1、出血那些事出血那些事-麻醉关注点麻醉关注点许丹阳许丹阳 赤峰学学院附属医属医院 麻醉科低血容量休克复苏指南（低血容量休克复苏指南（2007版）版）内容介绍内容介绍 失血性休克病例生理改变失血性休克病例生理改变 失血性休克监测方法失血性休克监测方法 治疗方法和复苏目标治疗方法和复苏目标血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常 心泵功能的调节心泵功能的调节 每分输出量每分输出量(CO)(CO)每搏输出量每搏输出量 (SV)(SV)心率心率 每搏输出量的调节每搏输出量的调节 前负荷前负荷=心舒末期容量心舒末期容量=异长自身调节异长自身调节 前负荷前负荷心肌初长度心肌初长度
2、肌缩力肌缩力搏出量搏出量 （StarlingStarling定律定律）等长自身调节等长自身调节异长自身调节异长自身调节前负荷前负荷、后负荷、后负荷、心缩力心缩力低血容量休克低血容量休克是指各种原因引起的是指各种原因引起的循环容量丢失循环容量丢失而导致的而导致的有有效循环血量与心排血量减少效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。和功能受损的病理生理过程。主要死因主要死因是是组织低灌注组织低灌注以及大出血以及大出血 、感染和再灌、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)(MOD
3、S)创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10一40 低血容量休克的病理生理低血容量休克的病理生理交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP()BP()脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍面色苍白四肢白四肢冰冷冰冷心率心率心肌收缩力心肌收缩力皮肤缺血皮肤缺血出冷汗出冷汗烦躁烦躁不安不安病理生理机制病理生理机制病理生理机制病理生理机制 微循环淤血微循环淤血 肾淤血肾淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾血流量肾血流量 少尿无尿少尿无
4、尿 动脉血压动脉血压 脑缺血脑缺血神志淡漠昏迷神志淡漠昏迷淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑 微循环淤血微循环淤血 微循环淤血微循环淤血 微循环淤血微循环淤血 微循环淤血微循环淤血 微循环淤血微循环淤血 微循环淤血微循环淤血 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 微循环淤血微循环淤血 微循环淤血微循环淤血 微循环淤血微循环淤血
5、 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫
6、绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回
7、心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 动脉血压动脉血压 肾血流量肾血流量 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血 动脉血压动脉血压 肾血流量肾血流量 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血少尿无尿少尿无尿 动脉血压动脉血压 肾血流量肾血流量 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血脑缺血脑缺血
8、少尿无尿少尿无尿 动脉血压动脉血压 肾血流量肾血流量 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血神志淡漠昏迷神志淡漠昏迷脑缺血脑缺血少尿无尿少尿无尿 动脉血压动脉血压 肾血流量肾血流量 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤血 微循环淤血微循环淤血神志淡漠昏迷神志淡漠昏迷脑缺血脑缺血少尿无尿少尿无尿 动脉血压动脉血压 肾血流量肾血流量 皮肤紫绀皮肤花斑皮肤紫绀皮肤花斑淤血血细胞粘附淤血血细胞粘附回心血量回心血量 心输出量心输出量 肾淤血肾淤
9、血 微循环淤血微循环淤血微循环衰竭期微循环衰竭期-不可逆休克不可逆休克 血液高凝状态血液高凝状态DIC溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂细胞自溶细胞自溶细胞膜结构和功能破坏细胞膜结构和功能破坏多多器器官官不不可可逆逆损损伤伤病理生理机制病理生理机制原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制病理生理机制低血容量休克诊断标准低血容量休克诊断标准传统的诊断主要依据为病史、症状、
10、体征：传统的诊断主要依据为病史、症状、体征：u精神状态改变、皮肤湿冷精神状态改变、皮肤湿冷u收缩压下降收缩压下降(90mmHg(40mmHg)40mmHg)u脉压差减少脉压差减少(20mmHg)(20mmHg)u尿量尿量 0.5ml/kg.hlOO/minlOO/minu中心静脉压中心静脉压(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺动脉楔压或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg(PAWP)8mmHg 低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 (2007)(2007)低血容量休克低血容量休克推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸血乳酸 与碱缺失与碱缺失检测(E级)推荐意见4：应当警惕低
11、血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧组织细胞缺氧 (E级)。推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送尽早改善氧输送(C级)。组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而降，因而DO2DO2降低。对失血性休克而言，降低。对失血性休克而言，DO2DO2下降程度不仅取决下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。氧供（或称氧输送Oxygen delivery或oxygen transport,DO
12、2DO2）:机体通过循环系统在单位时间内向外周组织提供的氧的量，-动脉血动脉血单位时间内运送氧的速率。单位时间内运送氧的速率。DO2=CIDO2=CICaO2CaO210ml/(min.m10ml/(min.m2 2)动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2CaO2）=1.38HbSaO2SaO2PaO2PaO20.00315决定组织供氧的因素：循环、呼吸、血液决定组织供氧的因素：循环、呼吸、血液正常值：520-720ml/(min.m2)血氧分压（血氧分压（PO2PO2）溶解在血浆中氧所产生的压力溶解在血浆中氧所产生的压力 以溶解状态存在于血液中的氧很少以溶解状态存在于血液中的氧很少（0.3ml
13、氧溶解在氧溶解在100ml血血液）液）主要是氧与血红蛋白相结合的形式存在并运输主要是氧与血红蛋白相结合的形式存在并运输 PaO2(mmHg)=102-0.33年龄年龄 反映机体氧合状态，与组织供氧情况有关反映机体氧合状态，与组织供氧情况有关 氧向组织中释放并不直接取决于血氧饱和度的高低，而取决氧向组织中释放并不直接取决于血氧饱和度的高低，而取决于于PaO2的高低。的高低。血氧饱和度（血氧饱和度（SO2）SO2SO2指指HbHb实际结合实际结合的氧量与的氧量与最大结合最大结合氧量的百分比氧量的百分比 SO2=HbSO2=Hb氧含量氧含量/Hb/Hb氧容量氧容量100%100%动脉血氧饱和度（动脉
14、血氧饱和度（SaO2SaO2）由脉搏）由脉搏血氧饱和度（血氧饱和度（SPO2SPO2）间接反映）间接反映由于氧离曲线的特点由于氧离曲线的特点PaO2(60-1PaO2(60-100mmHg)SPO2(91-99%)00mmHg)SPO2(91-99%)之间变化之间变化不明显。不明显。当低氧血症当低氧血症PaO260mmHgPaO260mmHg时，氧时，氧离曲线处于陡直位，离曲线处于陡直位，PaO2PaO2轻微轻微SPO2SPO2急剧下降。临床以急剧下降。临床以SPO290%SPO265%好转，60%-65%有限制，35%-50%储备功能不足，35%组织氧合障碍)u指导输血 维持维持ScvO27
15、0ScvO270，以使机体在术中保持良好的氧合和组织灌注。，以使机体在术中保持良好的氧合和组织灌注。异常异常ScVO2意义意义 ScVO2 ScVO2高高氧供氧供-FIO2FIO2 氧需氧需-体温低体温低 麻醉麻醉 药物性麻痹药物性麻痹 败血症败血症ScVO2 ScVO2 低低氧供氧供-Hb-Hb 贫血，出血贫血，出血 SaO2 SaO2 低氧血症低氧血症 CO CO 低血容量、休克低血容量、休克氧需氧需-体温高，疼痛、寒颤体温高，疼痛、寒颤监测及容量评估监测及容量评估Frank-StarlingFrank-Starling定律指出了心室定律指出了心室前负荷与每搏输出量前负荷与每搏输出量(st
16、roke vo(stroke volumelume，SV)SV)之间的关系，即在一之间的关系，即在一定范围内心室舒张末期容积越大，定范围内心室舒张末期容积越大，心肌收缩力越强，心肌收缩力越强，SVSV越大。越大。当心室前负荷处于曲线上升段时，当心室前负荷处于曲线上升段时，扩容引起的前负荷增加可以显著扩容引起的前负荷增加可以显著增加增加SVSV。（。（容量不足需要补液容量不足需要补液）当心室前负荷处于曲线平坦段时，当心室前负荷处于曲线平坦段时，扩容不会引起扩容不会引起SVSV增加，过度补液增加，过度补液反而使容量负荷过重，引起组织反而使容量负荷过重，引起组织水肿、心功能衰竭等。（水肿、心功能衰竭
17、等。（容量尚容量尚可不需要补液）可不需要补液）容量治疗应使患者的前负荷处于曲线的拐点，容量治疗应使患者的前负荷处于曲线的拐点，SVSV处于最大值，以处于最大值，以保证组织灌注。保证组织灌注。SVV10%15%，进行容量复苏若若 SVV10%-15%SVV10%-15%，不输液的情况下，患者仍出现低血压或少尿，不输液的情况下，患者仍出现低血压或少尿如何处理？如何处理？SV SV 低，使用正性肌力药物；低，使用正性肌力药物；SV SV 正常，使用血管活性药物升压；正常，使用血管活性药物升压；SVSV高高,可以尝试使用小剂量利尿剂。可以尝试使用小剂量利尿剂。治治 疗疗 病因治疗病因治疗 液体复苏液体
18、复苏 输血治疗输血治疗 血管活性药物与正性肌力药血管活性药物与正性肌力药 酸中毒酸中毒 体温控制体温控制病因治疗病因治疗 推荐意见9：积极积极纠正纠正低血容量休克的低血容量休克的病因病因是治疗的是治疗的基本措施基本措施 (D(D级级)。推荐意见1O：对于出血部位明确、存在活动性失对于出血部位明确、存在活动性失 血血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D(D级级)推荐意见11：应迅速利用包括超声和应迅速利用包括超声和CTCT手段在内的手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人动性失血的
19、病人(D(D级级)创伤救治的黄金一小时创伤救治的黄金一小时液体复苏液体复苏液体选择液体选择每日用量：每日用量：HESHES（200/0.5)33ml/kg200/0.5)33ml/kg；成人（成人（130/0.4130/0.4）50ml/kg50ml/kg，2 2岁以下岁以下16ml/kg,2-1216ml/kg,2-12岁岁336ml/kg6ml/kg容量负荷试验容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管反应定量反映输液过程中心血管反应 快速纠正液体缺乏快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验输液
20、速度输液速度确定一定的时间内的输液量确定一定的时间内的输液量-没有硬性规定没有硬性规定SSCSSC指南指南-晶体液晶体液500-1000ml/30min500-1000ml/30min 胶体液胶体液300-500ml/30min300-500ml/30min容量负荷试验容量负荷试验判断标准判断标准CVPCVP、BP-BP-血容量不足，应快速补液血容量不足，应快速补液CVPCVP、BP-BP-心功能不全，应缓慢补液并强心心功能不全，应缓慢补液并强心CVPCVP正常，正常，BP-BP-血容量不足或心功能不全血容量不足或心功能不全容量负荷试验（容量负荷试验（2-52-5法则）每法则）每10min10
21、min测定测定CVPCVP容量负荷试验有效容量负荷试验有效容量负荷试验无效容量负荷试验无效 输血治疗输血治疗 凝血过程 初期止血：血小板止血 二期止血：凝血级联反应（凝血酶、纤维蛋白）推荐意见推荐意见15 15：对于血红蛋白：对于血红蛋白 70g25%25%血容量血容量-补充红细胞补充红细胞失血量失血量50%-50%-输注血浆补充凝血因子输注血浆补充凝血因子失血量失血量100%-100%-补充血小板补充血小板失血量失血量150%-150%-输注冷沉淀补充纤维蛋白原输注冷沉淀补充纤维蛋白原对于严重产后出血，强调凝血因子的补充：对于严重产后出血，强调凝血因子的补充：失血量失血量20%20%血容量血
22、容量-补充红细胞补充红细胞失血量失血量40%-40%-输注血浆补充凝血因子输注血浆补充凝血因子失血量失血量80%-80%-补充血小板补充血小板失血量失血量150%-150%-输注冷沉淀补充纤维蛋白原输注冷沉淀补充纤维蛋白原帮助记忆：二十、四十、八十原则帮助记忆：二十、四十、八十原则休克指数估计失血量休克指数估计失血量休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml）占血容量（占血容量（%）0.60.9 500750 18U18U时应输注血小板悬液以维持时应输注血小板悬液以维持 Plt 75Plt 7510109 9/L(/L(未获得实验室数据情况下未获得实验室数据情况下)目前推荐使用目前推荐使用R
23、BC:FFP:RBC:FFP:血小板的比例为血小板的比例为1:1:11:1:1输入血小板治疗量输入血小板治疗量=红细胞输入红细胞输入U/20U/20血小板血小板成人输用个治疗量机采血小板成人输用个治疗量机采血小板,可提高（可提高（7.57.5 -10)-10)10109 9 /血小板血小板凝血功能检测：根据情况凝血功能检测：根据情况1-2h1-2h检测检测1 1次次,FibFib首先降低首先降低,降到降到 1.0g/L1.0g/L时时,大约失血大约失血150%150%其他凝血因子活性降至其他凝血因子活性降至25%25%时大约失血时大约失血200%200%当当 APTTAPTT和和PTPT延长至
24、正常值延长至正常值1.51.5倍，凝血障碍的风险增加。倍，凝血障碍的风险增加。凝血功能检测凝血功能检测纤维蛋白原纤维蛋白原冷沉淀输注治疗量冷沉淀输注治疗量=红细胞输入红细胞输入U/30U/30即每输入即每输入6000ml6000ml全血的全血的30U30U红细胞输入红细胞输入1 1个治疗量冷沉淀相当个治疗量冷沉淀相当于于10U 10U 冷沉淀冷沉淀冷沉淀1U/10Kg 可提高血浆纤维蛋白原约0.5g/L,可预防大量输血后的出血倾向冷沉淀输注指征：冷沉淀输注指征：大血管出血，纤维蛋白原为0.8 1/者；大量输血发生大量微血管出血的患者，每单位冷沉淀含150250mg纤维蛋白原提升血纤维蛋白原浓度
25、提升血纤维蛋白原浓度 1g/L1g/L需要需要60mg/kg60mg/kg的纤维蛋白原浓缩物的纤维蛋白原浓缩物纤维蛋白原（FIB）正常值 2-4g/L血管活性药物与正性肌力血管活性药物与正性肌力推荐意见推荐意见17 17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人性低血压的低血容量休克病人 ，可选择使用血管活性药物，可选择使用血管活性药物 (E(E 级级)。多巴胺，多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素纠正酸中毒和体温纠正酸中毒和体温推荐意见推荐意见 18 18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级
26、)。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或 pH70Scv0270Scv0271Scv0271同时保证同时保证P(CV-a)CO26mmHgP(CV-a)CO26mmHg，机体才能达到细胞代谢所需的适当容量负荷及组织灌注。临床具体治疗方案包括临床具体治疗方案包括1.以每以每0.5 h 500 ml0.5 h 500 ml的速度输入晶体直到的速度输入晶体直到CVPCVP达到达到8 812cmH2012cmH202.2.如果如果MAPMAP仍仍65 mmHg65 mmHg则使用血管活性药物则使用血管活性药物3.3.如果如果Scv0270Scv0230304.4.如果如果Scv02Sc
27、v02仍仍704 mmol(4 mmolL)L)预示病人的预后不佳预示病人的预后不佳 。复苏的第一个复苏的第一个24h24h血乳酸浓度恢复正常血乳酸浓度恢复正常(2mmol(2mmolL)L)在病因消在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加除的情况下，病人的存活率明显增加碱缺失可分为碱缺失可分为 ：轻度：轻度 (-2(-2 -5mmol/L),-5mmol/L),中度中度-5-5-15mmol-15mmol/L)/L)，重度，重度 (-15mmol/L)(-15mmol/L)。未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏推荐意见推荐意见2323：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控
28、对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控 制性复苏，收缩压维持在制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg80-90mmHg，以保证重要脏器的基本，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D(D级级)。推荐意见推荐意见24 24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性血压病人应避免控制性 复苏复苏(E(E 级级 )。总总 结结1.1.休克的诊断不能单纯以血压的改变为标准，应加入氧休克的诊断不能单纯以血压的改变为标准，应加入氧代谢和组织灌注的相关指标。代谢和组织灌注的相关指标。2.2.抗休克从增加心输出量的影响因素入手。抗休克从增加心输出量的影响因素入手。CO=SV CO=SV HRHR 增加增加SVSV很重要：增加前负荷很重要：增加前负荷-补液扩容，纠正贫血补液扩容，纠正贫血 增加心肌收缩力增加心肌收缩力-正性肌力药正性肌力药 后负荷后负荷-缩血管药物缩血管药物3.3.监测基本的生命体征外，可以把监测基本的生命体征外，可以把ScVO2,Pcv-Aco2,ScVO2,Pcv-Aco2,乳酸乳酸作为复苏目标，进行综合评估。作为复苏目标，进行综合评估。4.4.创伤患者的早期限制性液体复苏。创伤患者的早期限制性液体复苏。
