意义。情境思考：1、该患者发生了什么问题？为什么？2、护士应对该患者采取哪些护理措施和保健指导？护理情景Content第一节 产 褥 感 染第二节 晚期产后出血第三节 产褥期抑郁01产 褥 感 染第一节 产 褥 感 染 产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭所引起的局部或全身的炎症变化。产褥感染的发病率约为6%，是常见的产妇死亡原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后的10天内，用口表每日测量体温4次，每次间隔4小时以上，有2次达到或超过38。产褥感染与产褥病率的不同之处在于产褥病率除包括产褥感染外，还包括泌尿系统感染、乳腺感染、上呼吸道感染等。因产褥
3、期产妇机体解剖生理发生变化、身体虚弱、抵抗力降低等，故易并发一系列的感染。第一节 产 褥 感 染1、细菌感染 孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境中可以致病。1)需氧性链球菌 需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌。其中，溶血性链球菌的致病性最强，能产生外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。2)厌氧性链球菌 厌氧性链球菌存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死、缺氧时，细菌迅速繁殖，与大肠埃希菌混合感染，放出异常恶臭的气味。一、病因第一节 产 褥 感 染3
4、)大肠埃希菌属 大肠埃希菌与其相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。4)葡萄球菌 葡萄球菌中的主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染的致病菌，易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。5)厌氧类杆菌属 厌氧类杆菌属为一组厌氧的革兰阴性杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。此外，梭状芽胞杆菌和淋病奈瑟菌均可导致产褥感染，但较少见。支原体和衣原体引起的感染在近年明显增一、病因第一节 产 褥 感 染2、内源性感染和外源性感染 分娩后产道创伤，创面被病原体感染，感染来源有
5、两个：一是内源性感染，正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体多数并不致病，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病；二是外源性感染，被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。近年来的研究表明，内源性感染在产褥感染中更重要，因为孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿发育不良、胎膜早破、死胎等。一、病因第一节 产 褥 感 染 产褥感染的主要临床表现如下。1、急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎 外阴伤口感染时，局部有灼热、红肿、压痛、硬结，伤口缝线处可见脓点或脓性分泌物；阴道与宫颈感染时，表现为黏膜充血、水肿、溃疡和脓性分泌物增多。2、急性子宫内
6、膜炎、子宫肌炎 急性子宫内膜炎和子宫肌炎在产褥感染患者中最常见，多在产后34天发病。轻者表现为低热，下腹部疼痛，恶露量多、混浊并有臭味，子宫有压痛；重者表现为高热、寒战、头痛、白细胞计数明显升高、下腹部疼痛及压痛轻重不一、恶露量不多。3、急性盆腔结缔组织炎及输卵管炎 患者可表现为寒战、高热，下腹部疼痛，宫旁结缔组织片状增厚、压痛，输卵管增粗，可触及形状不规则的包块。二、临床表现第一节 产 褥 感 染4、急性盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎 患者可表现为高热、寒战，恶心、呕吐、腹胀，持续性下腹剧痛，有明显的压痛、反跳痛，因产后腹壁松弛而腹肌紧张多不明显。病变处可形成盆腔脓肿，如炎症波及膀胱与肠管，患者可
7、出现尿频、腹泻、里急后重。5、盆腔及下肢血栓性静脉炎 盆腔血栓性静脉炎多在产后12周发病，表现为寒战、高热，可持续数周，局部表现与盆腔结缔组织炎相似。下肢血栓性静脉炎多继发于盆腔血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛，髂总静脉或股静脉血栓栓塞时下肢静脉回流受阻，引起下肢水肿、皮肤发白和疼痛，称为股白肿。6、脓毒血症及败血症 感染性血栓脱落并进入血液循环可引起脓毒血症，导致肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。侵入血液循环的细菌大量繁殖形成败血症，引起持续性高热、寒战及感染性休克，可危及生命。二、临床表现第一节 产 褥 感 染1、血液检查 产褥感染患者的白细胞计数常超过20109/L，中性粒细胞比例明显增
8、多，血沉加快，血液细菌培养可查出致病菌。宫颈与宫腔分泌物细菌培养有助于诊断子宫内膜炎。2、CT检查和B超检查 CT检查和B超检查可显示炎性包块、脓肿，对静脉血栓做出定位及定性诊断。3、阴道后穹窿穿刺 于阴道后穹窿穿刺抽取积液进行细菌培养可帮助诊断盆腔炎和腹膜炎。三、辅助检查第一节 产 褥 感 染1、应用抗生素 临床应根据细菌培养和药敏试验的结果选用抗生素，对感染严重者可用广谱高效抗生素联合治疗，必要时短期加用肾上腺皮质激素。2、支持疗法 增加蛋白质及维生素的摄入量，纠正贫血和水、电解质紊乱。3、局部病灶处理 清除宫腔内的残留物，对外阴化脓伤口扩创引流，将盆腔脓肿切开排脓或穿刺引流。4、治疗血栓
9、性静脉炎 临床可加用肝素、双香豆素、双嘧达莫等治疗血栓性静脉炎。四、治疗要点第一节 产 褥 感 染1、健康史评估护士应了解产妇在产褥期有无产褥感染的诱因，如产前反复阴道流血、胎膜早破、阴道检查及手术无菌操作不严格、软产道裂伤、产程延长、产后出血等；了解产妇的孕产史及本次妊娠的经过，有无妊娠并发症和合并症，有无寒战、发热、腹痛、恶露多等症状。2、身体状况评估护士应为产妇测量生命体征，行腹部检查以了解产妇有无下腹部压痛、反跳痛，检查子宫复旧及恶露的情况，观察会阴伤口及乳房的情况，及时发现下肢有无水肿和皮肤发白。3、查阅辅助检查资料护士应查阅血、尿常规检查和细菌培养及盆腔检查等的结果。4、社会心理评
10、估护士应评估产妇是否因不能自己照顾新生儿而产生内疚、焦虑情绪，丈夫及其他家庭成员对产妇的态度、家庭经济状况等对产妇有无不良影响等。五、护理评估第一节 产 褥 感 染（1）体温过高：与生殖道创面及全身感染有关。（2）疼痛：与盆腔炎及伤口炎症刺激有关。（3）焦虑：与母子分离及护理孩子受影响有关。六、护理诊断第一节 产 褥 感 染（1）产妇的感染得到控制，体温正常。（2）产妇的疼痛程度减轻或消失。（3）产妇的焦虑情绪减轻或消失，能配合治疗与护理。七、护理目标第一节 产 褥 感 染1、控制感染（1）护士应协助或指导产妇取半卧位，促进恶露引流，防止感染扩散。（2）护士应遵医嘱正确应用抗生素，做好脓肿切开
11、引流、阴道后穹窿穿刺、清宫术等的护理配合。（3）护士应严密观察产妇的体温、脉搏、呼吸、血压、意识，注意恶露的性状与气味、伤口愈合情况，若有异常情况则应及时报告医生并协助处理。（4）对体温超过39 者，护士应给予其物理降温，鼓励产妇多饮水，必要时经静脉补充液体；鼓励产妇进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，提高机体抵抗力。八、护理措施第一节 产 褥 感 染2、缓解疼痛 （1）护士应向产妇解释疼痛的原因并给予心理安慰；对会阴侧切者，应协助其取健侧卧位，及时更换卫生垫，保持切口干燥、清洁。（2）每日擦洗或冲洗外阴2次，每次于大便后擦洗外阴；有会阴水肿者可局部用50%硫酸镁湿热敷或用红外线照射；
12、对有下肢血栓性静脉炎者，应嘱其抬高患肢，局部保暖并给予热敷，以促进血液循环来减轻肿胀。3、心理护理 护士应向产妇及其家属解释病情、治疗及预后的情况。对暂停哺乳的产妇，护士应向产妇及其家属解释原因，并告知感染得到控制后可继续哺乳，消除产妇的顾虑。护士应鼓励家属及亲友为婴儿提供良好的照顾，为产妇提供良好的社会支持，以消除其焦虑情绪。八、护理措施第一节 产 褥 感 染4、健康教育 护士应指导产妇注意休息，增加营养和适当运动；为产妇讲解产褥感染的原因及预防措施，指导其保持会阴清洁，勤换卫生巾，注意用物消毒；指导产妇自我观察、识别产褥感染征象，如有恶露异常、腹痛、发热等要及时就诊；指导产妇母乳喂养方法，
13、协助暂停哺乳的产妇定时吸奶，吸奶前先热敷乳房，疏通乳腺管，防止乳汁淤积，保持乳腺管通畅。八、护理措施02晚期产后出血第二节 晚期产后出血 分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血称为晚期产后出血。以产后12周发病最常见，也有迟至产后6周发病者，故又称为产褥期出血。晚期产后出血的发病率与各地产前保健及产科护理质量水平密切相关。近年来，随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率也有上升趋势。1、胎盘或胎膜残留 胎盘或胎膜残留多发生于产后10天左右，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。坏死组织脱落时可暴露基底部血管，引起大量出血。一、病因第二节 晚期产后出血2、蜕膜残留 正常蜕膜
14、多在产后1周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全且长时间残留，则可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。蜕膜残留的临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混有纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。3、子宫胎盘附着面感染或复旧不全 子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变、血管上皮增厚、管腔变窄、管腔堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需68周。妇科检查可发现产妇的子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。一、病因第二节 晚期产后出血4、剖宫产术后子宫伤口裂开 剖宫
15、产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。随着近年来子宫下段横切口剖宫产的广泛开展，有关横切口裂开引起大出血的报道屡见不鲜，应引起重视。引起横切口愈合不良造成出血的原因主要有：子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足，形成局部水肿；横切口选择过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，感染机会增加；缝合技术不当，组织对位不佳、手术操作粗暴、出血血管缝扎不紧、切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿、缝扎组织过多过密、切口血循环供应不足等。以上各种因素均可致缝线溶解脱落后血窦重新开放。5、其他因素 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期
16、产后出血。一、病因第二节 晚期产后出血1、症状 （1）阴道流血：胎盘胎膜残留引起的出血多发生于产后10天左右，血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血且持续不断。剖宫产术后子宫伤口裂开多发生在术后23周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。（2）发热、下腹痛和产后恶露不净且有臭味。2、体征 妇科检查可发现子宫复旧不全，大而软，宫口松弛，宫口处可触及血块或残留组织。伴发感染者表现为子宫复旧不全，有压痛。二、临床表现第二节 晚期产后出血（1）血、尿常规检查：可了解感染与贫血的情况。（2）分泌物培养或涂片检查：可指导
17、抗生素的应用。（3）B超检查：能了解宫腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等。（4）宫腔刮出物病理检查：可了解有无胎盘残留、胎膜残留、蜕膜残留及绒毛膜癌等。三、辅助检查第二节 晚期产后出血晚期产后出血的治疗要点如下。（1）对少量或中等量阴道流血者，临床应给予其足量广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法和中药治疗。（2）对疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，操作力求轻柔，护士应备血并做好开腹手术的术前准备。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予患者抗生素及子宫收缩剂。（3）对刮宫术后阴道流血，少量或中等量流血者，住院护士应遵医嘱给予其抗生素并严密观察。对阴道大量流血者需积
18、极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口再损伤，从而导致更大量的出血。近年来，经皮股动脉插管行子宫动脉栓塞及髂内动脉栓塞治疗对晚期产后出血的效果较好。（4）若病因为肿瘤，则临床应做相应处理。四、治疗要点第二节 晚期产后出血1、健康史评估 护士应了解产妇的分娩方式及经过，询问阴道流血的发生时间、量、性状，恶露的量及有无臭味等。2、身体状况评估 护士应为产妇测量生命体征，检查子宫复旧的情况及有无压痛、宫口是否闭合、恶露的量及性状。3、查阅辅助检查资料 护士应查阅产妇的血常规检查、B超检查、细菌培养及药敏试验、病理检查等的结果。4、社会心理评估 护士应评估在发生大出血时
19、产妇及其家属是否会因为担心生命安全而惊慌、恐惧。五、护理评估第二节 晚期产后出血（1）有感染的危险：与反复出血及宫腔组织残留有关。（2）焦虑：与担心疾病的预后有关。（3）潜在并发症主要有失血性休克等。六、护理诊断第二节 晚期产后出血（1）患者的出血得到控制。（2）患者的焦虑情绪缓解。七、护理目标第二节 晚期产后出血1、预防晚期产后出血（1）晚期产后出血的产妇往往可以追溯到第三产程和产后2小时阴道流血较多或怀疑胎盘、胎膜残留的病史。因此，产后护士应仔细检查胎盘、胎膜，如果胎盘、胎膜有残留，则应及时行清宫术，清除残留的胎盘、胎膜，并且给予患者抗生素预防发生术后感染。（2）行剖宫产术时要做到合理选择
20、切口和合理缝合，避免子宫下段横切口两侧端撕裂。（3）严格按照无菌技术操作原则做好各项操作，预防感染。2、失血性休克患者的护理护士要为产妇提供安静的休息环境，为其保暖，协助其取头低平卧位或中凹卧位，给予吸氧；严密观察产妇的生命体征及出血征象；观察产妇的子宫复旧情况、下腹部有无压痛等。八、护理措施第二节 晚期产后出血3、心理护理护士要耐心听取患者的诉说，给予关心和安慰，鼓励患者树立康复信心。4、健康教育护士应指导产妇加强营养，增强机体的抵抗力，避免感染；指导产妇自我识别晚期产后出血，及时就医。八、护理措施03产褥期抑郁第三节 产褥期抑郁 产褥期抑郁又称产后抑郁症，是产妇在产褥期发生的非精神病性抑郁
21、综合征。产褥期抑郁的发生率为5%25%，近年来其发病率有上升趋势。1)内分泌因素 分娩前、后体内各激素之间的比例发生改变可能为产褥期抑郁的重要促发因素。2)分娩 产时及产后并发症、难产、手术产均可使产妇产生紧张、恐惧心理，导致生理和心理上的应激增强，造成其心理不平衡。一、病因第三节 产褥期抑郁3)个性特征 敏感、情绪不稳定、社交能力不良、内向性格等的人群易发生产褥期抑郁。4)社会心理因素 妊娠期或产褥期发生的不良生活事件是产褥期抑郁发生的危险因素，如亲人病丧、家庭不睦、夫妻分离、缺少丈夫与长辈的关心和帮助、经济条件差等。此外，产妇对母亲角色不适应、婴儿性别不是自己所期待的、对各种生活难题心理准
22、备不充分等，均可导致产妇情绪紊乱，形成心理障碍。5)遗传因素 遗传因素是引起产褥期抑郁的潜在因素。一、病因第三节 产褥期抑郁 产褥期抑郁一般发生在分娩后2周，症状可持续数月，少数产妇的症状持续1年以上。产后抑郁症的诊断标准为：产妇表现为疲劳、注意力不集中、失眠、乏力、对事物缺乏兴趣、自责、自罪、担心自己或婴儿受到伤害，严重者可有自我伤害或伤害婴儿的行为，在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备（1）、（2）两条。（1）情绪抑郁。（2）对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。（3）体重明显下降或增加。（4）失眠或睡眠过度。（5）精神运动性兴奋或阻滞。（6）疲劳或乏力。（7）遇事皆感毫无意义
23、或有自罪感。（8）思维力减退或注意力溃散。（9）反复出现死亡的想法。二、临床表现及诊断第三节 产褥期抑郁 临床可通过行为监测、各种症状自评量表、产后抑郁量表等对产妇进行心理状况评估。1、心理治疗 护士可通过心理咨询解除产妇的可致病心理因素；对产妇多关心、照顾，尽量帮助其调整好家庭关系；指导产妇养成良好的睡眠习惯。2、药物治疗 重症患者需住院治疗，应用抗抑郁药，如帕罗西汀、氟西汀等进行治疗。三、辅助检查 四、治疗要点第三节 产褥期抑郁1、健康史评估 护士应注意了解产妇有无抑郁症、精神疾病的个人史和家族史，有无重大精神创伤史，本次妊娠及分娩期的心理状态，婴儿的健康状况，婚姻家庭关系，社会支持因素等
24、。2、社会心理评估 护士应评估产妇的情绪变化和心理状态，如有无孤独、焦虑、自责、自罪感；了解产妇对分娩过程的体验与感受，以及对婴儿的喜恶程度；观察产妇的日常活动或行为，如自我照顾能力与照顾婴儿的能力；了解产妇的夫妻关系及与家庭其他成员的关系；评估产妇的人际交往能力与社会支持系统。3、辅助检查 临床可采用行为监测、产后抑郁量表对产妇的心理状态进行评估。五、护理评估第三节 产褥期抑郁（1）个人应对无效：与产妇的抑郁行为有关。（2）有施行暴力的危险：与产后严重的心理障碍有关。六、护理诊断第三节 产褥期抑郁（1）产妇的生理、心理舒适感增加。（2）产妇和婴儿能维持身心健康。（3）产妇情绪稳定，能积极配合治疗和护理。七、护理目标第三节 产褥期抑郁1、心理疏导 护士要倾听产妇诉说心理问题，对有焦虑症状、手术产及存在抑郁高危因素的产妇予以足够的重视，提供必要的帮助；帮助产妇适应母亲角色，指导产妇与婴儿进行交流，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心；发挥社会支持系统的作用，改善家庭生活环境及家庭关系。2、缓解压力，避免刺激 对有不良行为的产妇，护士应尽量避免其受到精神刺激，帮助其减轻生活中的压力。对重症抑郁的产妇，护士要高度警惕其伤害性行为，注意保护产妇及新生儿的安全，请心理医生或精神科医生协助诊治。3、健康教育 护士要做好对产妇的出院指导与随访工作，为产妇提供心理健康方面的咨询。八、护理措施
