1、朝着朝着“四个可以四个可以”目标目标 积极推进积极推进“三医三医”联动综合改革联动综合改革 福建省三明市公立医院综合改革情况汇报 福建省三福建省三明市财政局明市财政局 张煊华张煊华 汇报内容 一一.逼出来的改革逼出来的改革 二二.初显成效的改革初显成效的改革 三三.目标明确的改革目标明确的改革 四四.几点体会几点体会 第一部分第一部分 逼出来的改革逼出来的改革 一一.财政困难财政困难 三明市位于福建省西北部，三明市位于福建省西北部，全市人口全市人口274万，面积万，面积2.29万万平方公里，是红军长征四个出平方公里，是红军长征四个出发地之一，所辖发地之一，所辖12个县（市、个县（市、区）全部是
2、老区和原中央苏区。区）全部是老区和原中央苏区。三明财政十分困难，三明财政十分困难，12个县个县（市、区）中有（市、区）中有10个是省级困个是省级困难转移支付县，难转移支付县，2013年全市年全市地方级公共财政收入地方级公共财政收入898450万元，财政供养人口万元，财政供养人口122715人，人均财力仅人，人均财力仅7.32万元。万元。项目项目20122012年底年底比重比重%户籍人口（万人）户籍人口（万人）274.2 274.2 其中：城镇人口其中：城镇人口88.2 88.2 32.17 32.17 农村人口农村人口186.0 186.0 67.83 67.83 常住人口（万人）常住人口（万
3、人）250.0 250.0 其中：其中：1515岁以下岁以下43.5 43.5 17.40 17.40 16-5916-59岁岁172.5 172.5 69.00 69.00 6060岁以上岁以上34.0 34.0 13.60 13.60 第一部分第一部分 逼出来的改革逼出来的改革 二二.职工赡养比低职工赡养比低 三明是共和国成立后先有工厂后有城的新兴城市，企业三明是共和国成立后先有工厂后有城的新兴城市，企业效益不好包袱重，退休职工多，效益不好包袱重，退休职工多，2013年职工赡养比降至年职工赡养比降至1.89:1，远低于，远低于2.5:1的警戒线，随着老年社会的日益加剧，的警戒线，随着老年社
4、会的日益加剧，赡养比还在不断下降，赡养比还在不断下降，2014年年3月底已降到月底已降到1.80:1。全市户。全市户籍人口籍人口274万人，常住人口万人，常住人口250万人，缴费人群外流现象比万人，缴费人群外流现象比较突出。较突出。三三.基金收不抵支基金收不抵支 医保基金运行面临越来越大的压力。如职工医保基金，医保基金运行面临越来越大的压力。如职工医保基金，2009年下半年开始全市统筹后，年下半年开始全市统筹后，2010年统筹基金收不抵支年统筹基金收不抵支14396.52万元，万元，2011年通过狠抓基金收入（包括清欠各县、年通过狠抓基金收入（包括清欠各县、市、区应上缴的一次性收入市、区应上缴
5、的一次性收入9273万元，调整个人账户比万元，调整个人账户比4009万元，使当年统筹基金收入增长幅度达到万元，使当年统筹基金收入增长幅度达到46.88%），），统筹基金仍收不抵支统筹基金仍收不抵支7552.59万元，实际亏损万元，实际亏损20835万元，万元，占当年市本级一般预算收入的占当年市本级一般预算收入的9.59%。因财政无力兜底，当。因财政无力兜底，当时基金累计欠付全市时基金累计欠付全市22家公立医院医药费家公立医院医药费1748.64万元。万元。第一部分第一部分 逼出来的改革逼出来的改革 三明市职工医保基金三明市职工医保基金20102011年度分析表年度分析表 单位：万元项目项目20
6、10年年2011年年数量数量增减量增减量增减率增减率%一一.基金赡养比基金赡养比2.06:12.01:1-0.05-2.43 二二.职工住院人次职工住院人次57,760 60,573 2,813 4.87 三三.特殊病种门诊人次特殊病种门诊人次297,180 339,008 41,828 14.07 四四.职工医药费职工医药费52,559.00 59,034.00 6,475.00 12.32 五五.基金收入数基金收入数53,653.00 67,027.00 13,374.00 24.93 其中其中:1.统筹基金统筹基金23,509.00 34,531.00 11,022.00 46.88 2
7、.个账基金个账基金30,144.00 32,496.00 2,352.00 7.80 六六.基金支出数基金支出数65,533.00 71,851.00 6,318.00 9.64 其中其中:1.统筹基金统筹基金37,905.00 42,084.00 4,179.00 11.02 2.个账基金个账基金27,628.00 29,767.00 2,139.00 7.74 七七.当年基金结余当年基金结余-11,880.00-4,824.00 7,056.00 15.29 其中其中:1.统筹基金统筹基金-14,396.00-7,553.00 6,843.00 35.86 2.个账基金个账基金2,516.
8、00 2,729.00 213.00 0.06 第一部分第一部分 逼出来的改革逼出来的改革 福建省三明市既不是全国17 个公立医院改革试点城市，也不是全国 311 个县级公立医院改革试点地区，因为基金收不抵支，财政又无力兜底，逼使三明市委、市政府于 2012 年 2 月起，自行在全市范围内推进22家公立医院（其中三级医院3家，二级医院19家）的整体改革。第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革 经过两年的改革，我市取得了经过两年的改革，我市取得了“两个增加、两个减少、两个增加、两个减少、两个扭转两个扭转”的初步成效，达到了政府（基金）、百姓、医院的初步成效，达到了政府（基金）、百姓、医院
9、三方共赢的效果。三方共赢的效果。一一.两个增加：两个增加：医院实得收入和医务人员收入大幅增加医院实得收入和医务人员收入大幅增加 (一一)医院实得收入增加：医院实得收入增加：22家公立医院医务性收入从家公立医院医务性收入从2011年的年的6.75亿元增加到亿元增加到2013年的年的12.40亿元，同比增加亿元，同比增加5.65亿亿元，增长元，增长83.70%。医院的医务性收入是医院真金白银的实。医院的医务性收入是医院真金白银的实得收入，而药品耗材收入是转手收入，再多也是替人做嫁衣得收入，而药品耗材收入是转手收入，再多也是替人做嫁衣裳。医院实得收入的大幅增加为推行医生年薪制、取消药品裳。医院实得收
10、入的大幅增加为推行医生年薪制、取消药品加成等改革创造了条件。加成等改革创造了条件。第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革 (二二)医务人员收入增加：医务人员收入增加：医务人员医务人员2013年平均收入年平均收入76275元，是社会元，是社会岗平工资的岗平工资的1.8倍，比倍，比2012年增长年增长40%。其中，医生（技师）群体平均。其中，医生（技师）群体平均年收入年收入9.98万元，增长万元，增长47.85%；护士群体平均年收入；护士群体平均年收入6.84万元，增长万元，增长31.54%；后勤管理群体平均年收入；后勤管理群体平均年收入4.7
11、0万元，增长万元，增长23.36%。实现了工。实现了工薪收入适度增长并向一线倾斜、向能者倾斜，体现了多劳多得的分配原薪收入适度增长并向一线倾斜、向能者倾斜，体现了多劳多得的分配原则，鼓舞了医务人员进一步参与改革的热情，医院整体改革进入了良性则，鼓舞了医务人员进一步参与改革的热情，医院整体改革进入了良性互动局面。互动局面。2222家公立医院工资报酬统计表家公立医院工资报酬统计表全市汇总全市汇总人数人数工资总额工资总额平均工资平均工资20132013年年20122012年年20132013年年20122012年年20132013年年20122012年年20132013年年增长率增长率%最高年薪最高
12、年薪最低年薪最低年薪主任医师1421891636.813571.62115268.00188975.0063.9439.28.91副主任医师3564763160.526437.2188779.00135236.0052.3334.655.09主治医师7819065325.849069.9268193.00100110.0046.8022.393.68住院医师90112484586.709053.9750907.0072548.0042.5118.353医生小计医生小计218021802819281914709.8814709.8828132.7228132.726.756.759.989.98
13、47.8547.85外(返)聘主任医师6756.8394.2594717.00134643.0042.15外(返)聘副主任医师81158.20107.2472750.0097491.0034.01外(返)聘主治医师3031187.37265.0062457.0085484.0036.87外(返)聘住院医师136227631.901450.9646463.0063919.0037.57外外(返返)聘医生小计聘医生小计180180276276934.30934.301917.451917.455.195.196.956.9533.9133.91第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革全市汇总
14、全市汇总人数人数工资总额工资总额平均工资平均工资20132013年年20122012年年20132013年年20122012年年20132013年年20122012年年20132013年年增长率增长率%最高年薪最高年薪最低年薪最低年薪主任护师1312.9634.88129600.00116267.00-10.29副主任护师101135781.041310.7377331.0097091.0025.55主管护师7278714233.506793.8558232.0078001.0033.95护师5166772567.884432.7549765.0065476.0031.57护士36247612
15、75.332217.6635230.0046589.0032.24护士小计护士小计17071707216221628870.718870.7114789.8614789.865.205.206.846.8431.5431.54外(返)聘主任护师000.000.000.000.000.00外(返)聘副主任护师115.887.1158764.0071148.0021.07外(返)聘主管护师3314.4918.5648316.0061883.0028.08外(返)聘护师4346242250.734097.2151860.0065660.0026.61外(返)聘护士98014003337.046963
16、.8634051.0049742.0046.08外外(返返)聘护士小计聘护士小计14181418202820285608.145608.1411086.7511086.753.953.955.475.4738.4838.48管理人员2092141092.011353.3752249.0063242.0021.04在编职工6517722879.234132.8044228.0053534.0021.04长假人员131436.8453.5328338.0038236.0034.93提前退休人员112.281.3422800.0013400.00-41.23聘用工勤5896881562.122394
17、.5326522.0034804.0031.23其他人员小计其他人员小计14631463168916895572.485572.487935.577935.573.813.814.704.7023.3623.36合计合计694869488974897435695.5135695.5163862.3663862.365.145.147.127.1238.5238.52第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革 二二.两个减少：两个减少：医院的医药费用减少和老百姓看病费用减少医院的医药费用减少和老百姓看病费用减少 (一一)医药费用减少。医药费用减少。全市全市22家公立医院住院人次家公立医院住院
18、人次2013年年比比2011年增长年增长21.32%、门急诊人次、门急诊人次2013年比年比2011年增长年增长15.2%的情况下，医药总费用从的情况下，医药总费用从2011年的年的16.90亿元增加到亿元增加到2013年的年的20.09亿元，增长率亿元，增长率18.86%，低于住院人次增长，低于住院人次增长率。特别是药品耗材费用，率。特别是药品耗材费用，2013年为年为7.69亿元，反而比亿元，反而比2011年年10.15亿元下降了亿元下降了2.46亿元。亿元。(二二)老百姓看病费用减少。老百姓看病费用减少。人均出院费用明显减少：人均出院费用明显减少：2013年所有出院人员的次均费用为年所有
19、出院人员的次均费用为4692.32元，仅为全省元，仅为全省县及县以上医院次均住院费用的县及县以上医院次均住院费用的66%，比，比2011年的年的5020.99元下降元下降328.67元，降幅元，降幅6.55%。门急诊费用基本门急诊费用基本持平：持平：2013年门急诊次均费用年门急诊次均费用128.07元（其中基金报销元（其中基金报销8元，个人承担元，个人承担120.07元），仅为全省县及县以上医院门诊元），仅为全省县及县以上医院门诊次均费用的次均费用的74%，比，比2011年的年的119.46元增加元增加8.61元。元。第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革第二部分第二部分 初显成效的
20、改革初显成效的改革第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革 三三.两个扭转：两个扭转：扭转了医院总收入大幅增长的局扭转了医院总收入大幅增长的局面面,扭转了医保基金收不抵支的局面扭转了医保基金收不抵支的局面 (一一)扭转了医药费用年年快速增长的局面，医院收入扭转了医药费用年年快速增长的局面，医院收入结构得到改善。结构得到改善。我市我市22家公立医院的医药总收入家公立医院的医药总收入2012年年比增比增11.86%，2013年比增年比增6.25%，分别比全省县级以上，分别比全省县级以上医院医药总收入同
21、期增幅少了医院医药总收入同期增幅少了7.3个百分点和个百分点和9.6个百分点，个百分点，扭转了医药总费用年年大幅增长的局面。在医药总费用得扭转了医药总费用年年大幅增长的局面。在医药总费用得到控制的同时，医院收入结构明显改善，到控制的同时，医院收入结构明显改善，2011年、年、2012年、年、2013年医务性收入占医药总收入的比重分别为年医务性收入占医药总收入的比重分别为39.92%、51.45%、61.72%，过度用药、药价虚高的问题，过度用药、药价虚高的问题初步得到解决。初步得到解决。(二二)扭转了医保统筹基金亏损局面。扭转了医保统筹基金亏损局面。2012年全市职工年全市职工医保统筹基金结余
22、了医保统筹基金结余了2632万元，万元，2013年结余了年结余了5021万元，万元，扭转了改革前基金收不抵支的局面。扭转了改革前基金收不抵支的局面。第二部分第二部分 初显成效的改革初显成效的改革第三部分第三部分 目标明确的改革目标明确的改革 2012年初开始，我市以年初开始，我市以中共中央中共中央 国务院关国务院关于深化医药卫生体制改革的意见于深化医药卫生体制改革的意见为指导，先后为指导，先后印发了印发了40多份文件，采取了多份文件，采取了23项措施，以实现项措施，以实现“四个可以四个可以”（群众可以接受，财政可以承担，（群众可以接受，财政可以承担，基金可以运行，医院可以持续）为目标，以基金可
23、以运行，医院可以持续）为目标，以“三三个依靠个依靠”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新）为抓手，整体谋高运行效率依靠体制机制创新）为抓手，整体谋略、分步实施，抓住关键、组合推进，缜密测算、略、分步实施，抓住关键、组合推进，缜密测算、兼顾各方，严格考核、强化监督，全面推进兼顾各方，严格考核、强化监督，全面推进“医医疗、医保、医药疗、医保、医药”三医联动的整体改革，切实解三医联动的整体改革，切实解决群众决群众“看病难，看病贵看病难，看病贵”的问题。的问题。
24、第三部分第三部分 目标明确的改革目标明确的改革 一一.坚持坚持“医药、医疗、医保医药、医疗、医保”联动改革。联动改革。在医药领域，围绕药价虚高问题，推行重点药品监控、“两票制”、代办采购、隔离结算、二次议价等改革，切断药商与医院之间的联系，规范药品采购和配送行为；在医疗领域，实行药品零差率销售、医生年薪制、工资总额控制制度、控制“大处方”、监控医疗行为、建立医院周转金、优化医疗资源整合等改革，促进医院回归公益性，医生回归到治病的角色；在医保领域，实行区域一体化报销结算制度、级差报销比率政策、门诊统筹报销制度、单病种付费、实行市级统筹、城乡医保全一、中药免费使用等改革，让人民群众感受到医改带来的
25、实惠。第三部分第三部分 目标明确的改革目标明确的改革 二二.坚持机制体制创新。坚持机制体制创新。一是一是建立健全政府的办医体制，明确政府的办医责任，明确政府投入的范围和边界；二是二是建立健全医院主体地位的改革机制，抓住院长角色转换这个“牛鼻子”，实行院长年薪制，赋予医院进人用人权、自主分配权、药品采购二次议价权等，充分调动和发挥医院医改主体地位的作用；三是三是建立健全考核评价机制，引导和保证医院坚持正确的办医方向；四是四是建立健全基金统一管理机制，通过整合和组建医保基金管理中心，方便群众办事，实现资源共享；五是五是建立健全医改领导体制，形成政府主导、部门参与、医院落实、社会监督的改革工作机制。
26、第三部分第三部分 目标明确的改革目标明确的改革 三三.坚持便民惠民利民。坚持便民惠民利民。我市始终围绕以解决群众“看病难、看病贵”问题为医改的出发点和落脚点，一是坚决把药品费用降下来，一是坚决把药品费用降下来，遏制“大处方”，严控化验检查，切实解决老百姓过度用药、过度检查、过度治疗的问题；二是不断提高基金二是不断提高基金报销比例，报销比例，减轻百姓治病负担，如城乡居民医保的全部就医费用报销率，从2011年的42%提高到2013年的56%；三是改善就医环境，方便群众就三是改善就医环境，方便群众就医，医，通过建立周转金制度，我市群众只要预交5001000元就可住院治疗，并可在全市范围内择近择优治病
27、；通过开设便民门诊，方便慢病患者就医取药；通过门诊统筹改革，遏制挂床住院并减轻百姓就医负担。第四部分第四部分 几点体会几点体会 医药卫生体制改革是一项世界性的难题，对于人均国民医药卫生体制改革是一项世界性的难题，对于人均国民生产总值世界排名生产总值世界排名80多位、又已进入老龄化社会的发展中多位、又已进入老龄化社会的发展中国家来讲，我国医改更显得必要和急迫；医改又是一项长国家来讲，我国医改更显得必要和急迫；医改又是一项长期的、复杂的系统工程，不可能一蹴而就，不可能靠几项期的、复杂的系统工程，不可能一蹴而就，不可能靠几项改革措施就能取得成功，必须持之以恒、组合出击、系统改革措施就能取得成功，必须
28、持之以恒、组合出击、系统深化、上下联动。现结合三明两年的医改历程，谈几点体深化、上下联动。现结合三明两年的医改历程，谈几点体会：会：（一）政府应承担起办医责任，促进医疗资源合理布局，（一）政府应承担起办医责任，促进医疗资源合理布局，老百姓看病难、看病贵的问题才能得到解决老百姓看病难、看病贵的问题才能得到解决 政治经济学告诉我们，产业化导致市场化，市场化导致集约化，集约化推进集聚化。医疗产业化，势必导致中心城市医院越来越多地吸引大量的医生、病人、资金等，这就是医疗领域的“虹吸现象”。但医疗卫生是保障人们健康的公共事业，具有鲜明的公益性、公平性、服务性，不能放任市场竞争，政府必须在其中起主导作用，
29、承担起办医责任，才能建立起方便群众就医的相对公平的医疗环境。第四部分第四部分 几点体会几点体会 （二）解决药价虚高、药品回扣的问题，只有从（二）解决药价虚高、药品回扣的问题，只有从国家层面才能彻底解决国家层面才能彻底解决 药价虚高、药品回扣是看病贵的核心问题，是老百姓反映最为强烈的问题，是造成过度医疗（患者吃冤枉药、打冤枉针、花冤枉钱，乃至伤害身体）和医疗资源浪费的直接问题，是关系到医改能否成功的最关键问题。这个问题已经到了必须解决且刻不容缓的地步。三明通过改革虽然大幅减少了药品浪费，仍然存在虚高和回扣问题。要彻底解决这个问题，只有国家层面才能做到，一是要求所有国产药品同药同名，进口药品由国家
30、层面统一谈判，实现全国统一价格；二是明码标价，所有药品（包括进口药）必须标注最小包装的出厂价（或口岸价）；三是规范流通，一律实行从工厂-配送企业-医院的两票制度，既使药品源头可溯，防止假药流入医院，又可斩断通过多次开票、过票、倒票来洗钱、贿赂的黑链条。第四部分第四部分 几点体会几点体会 （三）公立医院改革必须采取（三）公立医院改革必须采取“医疗、医保、医药医疗、医保、医药”三医联动的整体改革三医联动的整体改革 三明的医改从控制药品浪费切入，建机制、堵浪费、调结构、增效益，把三明辖区内所有22家公立医院作为一个整体来推进，先后印发了40多个文件，在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理
31、、基金管理等方面进行综合改革，防止了按下葫芦冒起瓢的现象出现。（四）只有公立医院改革取得突破，新医改才能取（四）只有公立医院改革取得突破，新医改才能取得成功得成功 公立医院改革是整个医改最难突破的“深水区”，是医改的核心，之所以难以推动，因为药品回扣、药价虚高的利益链条太长、太坚固，既得利益者们通过各种手段千方百计地阻扰改革，并向其他医改领域渗透。长期下去，基药不再是基药，基金收不抵支，公共卫生服务外包，人人享有基本医疗卫生服务成为一句空话。第四部分第四部分 几点体会几点体会 （五）必须加快信息化建设进程（五）必须加快信息化建设进程 目前主要依靠行政命令和人工管理的办法，很难防止个别医院为了完成考核目标而弄虚作假，难以做到过程监控、实时监控。为了巩固已取得成效并建立长效监管机制，要加快建设以医院电子病历系统为核心、逐级设置监控平台、集医院管理、数据汇总和指标考核为一体、医药支出与基金统筹、个人参保相衔接的医药卫生信息管理系统。
