1、医疗保险与医疗保险模式医疗保险与医疗保险模式基本假设没有风险就没有保险一、一些基本概念l风险定义：某种事件发生的不确定性特性：1.客观性 2.偶然性 3.可测性保险l定义：是以契约的形式确立双方经济关系，以多数单位和个人缴纳保险费所建立起来的保险基金，对保险合同范围内的灾害事故所造成的损失，进行经济补偿或给付的一种经济形式。l含义：1.对意外损失进行补偿；2.共济互助，分散风险，共担风险（受害者得到补偿）；3.是一种契约行为。l功能：融资、经济保障、分配、社会功能（安定）疾病风险与医疗保险l疾病风险：疾病引起的风险l疾病风险的特点：风险的严重性、复杂性、风险诱因的多样性、普遍性、社会外溢性。l
2、医疗保险：是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种。l医疗保险的理论基础：虽然对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测。按照大数法则，医疗保险社会共济的特性，可以帮助人们提高抵制疾病风险的能力。医疗保险中的道德损害和逆向选择v道德损害 指由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的变化。v逆向选择v风险选择 医疗保险的模式l国家医疗保险模式l社会医疗保险模式l私人医疗保险模式l储蓄医疗保险模式国家型医疗保险模式l主要特点：1.保险基金主要来自国家财政拨款；2.保险覆盖面广，一般能覆盖全体公民；3.医疗机构主要为国家所有，工资制
3、；4.公民普遍享有免费或低费的综合医疗服务；5.高度的计划性，市场调节作用弱。l优点：具有较好的普遍性和公平性。l主要问题：1.效率低，士气低落-排长队 2.政府财政压力大典型国家：英国l英国保健制度的建立和发展 1948年国会通过“国家卫生服务法案”l英国的医疗管理体制 政府统一管理l英国的医疗服务体系 95%为公立医院英国的“金字塔型”医疗服务体系l中央医疗服务：主要负责疑难病症的治疗和医疗科技的研究；l地区医疗服务：医院专科医生，根据家庭医生转诊单了解患者病情和病史，对症下药；l地段初级医疗服务组织：家庭医生，提供初级医疗服务。英国医疗保障制度改革l建立医疗服务“内部市场”：核心是将卫生
4、服务的购买者和提供者分离。钱跟着病人走；发展购买功能；GP可以有自己的预算基金（GPFH）；建立医院联合体；加强对卫生服务质量、效率、成本、效益的研究和评价。l医院成为独立核算和经营的公营企业；l鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务市场；l全面提高服务质量。社会医疗保险l特点 1.强制实施；2.多方共同筹资（雇主和雇员），政府给与补贴；3.保险基金实行社会统筹，用于社会共济互助；4.实行“现收现付”为主，一般没有积累；5.医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督和管理。l优点 1.体现效率原则；2.体现社会公平原则l存在的问题 基金没有积累；费用上涨过快。典型代表：德国l德国是现代社
5、会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。l1883年德国颁布疾病保险法，是世界上第一个社会保险法律，被看成是现代社会保险制度诞生的标志。l德国医疗保险：两大系统 社会医疗保险 私人医疗保险v社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医疗保障。v德国约有350家公共医疗保险机构，其经办机构是德国疾病基金会。这是一个由国家法律监管、自行管理的机构。v德国法律规定，凡收入低于某个标准的就业人员必须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。v德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费，费用由雇主和雇员各支付50
6、%，投保人的保费按收入高低决定，平均个人缴费占工资总额的14.4%，但私人保险公司可自己决定缴费比例。v德国医疗保险制度的改革 费用支付引入“按病种付费”（DRG）制度 取消部分医保支付项目 扩大融资 强调预防私人医疗保险模式v模式特点：1.通过市场筹集医疗保险费用和提供医疗保险服务；2.人群自愿参保和自由选择保险组织；3.以个人交纳保费为主；4.以盈利为目的v典型代表国家：美国v美国医疗保险分为两大部分：社会医疗保险和私人医疗保险 双蓝：指蓝盾和蓝十字，是美国最大的两家非营利性商业医疗保险公司 健康维护组织（HMO）健康维护组织开办自己的合同医院和招收医生，直接为参保人提供医疗服务。优选提供
7、组织（PPO)代表投保人利益，就服务收费与医院或医生进行谈判。PPO成员可自由选择组织的医院和医生。v美国医疗保险制度的评价 社会公平性较差 医疗费用增长过快 医疗保险计划效率不高 易出现逆选择、风险选择和道德损害等现象储蓄医疗保险模式v储蓄医疗保险：国家通过立法，强制雇主与雇员双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用。v特点：强制性没有社会统筹设置封顶额、最低限额、利率、继承权等v“键保双全”计划非强制性保险计划针对大病进行保险以”保健储蓄“为基础，作为保健储蓄计划的补充，主要用于保障国民大病和慢性病的医疗需求v”保健基金“计划1993年建立政府设立救济金，为
8、无钱支付医疗费用的低收入者提供安全网覆盖对象为没有参加保健储蓄和键保双全计划或已经不符合参加上述两项计划条件的人v新加坡医疗保健制度评价以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用；有效解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题；减轻了政府的财政压力；确保了每一个新加坡人不会因为贫穷而不能享受医疗服务；医疗费用较低储蓄帐户中积累的未被使用的资金已经相当于4年的全国卫生总费用之和中国的基本医疗保险制度中国的基本医疗保险制度l历史发展沿革历史发展沿革l基本医疗保险制度介绍基本医疗保险制度介绍l基本医疗保险医疗服务管理基本医疗保险医疗服务管理l未来发展未来发展历史发展沿革三个
9、阶段v计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗v建立与社会主义市场经济相适应的医保体系建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：城镇职工医疗保险制度试点和改革新型农村合作医疗制度试点城镇居民基本医疗保险试点城乡医疗救助制度探索与发展多层次医疗保障体系探索v统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段公务员公务员补助补助商业商业保险保险特殊特殊人群人群职工职工基本基本医疗医疗保险保险城镇城镇居民居民基本基本医疗医疗保险保险新型新型农村农村合作合作医疗医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系多层次的医疗保障体系多层次的医疗保障体系基基本本医医疗疗保保障障体体系系
10、基本医疗保险覆盖面逐步扩大基本医疗保险覆盖面逐步扩大截止到截止到20102010底底,基本医疗保险参保人数超过基本医疗保险参保人数超过12.612.6亿亿基本医疗保险制度介绍基本医疗保险制度介绍职工基本医疗保险职工基本医疗保险覆盖范围覆盖范围 所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳入职工基本医民工、非公有制经济组织从业人
11、员也被纳入职工基本医疗保险范围。疗保险范围。截至截至20102010年底，职工基本医疗保险参加人年底，职工基本医疗保险参加人数数2.372.37亿人。亿人。职工基本医疗保险职工基本医疗保险筹资筹资 由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的控制在职工工资总额的6%6%左右，在职职工缴费率为本左右，在职职工缴费率为本人工资的人工资的2%2%。职工基本医疗保险职工基本医疗保险待遇支付待遇支付 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药成。个人账户主要支付
12、门诊费用以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5%5%左右，最高支付限额左右，最高支付限额(封顶线封顶线)为当地职工年平均工资为当地职工年平均工资的的6 6倍左右。倍左右。20102010年底，多数地区职工医保政策范围内年底，多数地区职工医保政策范围内住院费用报销比例达到住院费用报销比例达到70%70%以上。以上。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 覆盖范围覆盖范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖城镇中不属于城镇职工基本
13、医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。截至业城镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。截至20102010年底，城镇居民基本医疗保险参加人数年底，城镇居民基本医疗保险参加人数1.941.94亿亿人。人。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险筹资筹资 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。政府对所有参保城镇居民给予补助，结合的筹资机制。政府对所有参保城镇居民给予补助，个人适当缴费，对于享受最低生活保障的人等困难群体个人适当缴费，
14、对于享受最低生活保障的人等困难群体政府再给予补贴。政府再给予补贴。20112011年各级财政对居民医保参保补助年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均标准为不低于人均200200元。元。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险待遇支付待遇支付 居民医保基金主要用于支付住院和部分门诊居民医保基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用，并设有起付线和封顶线。近年来，大病医疗费用，并设有起付线和封顶线。近年来，大部分地区建立了居民医保门诊统筹，逐步将门诊大部分地区建立了居民医保门诊统筹，逐步将门诊常见病、多发病纳入保障范围。常见病、多发病纳入保障范围。20102010年底，多数地年底，多数地区城
15、镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到区城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到60%60%以上。以上。新型农村合作医疗新型农村合作医疗覆盖范围覆盖范围所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至20102010年底，新型农村合作医疗的参加人数年底，新型农村合作医疗的参加人数8.318.31亿人。亿人。新型农村合作医疗新型农村合作医疗筹资筹资新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府资新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补助助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补助，个人适当缴费，对于五保
16、户等困难群体的个人缴费，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴费部分政府再给予补贴。部分政府再给予补贴。20112011年各级财政对新农合参保年各级财政对新农合参保补助标准为不低于人均补助标准为不低于人均200200元。元。新型农村合作医疗新型农村合作医疗待遇支付待遇支付 主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用，并设有起付线和封顶线。费用，并设有起付线和封顶线。基本医疗保险医疗服务管理基本医疗保险医疗服务管理 医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、就医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、就医管理和结算管理，即医管理和结算管理，即“三个目录，两个
17、定点，三个目录，两个定点，一个结算办法一个结算办法”。服务项目管理服务项目管理 通过制定通过制定“三个目录三个目录”，即基本医疗保险药，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保人员在人员在“三个目录三个目录”规定范围内发生的医疗费用规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。，由基本医疗保险基金按规定支付。例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如基本医疗保险基金支付范围基本医疗保险基金支付范围
18、1 1、应当从工伤保险基金中支付的、应当从工伤保险基金中支付的2 2、应当由第三人负担的、应当由第三人负担的3 3、应当由公共卫生负担的、应当由公共卫生负担的4 4、在境外就医的、在境外就医的就医管理就医管理 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保基金支付。基金支付。结算管理结算管理 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机
19、构、药品经付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。具体付费方式由医保部门和医疗机营单位直接结算。具体付费方式由医保部门和医疗机构进行协商谈判。目前各地实行按服务项目付费（构进行协商谈判。目前各地实行按服务项目付费（fee for service）、按人头付费）、按人头付费(Capitation)、总额预、总额预付制付制(global budget)、按病种付费、按病种付费(DRGs)等多种结算等多种结算方式。方式。未来发展：未来发展：努力实现全民医保体系可持续发展努力实现全民医保体系可持续发展 健全和完善以基本医疗保障为主体，其他健全和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形
20、式补充医疗和商业健康保险为补充，覆多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。人人享有基本医疗保障。广覆盖、保基本、多层次、可持续广覆盖、保基本、多层次、可持续增强公平性，适应流动性，保证可持续性增强公平性，适应流动性，保证可持续性l着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策；着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策；l稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇l健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行l改进医疗保险服务，方便参保群众改进医疗保险服务，方便参保群众 谢谢 谢！谢！
