1、功能失调性子宫出血曙光医院曙光医院妇产科教研室妇产科教研室张勤华张勤华 定定 义义w 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。无器质性病变存在。分 类w 无排卵性功血：青春期和更年期无排卵性功血：青春期和更年期w 排卵性功血：生育期排卵性功血：生育期n黄体功能不足n子宫内膜不规则脱落无排卵性功血无排卵性功血(一)、病因w 精神过度紧张精神过度紧张w 环境及气候改变环境及气候改变w 全身性疾病等全身性疾病等影响下丘脑影响下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的卵巢轴的相互调节而导致月经紊乱
2、。相互调节而导致月经紊乱。（二）病理生理：w 无排卵功血主要发生在青春期和更年期妇无排卵功血主要发生在青春期和更年期妇女，两者的发病机制不同。女，两者的发病机制不同。n青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，卵巢未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用，FSH处于低水平，无LH高峰，导致卵泡闭锁。n更年期：卵巢功能衰退，E下降，FSH、LH升高，但不能形成排卵前高峰，发生无排卵性功血无排卵性功血出血的机制w 雌激素撤退性出血。雌激素撤退性出血。w 内膜中血管不发生节段性收缩和松弛，子内膜中血管不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落。宫内膜不能同步脱落。w 螺旋小动脉收缩无力。螺旋小动脉收缩无力。
3、w 激活了纤维蛋白溶酶，血凝块不易形成。激活了纤维蛋白溶酶，血凝块不易形成。（三）子宫内膜的病理变化w 子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎缩性改变。缩性改变。w 子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长n简单型增生过长（腺囊型增生过长）n复杂型增生过长（腺瘤型增生过长）n不典型增生过长：癌前病变10%-15%可转变为癌w 增生期子宫内膜增生期子宫内膜w 萎缩型子宫内膜：内膜变薄，腺体少而小。萎缩型子宫内膜：内膜变薄，腺体少而小。（四）临床表现w 月经改变：月经改变：n周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。w 贫血贫血w 年龄：青春期和更年期
4、年龄：青春期和更年期w 妇科检查未发现异常妇科检查未发现异常（五）诊断w 病史：年龄、月经史、有无诱因，月经紊病史：年龄、月经史、有无诱因，月经紊乱的特点。乱的特点。w 体格检查：排除全身性疾病及其生殖道器体格检查：排除全身性疾病及其生殖道器质性病变。质性病变。w 3、辅助检查：、辅助检查：n诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。在月经前期或月经来潮6小时进行，了解宫腔内情况。n宫腔镜检查n基础体温测定：单相型。n宫颈粘液结晶检查：整个周期均为羊齿状结晶，无椭圆体。n阴道脱落细胞图片检查：表现为中、高度E影响。n激素测定：P低。（六）鉴别诊断w 全身性疾病全身性疾病w 与妊娠有关的疾病与妊娠有关的疾
5、病w 生殖道感染生殖道感染w 生殖道肿瘤生殖道肿瘤w 性激素使用不当性激素使用不当 （七）治疗w 一般治疗：营养、休息、抗炎。一般治疗：营养、休息、抗炎。w 药物治疗：药物治疗：n原则：l青春期-止血、调整周期、促使卵巢功能排卵。l更年期-止血、调整周期、减少出血量。n方法：l止血l调周l促排卵w 止血止血n激素类（E、P、T)lE：青春期功血，用量根据出血量多少决定，lP：体内有一定的E病人，又称药物性刮宫。n用药原则：血止3天减量，3天减一次，每次不超过1/3，维持量用到血止20天。雌激素治疗者后10天加用孕激素。lT：睾酮每月不超过200mg，过量有男性化倾向。n联合用药：青春期功血E+
6、P，n更年期功血用三合激素E+P+Tn抗前列腺素药物：氟芬那酸0.2mg，tid。n其他止血药：安络血，止血敏，止血芳酸等。w 调周：一般用药调周：一般用药3个月。个月。n雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期功血内源性E较低者。n雌、孕激素合并法；用于育龄期和更年期功血，雌激素高者。n后半周期疗法：更年期功血P或P+E+T。5w 促排卵促排卵n氯米芬（CC）：适用于体内有一定E的病人，具有雌激素作用及抗雌激素作用。n绒促性素（HCG）：类似LH作用诱发排卵，待卵泡成熟采用。n尿促性素（HMG）：一般与HCG联合应用，易发生卵巢过度刺激综合征。n促性腺激素释放激素激动剂（GnR
7、Ha）w 手术治疗：手术治疗：n子宫切除术n电凝或者激光行子宫内膜去除术。二、排卵性月经失调 黄体功能不足w 发病机制：发病机制：nLH不足nFSH/LH比率异常，导致卵泡发育不良，黄体功能不好，致子宫内膜分泌反应不足。w 病理：腺体分泌不足病理：腺体分泌不足w 临床表现：月经周期短，或周期正常但卵临床表现：月经周期短，或周期正常但卵泡期长，黄体期短，不孕或孕早期易流产泡期长，黄体期短，不孕或孕早期易流产黄体功能不足w 诊断：诊断：n病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查未发现异常。nBBT：双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度低，高温时间短小于10天。n病理：分泌不足。w 治疗治疗n促进卵泡发育；
8、CC，HMG-HCG，如并PRL高可用溴隐亭治疗。n黄体功能刺激疗法：于BBT上升后应用HCG 2000-3000U，隔日肌注，共5次。n黄体功能替代疗法：于BBT上升后开始用天然黄体酮10mg，每日肌注，共10-14日。黄体功能不足子宫内膜不规则脱落w 病机：病机：n下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受P影响，致子宫内膜不能如期完整脱落。w 病理：病理：n月经第5-6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。w 临床表现：临床表现：n月经周期正常，月经延长达9-10天，出血量多。w 诊断：诊断：n病史：nBBT：双相，但下降缓慢。n诊刮：增生期与分泌期并存。子宫内膜不规则脱落w
9、治疗：治疗：nP ：经前10-14天每日肌注黄体酮10mg或口服安宫黄体酮10mg。共10天。nHCG：同黄体功能不足。子宫内膜不规则脱落项项 目目无无 排排 卵卵 功功 血血 黄黄 体体 不不 全全不不 规规 则则 脱脱 落落好好 发发 时时 期期青春期、更年 期生育期不孕 易 流 产生 育 期月月 经经 周周 期期紊 乱短正 常月月 经经 期期长 短 不 一正 常延 长月月 经经 量量时 多 时 少正 常多 或 正 常B B T单 相双 相，持续 时 间 短双 相，下 降缓 慢宫宫 颈颈 粘粘 液液均 为 羊 齿 状 结晶 无 椭 圆 体正 常正 常诊诊 刮刮增生期或增 生 过 长分 泌
10、不 足增 生 期 与 分泌 期 并 存阴阴 道道 细细 胞胞无 周 期 性有 周 期 性有 周 期 性激激 素素 测测 定定P 低P 稍 低P 基 本 正 常子宫脱垂子宫脱垂曙光医院妇产科教研室曙光医院妇产科教研室张勤华张勤华定 义w 子宫以正常位置沿阴道下降，宫颈外口达子宫以正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外。道口外。病 因w 分娩损伤和产褥早期体力劳动：分娩损伤和产褥早期体力劳动：w 主要原因：主要原因：n盆底肌肉，筋膜以及子宫韧带由于第二产程延长，或阴道助产时过度延伸，张力，甚至撕裂，或产褥期过早体力劳动。n长期腹
11、压：慢性咳嗽，便秘，超负荷负重。n先天性盆底组织发育不良（处女）或退行变（老人）。临床分度w 度轻：宫颈外口度轻：宫颈外口距处女膜缘距处女膜缘 4CM，未达处女膜缘。未达处女膜缘。w I度重：宫颈已达处度重：宫颈已达处女膜缘，但未超出女膜缘，但未超出该缘。该缘。w II度轻：宫颈已脱出度轻：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴阴道口，宫体仍在阴道内。道内。w II度重：宫颈及部分度重：宫颈及部分宫体脱出阴道口。宫体脱出阴道口。w III度：宫体、宫颈全度：宫体、宫颈全部脱出阴道口外。部脱出阴道口外。w 临床表现w 度多可无症状。度多可无症状。w 度可有腰骶部酸痛、下坠感；阴道度可有腰骶部酸痛、下坠感；
12、阴道口有肿物脱出，休息时可回缩。口有肿物脱出，休息时可回缩。w 重度脱垂可伴膀胱、直肠脱垂，尿潴留，重度脱垂可伴膀胱、直肠脱垂，尿潴留，宫颈延长。宫颈延长。诊 断w 病史；病史；w 妇检：不小便，用妇检：不小便，用腹压后，进行分度，腹压后，进行分度，并查有无张力性尿并查有无张力性尿失禁。失禁。鉴别诊断w 膀胱膨出膀胱膨出w 阴道壁囊肿阴道壁囊肿w 子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤预 防w 禁止产后参加重体力劳动是关键。禁止产后参加重体力劳动是关键。w 积极治疗能使腹压积极治疗能使腹压 的疾病。的疾病。治 疗w 因人而异因人而异w 支持疗法：免重体力劳动，治疗慢性咳嗽，支持疗法：免重体力劳动，治疗慢性咳嗽，补中益气汤。补中益气汤。非手术疗法：放置子宫托非手术疗法：放置子宫托手术疗法：w 阴道前后壁修补术阴道前后壁修补术w 阴式全宫切除术阴式全宫切除术
