1、ppt课件1 ppt课件2一一 外科医疗事故的常见原因外科医疗事故的常见原因（一）诊疗方面因素（一）诊疗方面因素1、责任因素、责任因素术前未认真检查诊断不明确术中发现诊断有误术前未认真检查诊断不明确术中发现诊断有误仓促变更手术方案或手术无法进行；仓促变更手术方案或手术无法进行；手术预案不具体，对可能遇到的意外情况和手术难度估计手术预案不具体，对可能遇到的意外情况和手术难度估计不充分临危措手不及、处理失误；不充分临危措手不及、处理失误；术中只重视术前诊断和手术预案，没认真检查其它可能的术中只重视术前诊断和手术预案，没认真检查其它可能的病情即仓促结束手术未彻底解决病情；病情即仓促结束手术未彻底解决
2、病情；ppt课件3手术步骤粗糙、大意未严格按程序手术步骤粗糙、大意未严格按程序操作、缝扎不牢靠、止血不彻底等；操作、缝扎不牢靠、止血不彻底等；麻醉准备不充分效果不理想、改变麻醉准备不充分效果不理想、改变麻醉方式影响手术进程和手术效果；麻醉方式影响手术进程和手术效果；其他：手术器械、纱布遗留胸腹腔，术其他：手术器械、纱布遗留胸腹腔，术后观察不仔细、用药不当或换药不及时、发后观察不仔细、用药不当或换药不及时、发现异常情况处理失误等。现异常情况处理失误等。ppt课件4 2 2、技术因素、技术因素 不顾医疗设备、技术条件限制，盲目扩大手术范围，不顾医疗设备、技术条件限制，盲目扩大手术范围，开展力所不能
3、及的手术；开展力所不能及的手术；手术适应证掌握不当，在病人尚不具备手术条件时实手术适应证掌握不当，在病人尚不具备手术条件时实 施了手术施了手术 ；对新开展的手术准备不充分，未经动物实验或实例验对新开展的手术准备不充分，未经动物实验或实例验 证而仓促上马；证而仓促上马；术前技术准备不充分，如对应用解剖、手术步骤、应术前技术准备不充分，如对应用解剖、手术步骤、应 急处理措施不熟悉等；急处理措施不熟悉等；低年资医生培养不到位，盲目放手让其独立手术。低年资医生培养不到位，盲目放手让其独立手术。ppt课件5（二）医患沟通方面因素（二）医患沟通方面因素 不按规章制度履行必要的签字手续，尤其是因熟人、不按规
4、章制度履行必要的签字手续，尤其是因熟人、亲友而简化手续；亲友而简化手续；未向病人或家属交待清楚手术的必要性、治疗效果、未向病人或家属交待清楚手术的必要性、治疗效果、难度、危险性、可能出现的意外情况，以及因病情需要难度、危险性、可能出现的意外情况，以及因病情需要 可能变更手术方案等；可能变更手术方案等；知情同意权！患方期望值！知情同意权！患方期望值！服务态度：如态度生硬、说话不注意场合、分寸等；服务态度：如态度生硬、说话不注意场合、分寸等；术前未尽可能消除病人或家属对手术的疑虑，未取得术前未尽可能消除病人或家属对手术的疑虑，未取得 其对手术医师的信任；其对手术医师的信任；对可能发生的失误以及如何
5、取得病人或家属理解缺乏对可能发生的失误以及如何取得病人或家属理解缺乏 预见等。预见等。（三）社会因素（三）社会因素ppt课件6 案例案例 情况简介：情况简介：患者男，患者男，2 2岁，岁，20032003年年7 7月月1919日因日因“发现心脏发现心脏一年余一年余”入住某院，诊断为入住某院，诊断为“先心病、动脉导管未闭（窗先心病、动脉导管未闭（窗型）型）”。行。行PDAPDA直视缝合术，术后出现血压下降，重新开直视缝合术，术后出现血压下降，重新开胸发现胸发现PDAPDA缝合处有活动性出血，压闭主动脉间断褥式修缝合处有活动性出血，压闭主动脉间断褥式修补，其间压闭主动脉时间补，其间压闭主动脉时间1
6、 1小时小时1515分，术后双下肢瘫，诊分，术后双下肢瘫，诊为为“脊髓缺血缺氧性脑病脊髓缺血缺氧性脑病”。目前双下肢肌力。目前双下肢肌力0 0级。级。协和医院曾于协和医院曾于0202年年5 5月月7 7日彩超报告日彩超报告“动脉导管未闭动脉导管未闭（管型），左肺动脉与降主动脉间可见长（管型），左肺动脉与降主动脉间可见长1.4cm1.4cm、直径、直径0.6cm0.6cm管道管道”。据反映：据反映：“术前管床医生告知病人家长此手术就象阑术前管床医生告知病人家长此手术就象阑尾手术一样尾手术一样”。ppt课件7病历摘要：病历摘要：1 1、某院住院病历记载：入、出院日期、某院住院病历记载：入、出院日期
7、0303年年7 7月月1919日日0303年年8 8月月2929日。入院查体：呼吸平稳，口唇及四肢末端无日。入院查体：呼吸平稳，口唇及四肢末端无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区触及震紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区触及震颤，心脏不大，胸骨左缘第颤，心脏不大，胸骨左缘第2 2肋间闻及肋间闻及/6/6级收缩期杂级收缩期杂音、中度舒张期杂音，双下肢无水肿。音、中度舒张期杂音，双下肢无水肿。入院后于入院后于0303年年7 7月月3131日在全麻低温体外循环下行日在全麻低温体外循环下行PDAPDA直直视闭合术（正中开胸），荷包缝合，关胸过程中患者血压视闭合术（正中开胸），荷包缝合，关
8、胸过程中患者血压下降，重新开胸发现下降，重新开胸发现PDAPDA缝合处有活动性出血，予间断褥缝合处有活动性出血，予间断褥式修补式修补3 3针，检查缝合严密，安置引流管，常规关胸。针，检查缝合严密，安置引流管，常规关胸。麻醉记录单反映：再次开胸修补历时麻醉记录单反映：再次开胸修补历时1 1小时小时1515分，分，其其间间未上体外循环未上体外循环。ppt课件8 术后入术后入ICUICU病房，出现胃出血、肠粘膜剥脱、消化道病房，出现胃出血、肠粘膜剥脱、消化道大出血、低血容量休克；待患者清醒后，观察发现其双大出血、低血容量休克；待患者清醒后，观察发现其双下肢无运动，肌张力正常，胸下肢无运动，肌张力正常
9、，胸1010以下深浅反射消失，双以下深浅反射消失，双上肢运动、感觉正常。上肢运动、感觉正常。出院时神清，窦性心律，心音有力。双下肢深浅反射出院时神清，窦性心律，心音有力。双下肢深浅反射消失，肌力消失，肌力0 0级，肌张力中等，下肢感觉恢复可。转湖北级，肌张力中等，下肢感觉恢复可。转湖北省妇幼保健院行康复治疗。省妇幼保健院行康复治疗。2 2、于、于0404年年7 7月月2323日日8 8月月2 2日入协和医院住院治疗，出院日入协和医院住院治疗，出院时神清语利，大小便不能控制，双下肢肌肉及臀肌萎缩，时神清语利，大小便不能控制，双下肢肌肉及臀肌萎缩，肌力肌力级，肌张力减退，感觉减退，膝反射、踝反级，
10、肌张力减退，感觉减退，膝反射、踝反射消失，提睾反射、肛门反射消失。射消失，提睾反射、肛门反射消失。ppt课件9争议焦点：争议焦点：是否院方手术失误造成瘫痪？是否院方手术失误造成瘫痪？院方是否淡化手术风险？院方是否淡化手术风险？ppt课件10讨论及结果：讨论及结果：治疗原则及手术方式的选择未违反医疗常规；治疗原则及手术方式的选择未违反医疗常规；患者术中出现未闭动脉导管缝合处出血后，院患者术中出现未闭动脉导管缝合处出血后，院方对可能出现的手术风险预计不足（未上体外方对可能出现的手术风险预计不足（未上体外循环），以致压迫止血时间过长，造成脊髓不循环），以致压迫止血时间过长，造成脊髓不可逆损伤；可逆损
11、伤；患者双下肢瘫主要因自身病情手术风险高造成，患者双下肢瘫主要因自身病情手术风险高造成，但院方上述过失与该损害后果间有一定因果关但院方上述过失与该损害后果间有一定因果关系。系。属二级丁等医疗事故，院方负轻微责任。属二级丁等医疗事故，院方负轻微责任。ppt课件11经验教训：经验教训：术前未充分考虑手术风险：不能因手术相对术前未充分考虑手术风险：不能因手术相对容易而轻视，否则出现意外往往措手不及；容易而轻视，否则出现意外往往措手不及；术中出现意外处理有误：因再次手术压闭主术中出现意外处理有误：因再次手术压闭主动脉时间过长，应再次上体外循环；动脉时间过长，应再次上体外循环；说话要注意场合、分寸，要正
12、确履行告知义说话要注意场合、分寸，要正确履行告知义务。务。ppt课件12 案例案例情况简介：情况简介：2002年年7月月26日患者因日患者因“前列腺肥大前列腺肥大”入住入住河河南某县中医院，南某县中医院，7月月29日行前列腺摘除术，术后阴茎体前日行前列腺摘除术，术后阴茎体前部感染、破溃，目前致尿道下裂、阴茎勃起障碍。部感染、破溃，目前致尿道下裂、阴茎勃起障碍。病历摘要：病历摘要：1、河南某县中医院伤病诊断证明载（、河南某县中医院伤病诊断证明载（2002年年8月月27日）：日）：患者因尿频、排尿不畅两年、饮酒后出现尿潴留一天余患者因尿频、排尿不畅两年、饮酒后出现尿潴留一天余于于2002年年7月月
13、26日按前列腺肥大伴急性尿潴留入院，经积日按前列腺肥大伴急性尿潴留入院，经积极术前准备后行前列腺摘除术，术后阴茎体前极术前准备后行前列腺摘除术，术后阴茎体前1/3处水肿处水肿感染、破溃，经抗炎、换药治疗欠佳。无药敏试验纪录。感染、破溃，经抗炎、换药治疗欠佳。无药敏试验纪录。ppt课件132 2、第一军医大学附属南方医院出院小结载（病案号、第一军医大学附属南方医院出院小结载（病案号307797307797）：患者因）：患者因“阴茎糜烂、疼痛阴茎糜烂、疼痛3030天天”于于20022002年年8 8月月2929日入院。入院体检：阴茎背侧皮肤糜烂，有黄色脓日入院。入院体检：阴茎背侧皮肤糜烂，有黄色脓
14、性分泌物，距冠状沟约性分泌物，距冠状沟约3cm3cm至尿道口间尿道溃破至皮肤至尿道口间尿道溃破至皮肤，皮肤溃疡面积约，皮肤溃疡面积约4cm4cm3cm3cm，有黄色分泌物及脓苔。，有黄色分泌物及脓苔。阴囊无肿胀，部分皮肤糜烂，有渗液。阴囊无肿胀，部分皮肤糜烂，有渗液。于于20022002年年1212月月2424日日0303年年1 1月月6 6日再次入院，诊断日再次入院，诊断为：尿道瘘，阴茎皮肤缺损，尿道内口结石。为：尿道瘘，阴茎皮肤缺损，尿道内口结石。0303年年1 1月月2 2日在腰麻下行膀胱钳夹碎石、阴茎炎症疤痕切除及阴日在腰麻下行膀胱钳夹碎石、阴茎炎症疤痕切除及阴茎下屈矫正术。茎下屈矫正
15、术。ppt课件143 3、武汉大学中南医院门诊病历载（、武汉大学中南医院门诊病历载（20042004年年1010月月1111日）：注射日）：注射HMCH-3 1.0mlHMCH-3 1.0ml，阴茎无勃起反应。诊，阴茎无勃起反应。诊断：外伤性尿道下裂，阴茎勃起功能障碍。断：外伤性尿道下裂，阴茎勃起功能障碍。4 4、同济医学院附属同济医院、同济医学院附属同济医院NEVANEVA检查：检查：20042004年年1010月月2626日及日及2727日阴茎基线上体积百分率变化均为日阴茎基线上体积百分率变化均为0%0%；提示动脉供血严重不足，反应不好。提示动脉供血严重不足，反应不好。5 5、0404年年
16、1010月月2727日日法医学活体检查见：法医学活体检查见：一般情况尚一般情况尚好。阴茎向后下弯曲，阴茎龟头后部好。阴茎向后下弯曲，阴茎龟头后部及及皮肤缺损；皮肤缺损；阴茎后近根部处至龟头可见一阴茎后近根部处至龟头可见一不规则不规则条状疤痕，条状疤痕，长长约约4cm4cm，近，近根部处见尿液外漏。睾丸质地、大小可。根部处见尿液外漏。睾丸质地、大小可。ppt课件15争议焦点：争议焦点：医疗行为是否有失误？阳痿是否存在及医疗行为是否有失误？阳痿是否存在及与院方是否有因果关系？与院方是否有因果关系？讨论及结果：讨论及结果：患者术前未发现尿道及阴茎感染，术后发生阴茎感患者术前未发现尿道及阴茎感染，术后
17、发生阴茎感染并逐步加重，属院内感染；染并逐步加重，属院内感染；术后由于阴茎感染未得到及时有效控制（未做药敏术后由于阴茎感染未得到及时有效控制（未做药敏试验和及时转院），是造成尿道瘘和阴茎缺损的直接试验和及时转院），是造成尿道瘘和阴茎缺损的直接原因；原因；器质性阳痿诊断成立，分析认为其阳痿与某县中医器质性阳痿诊断成立，分析认为其阳痿与某县中医院医疗行为有直接因果关系；院医疗行为有直接因果关系；构成三级戍等医疗事故，医院全责。构成三级戍等医疗事故，医院全责。ppt课件16经验教训：经验教训：作为一个中医院，作为一个中医院，开展了力所不能及开展了力所不能及的手术；的手术；对术后可能发生的情况缺乏预见
18、，以对术后可能发生的情况缺乏预见，以致术后出现异常情况（感染）时处理失致术后出现异常情况（感染）时处理失误：如未做药敏试验导致用药不当或换误：如未做药敏试验导致用药不当或换药不当，该院条件不足以处理而未及时药不当，该院条件不足以处理而未及时转院等。转院等。ppt课件17 案例案例情况简介：情况简介：20012001年年2 2月月1313日上午日上午9 9时许，患者不慎自五楼坠时许，患者不慎自五楼坠落，致全身多发伤，急入当地市医院救治，急诊行脾切除落，致全身多发伤，急入当地市医院救治，急诊行脾切除术，术后血压进行性下降，告病危。家属坚决要求转同济医术，术后血压进行性下降，告病危。家属坚决要求转同
19、济医院，再次剖腹探查后愈复。院，再次剖腹探查后愈复。病历摘要：病历摘要：1 1、某市医院首次病程录记载（、某市医院首次病程录记载（0101年年2 2月月1313日）：患者一小时日）：患者一小时前不慎自五楼坠落，腹部、头部及右上肢多处受伤。查：前不慎自五楼坠落，腹部、头部及右上肢多处受伤。查：P120P120次次/分，分，R24R24次次/分，分，BP0KpaBP0Kpa。神志清，瞳孔等大等圆，。神志清，瞳孔等大等圆，光敏，左额头皮裂伤，左面部青紫。双肺呼吸音清晰，腹部光敏，左额头皮裂伤，左面部青紫。双肺呼吸音清晰，腹部稍膨隆，腹肌紧，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。右上肢稍膨隆，腹肌紧，全腹压痛
20、、反跳痛，肠鸣音减弱。右上肢畸形，有骨擦音。诊断：脾破裂，头部外伤，右肱骨骨折。畸形，有骨擦音。诊断：脾破裂，头部外伤，右肱骨骨折。处理：补液、输血、急诊手术。处理：补液、输血、急诊手术。ppt课件18 该院当日该院当日手术记录手术记录记载：麻醉成功后取左侧切口打开记载：麻醉成功后取左侧切口打开腹腔，见腹腔内积血腹腔，见腹腔内积血1000ml1000ml，脾近胰尾处破裂出血。结，脾近胰尾处破裂出血。结扎切断脾蒂，移去脾。探查肝及小肠未见异常，清理腹扎切断脾蒂，移去脾。探查肝及小肠未见异常，清理腹腔，置引流管。骨科作骨牵引。术后病人生命体征不稳，腔，置引流管。骨科作骨牵引。术后病人生命体征不稳，
21、呼吸欠佳。呼吸欠佳。当日下午当日下午4 4时时3030分行分行胸腔闭式引流；胸腔闭式引流；当日下午当日下午7 7时病程录载：时病程录载：CTCT检查示检查示脑内有脑内有2 2个小血肿，个小血肿，中线居中，胸腔积血小中量中线居中，胸腔积血小中量 ，无明显积气。建议转上，无明显积气。建议转上级医院治疗。但因血压下降，生命体征不稳，暂回病房，级医院治疗。但因血压下降，生命体征不稳，暂回病房，待生命体征稳定后转上级医院待生命体征稳定后转上级医院 。ppt课件19 7 7时时2525分病程录载：血压分病程录载：血压0 0，休克状态，人工呼吸，因，休克状态，人工呼吸，因损伤脏器多且严重，已无康复可能。将病
22、情向家属交待。损伤脏器多且严重，已无康复可能。将病情向家属交待。8pm8pm转同济医院。转同济医院。2 2、同济医院手术记录记载（、同济医院手术记录记载（20012001年年2 2月月1414日日0 0时时1010分）：分）：入院后急入手术室，取原切口入腹，见上腹部大量凝血块入院后急入手术室，取原切口入腹，见上腹部大量凝血块约约1000ml1000ml，并有大量积血约，并有大量积血约1000ml1000ml；血凝块主要位于脾；血凝块主要位于脾窝，探查见脾蒂无明显出血，胃短韧带和脾肾韧带处较多窝，探查见脾蒂无明显出血，胃短韧带和脾肾韧带处较多渗血，予缝合、电凝止血。探查肝、胃、小肠无异常，降渗血
23、，予缝合、电凝止血。探查肝、胃、小肠无异常，降结肠有长约结肠有长约3cm3cm浆肌层撕裂伤，间断缝合修补。观察左胸腔浆肌层撕裂伤，间断缝合修补。观察左胸腔引流欠通畅，于原处重置引流管。引流欠通畅，于原处重置引流管。争议焦点：争议焦点：医疗行为过程中是否有过错？术后抢救是否医疗行为过程中是否有过错？术后抢救是否得力？得力？ppt课件20讨论及结果：讨论及结果：损伤诊断明确，治疗原则及措施得当；损伤诊断明确，治疗原则及措施得当；有转上级医院治疗建议，并将病情告知家属；有转上级医院治疗建议，并将病情告知家属；术中结扎不牢靠、止血不彻底；术中结扎不牢靠、止血不彻底；手术中探查不彻底，未发现降结肠手术中
24、探查不彻底，未发现降结肠浆肌层撕裂伤浆肌层撕裂伤(虽虽然不是出血的主要原因然不是出血的主要原因)；术后病人生命体征不稳，血压持续下降，在颅脑、胸术后病人生命体征不稳，血压持续下降，在颅脑、胸部损伤并不严重的情况下，从病程录上未发现院方考虑部损伤并不严重的情况下，从病程录上未发现院方考虑腹腔内再次出血的可能；腹腔内再次出血的可能；病程录未见对引流管引流内容的记录病程录未见对引流管引流内容的记录，此点对病情判，此点对病情判断很重要。如量大、色红、速度快，应再次剖腹探查。断很重要。如量大、色红、速度快，应再次剖腹探查。ppt课件21经验教训：经验教训：手术应仔细、小心，探查、止血要彻底；手术应仔细、
25、小心，探查、止血要彻底；对术后可能出现的意外情况要有充分的考对术后可能出现的意外情况要有充分的考虑，以便及时采取应对措施；虑，以便及时采取应对措施；病程记录应尽可能完善，尤其是涉及对病情病程记录应尽可能完善，尤其是涉及对病情的准确判断及选择处理措施时；的准确判断及选择处理措施时；学好理论知识，提高理论水平，有利于提高学好理论知识，提高理论水平，有利于提高实际工作能力。实际工作能力。ppt课件22 案例案例情况简介：情况简介：20012001年年1 1月月2121日车祸受伤，伤后左下肢坏日车祸受伤，伤后左下肢坏死，血管造影检查为股动脉栓塞。死，血管造影检查为股动脉栓塞。2 2月月3 3日行截肢术
26、。日行截肢术。病历摘要：病历摘要：1 1、某县人民医院住院病历载（、某县人民医院住院病历载（0101、1 1、2121）：车撞击致）：车撞击致头面部、左下肢功能障碍头面部、左下肢功能障碍1010分钟入院。入院查体：分钟入院。入院查体：P100P100次次/分，分，R24R24次次/分，分，Bp110/60mmHgBp110/60mmHg，神志模糊，抬入病，神志模糊，抬入病房。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光敏，面部、下颌及房。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光敏，面部、下颌及右耳后多处皮肤裂伤，右耳道流血不止。腹稍膨隆，下右耳后多处皮肤裂伤，右耳道流血不止。腹稍膨隆，下腹部压痛。左大腿中下段畸形，末梢循
27、环差，左下肢麻腹部压痛。左大腿中下段畸形，末梢循环差，左下肢麻木、感觉丧失。木、感觉丧失。ppt课件23 X X线线示右颞骨骨折，左股骨下段粉碎性骨折；示右颞骨骨折，左股骨下段粉碎性骨折；B B超超示中示中等量腹腔积液。等量腹腔积液。治疗计划：治疗计划：积极术前准备，急诊行剖腹探查术；积极术前准备，急诊行剖腹探查术；进一步完善检查；进一步完善检查；抗炎、止血、抗休克；抗炎、止血、抗休克；对症、对症、支持、治疗。支持、治疗。该院该院手术记录手术记录载（载（0101、1 1、2222）：腹腔中等量积血，）：腹腔中等量积血，肠管、肝、脾无异常，膀胱底部有一约肠管、肝、脾无异常，膀胱底部有一约4cm4
28、cm长裂口，流长裂口，流血不止，回肠末段肠系膜撕裂，修补膀胱及肠系膜裂血不止，回肠末段肠系膜撕裂，修补膀胱及肠系膜裂口，置引流管。口，置引流管。ppt课件24 1 1月月2222日日9Am9Am病程录载：左膝以下皮肤感觉丧失，足病程录载：左膝以下皮肤感觉丧失，足趾不能运动，足背动脉搏动摸不清。上级医院医生趾不能运动，足背动脉搏动摸不清。上级医院医生会会诊考虑为坐骨神经及股诊考虑为坐骨神经及股A A损伤。损伤。嘱暂不宜搬动。尽快到嘱暂不宜搬动。尽快到上级医院上级医院造影检查造影检查及及手术治疗手术治疗。局麻下行胫骨结节牵。局麻下行胫骨结节牵引术。引术。1 1月月2323日病程录载：患肢暂行牵引，
29、全身情况较差，日病程录载：患肢暂行牵引，全身情况较差，无法考虑手术。患肢预后很难确定，若全身状况一直无法考虑手术。患肢预后很难确定，若全身状况一直较差，估计有截肢可能。向患者交待病情同时要求其较差，估计有截肢可能。向患者交待病情同时要求其转上级医院治疗。转上级医院治疗。地区医院医生建议转武汉协和医院治疗。地区医院医生建议转武汉协和医院治疗。ppt课件25 1 1月月2424日病程录载：患肢末梢循环不良，小腿外侧日病程录载：患肢末梢循环不良，小腿外侧及足趾呈紫色，建议到地区医院行左股及足趾呈紫色，建议到地区医院行左股A A造影及转院造影及转院治疗，但患者因经济原因拒绝转院。治疗，但患者因经济原因
30、拒绝转院。2 2、地区中心医院出院小结记载：入、出院日期、地区中心医院出院小结记载：入、出院日期0101年年2 2月月2 2日日2 2月月9 9日。入院时患者头部及腹部伤情已稳日。入院时患者头部及腹部伤情已稳定，左膝以下肢体坏死，动脉造影显示：左股动脉于定，左膝以下肢体坏死，动脉造影显示：左股动脉于腹股沟部栓塞。于腹股沟部栓塞。于2 2月月3 3日行左大腿截肢术。日行左大腿截肢术。争议焦点：争议焦点：医院是否存在误诊？医院是否存在误诊？医院是否延误治疗时机？医院是否延误治疗时机？ppt课件26讨论及结果：讨论及结果：误诊不能成立：当日检查发现左下肢麻木、感觉丧误诊不能成立：当日检查发现左下肢麻
31、木、感觉丧失；失；完成抢救生命手术后即请上级医院医生会诊；完成抢救生命手术后即请上级医院医生会诊；1月月23日交待病情并建议转院等。说明院方对其右下肢损日交待病情并建议转院等。说明院方对其右下肢损伤重视，且考虑到股伤重视，且考虑到股A损伤。损伤。延误治疗时机不成立：患者为复合伤，院方首先以延误治疗时机不成立：患者为复合伤，院方首先以抢救生命治疗正确；抢救生命治疗正确；当时患者全身情况不佳，暂未手当时患者全身情况不佳，暂未手术治疗符合医疗常规；术治疗符合医疗常规；股动脉损伤有很高的截肢率，股动脉损伤有很高的截肢率，因此必须修复因此必须修复，但对技术、医疗条件和医生能力要求，但对技术、医疗条件和医
32、生能力要求高，难度、风险大，县医院不具备实施手术条件（地高，难度、风险大，县医院不具备实施手术条件（地区医院不一定胜任）；区医院不一定胜任）；多次要求患者转院并交待病情，多次要求患者转院并交待病情，因经济等原因未转院。因经济等原因未转院。ppt课件27经验教训：经验教训：严格、规范按医疗原则进行治疗；严格、规范按医疗原则进行治疗；病历书写要详细、规范，对重病人要及时记病历书写要详细、规范，对重病人要及时记录病情变化，病人执不执行医嘱均要记录在案。录病情变化，病人执不执行医嘱均要记录在案。治疗要力所能及，否则考虑转院。治疗要力所能及，否则考虑转院。ppt课件28 复习复习案例案例情情况况简介：简
33、介：患者，患者，男，男，1919岁岁，20012001年年1212月月2121日下午日下午6 6时许，因所乘车与时许，因所乘车与另车另车相撞而受伤相撞而受伤，致，致右股骨下段骨折右股骨下段骨折，右胫骨上段骨折。，右胫骨上段骨折。在在当地当地县县医院行清创缝合医院行清创缝合、夹板固、夹板固定定及右跟骨牵引，及右跟骨牵引，后出现右下肢疼痛、肿胀，继之出现后出现右下肢疼痛、肿胀，继之出现肢端麻木，发凉、苍白及足趾屈曲障碍，肢端麻木，发凉、苍白及足趾屈曲障碍，20012001年年1212月月2323日因右小腿出现日因右小腿出现“骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征”转入协和医院治疗转入协和医院治疗，给予切开引
34、流。因左小腿肌肉坏死，症状不能控制给予切开引流。因左小腿肌肉坏死，症状不能控制，转解放军四五七医院转解放军四五七医院，20022002年年1 1月月1010日急诊在硬膜外麻日急诊在硬膜外麻醉下行右小腿扩创探查术、右大腿下段截肢术醉下行右小腿扩创探查术、右大腿下段截肢术。ppt课件29病历摘要：病历摘要：1、某县人民医院病历载（、某县人民医院病历载（20012001年年1212月月2121日日）：车祸伤）：车祸伤4040分钟入院。入院检查；神清，痛苦面容，头部、胸腹分钟入院。入院检查；神清，痛苦面容，头部、胸腹部未见明显异常。右大腿及小腿肿胀明显，压痛及纵扣部未见明显异常。右大腿及小腿肿胀明显，
35、压痛及纵扣痛（），有骨擦音及骨擦感，末梢血循环可。门诊拍痛（），有骨擦音及骨擦感，末梢血循环可。门诊拍片示：片示：右股骨下段骨折，右胫骨上段骨折右股骨下段骨折，右胫骨上段骨折，予夹板外固，予夹板外固定。收入院。予抗炎、止血、对症、支持、骨牵引处理。定。收入院。予抗炎、止血、对症、支持、骨牵引处理。20012001年年1212月月2 22 2日日8 8：30AM30AM病程录载：患者一般情况可，病程录载：患者一般情况可，诉右下肢疼痛明显。检查见右下肢肿胀，足背动脉搏动诉右下肢疼痛明显。检查见右下肢肿胀，足背动脉搏动较弱，调整固定。较弱，调整固定。20012001年年1212月月2 22 2日日9
36、PM9PM病程录载：患者仍诉右下肢疼痛病程录载：患者仍诉右下肢疼痛剧烈。继续上述治疗。剧烈。继续上述治疗。ppt课件30 20012001年年1212月月2 23 3日日9AM9AM病程录载：患者情况无明显异病程录载：患者情况无明显异常，诉右下肢疼痛减轻，但有麻木感。检查见右足背常，诉右下肢疼痛减轻，但有麻木感。检查见右足背动脉搏动弱，右足肿胀，继续固定。动脉搏动弱，右足肿胀，继续固定。20012001年年1212月月2 23 3日日10PM10PM病程录载：患者右下肢肿胀明病程录载：患者右下肢肿胀明显，右足背动脉搏动不能触及，肢端凉，苍白。家属显，右足背动脉搏动不能触及，肢端凉，苍白。家属要
37、求转院治疗。转协和医院。要求转院治疗。转协和医院。2 2、协和医院病历记载（、协和医院病历记载（20012001年年1212月月2 23 3日日）：车祸伤三）：车祸伤三天。检查见：右下肢肿胀明显，肢端苍白，皮温低，天。检查见：右下肢肿胀明显，肢端苍白，皮温低，足趾活动障碍，切开减压。左小腿肌肉坏死，转院截足趾活动障碍，切开减压。左小腿肌肉坏死，转院截肢。肢。ppt课件313 3、解放军四五七医院病历载（住院号解放军四五七医院病历载（住院号6943469434）：入、）：入、出院日期出院日期20022002年年1 1月月1010日日2 2月月1 1日。患者于日。患者于20012001年年1212
38、月月2121日因车祸伤及右下肢当即送往当地医院行清创缝合日因车祸伤及右下肢当即送往当地医院行清创缝合及右跟骨牵引，当地拍片示右股骨下段骨折，右胫骨上及右跟骨牵引，当地拍片示右股骨下段骨折，右胫骨上段骨折。段骨折。20012001年年1212月月2323日因右小腿出现日因右小腿出现“骨筋膜室综合骨筋膜室综合征征”转入协和医院治疗，给予切开引流。因左小腿肌转入协和医院治疗，给予切开引流。因左小腿肌肉坏死，症状不能控制转至我院。于肉坏死，症状不能控制转至我院。于20022002年年1 1月月1010日急日急诊在硬膜外麻醉下行右小腿扩创探查术、右大腿下段诊在硬膜外麻醉下行右小腿扩创探查术、右大腿下段截
39、肢术，术中顺利，术后予以抗炎、止血、消肿、对症截肢术，术中顺利，术后予以抗炎、止血、消肿、对症支持等治疗。出院时一般情况尚可，右大腿下段截肢切支持等治疗。出院时一般情况尚可，右大腿下段截肢切口愈合良好。口愈合良好。ppt课件32注意以下问题：注意以下问题：院方诊断是否明确？该病人早期能不能诊断？院方诊断是否明确？该病人早期能不能诊断？医疗过程中有无失误？如存在失误请简要说明医疗过程中有无失误？如存在失误请简要说明之，并说明与损害后果有无因果关系之，并说明与损害后果有无因果关系 。注意复习骨筋膜室综合症的临床表现和治注意复习骨筋膜室综合症的临床表现和治疗原则；疗原则；骨筋膜室综合征是肢体骨筋膜间
40、隔区肌肉、神骨筋膜室综合征是肢体骨筋膜间隔区肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征，是临床常见且较严重的创伤并发症。期综合征，是临床常见且较严重的创伤并发症。ppt课件33情况简介：情况简介：某男，某男，18岁，岁，03年年5月月8日晚日晚10时左右因时左右因纠纷被人用刀、钢管等致伤头部、背部，当即昏迷。被纠纷被人用刀、钢管等致伤头部、背部，当即昏迷。被急送当地县三医院救治，未行颅脑急送当地县三医院救治，未行颅脑CT检查。后于检查。后于5月月14日日15时时10分死亡。分死亡。病历摘要：病历摘要：该院首次病程录记载（该院首次病程录记载（
41、5月月8日日11pm）：患者于）：患者于1小小时前被人用刀、钢管等致伤头部、背部，当即昏迷，头时前被人用刀、钢管等致伤头部、背部，当即昏迷，头部伤口流血不止。急送入本院。部伤口流血不止。急送入本院。PE：神志模糊，双侧瞳：神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。右侧颞顶部见一约孔等大等圆，光反射存在。右侧颞顶部见一约6cm烈口，烈口，活动性出血。心肺腹未见异常。背部散在皮肤淤斑，面积活动性出血。心肺腹未见异常。背部散在皮肤淤斑，面积ppt课件34约约108cm，四肢活动可。，四肢活动可。初步诊断：初步诊断：脑外伤、头皮裂脑外伤、头皮裂伤，多处软组织挫伤；伤，多处软组织挫伤；初步治疗计划：初步治
42、疗计划：完善相关辅助检完善相关辅助检查；查；抗炎、止血、脱水、对症治疗；抗炎、止血、脱水、对症治疗；行清创缝合术；行清创缝合术；根据病情变化及时对症处理。根据病情变化及时对症处理。（有家属同意签名）（有家属同意签名）5月月9日日0:30am病程录记载：清创缝合后送入病房。病程录记载：清创缝合后送入病房。双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。但患者出现烦燥不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。但患者出现烦燥不安，疑有脑外伤，建议患者家属行头颅疑有脑外伤，建议患者家属行头颅CT检查，但患者家属检查，但患者家属因经费不足未作。现严密观察病情变化，及时对症处理。因经费不足未作。现严密观察病情变化，及时对症处理。
43、（有家属自负责任签名）（有家属自负责任签名）5月月9日日2am病程录记载：患者仍烦燥不安，神志不病程录记载：患者仍烦燥不安，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。肌注安定清，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。肌注安定10mg，患者烦燥不能缓解，脑外伤可能性较大。再次建议患者患者烦燥不能缓解，脑外伤可能性较大。再次建议患者ppt课件35家属行头颅家属行头颅CT检查，但患者因经费不足未执行。严密观察检查，但患者因经费不足未执行。严密观察病情变化，根据病情变化及时对症处理。病情变化，根据病情变化及时对症处理。（有家属自负责（有家属自负责任签名）任签名）5月月9日日5:30am病程录记载（补记）：患者呼
44、吸骤停，病程录记载（补记）：患者呼吸骤停，双侧瞳孔散大固定，光反射消失。及时肌注呼三联并作胸双侧瞳孔散大固定，光反射消失。及时肌注呼三联并作胸外按压辅助呼吸。请主任查看病人并行气管切开。测外按压辅助呼吸。请主任查看病人并行气管切开。测P118次次/分，分，Bp70/40mmHg，无自主呼吸，继行胸外按压辅，无自主呼吸，继行胸外按压辅助呼吸，肌注呼三联一组，肌注多巴胺助呼吸，肌注呼三联一组，肌注多巴胺20mg，持续低流量，持续低流量给氧，保持导尿管通畅并记给氧，保持导尿管通畅并记24小时出入量，保持呼吸道通小时出入量，保持呼吸道通畅，严密观察病情，积极抢救治疗。畅，严密观察病情，积极抢救治疗。（
45、有家属签名）（有家属签名）5月月9日日8:30am病程录记载：患者经气管切开、保持呼病程录记载：患者经气管切开、保持呼吸道通畅后高流量给氧，持续人工呼吸及呼吸兴奋剂、脱水吸道通畅后高流量给氧，持续人工呼吸及呼吸兴奋剂、脱水ppt课件36等一系列治疗，仍无自主呼吸。疑有严重脑外伤、脑疝形等一系列治疗，仍无自主呼吸。疑有严重脑外伤、脑疝形成。暂时不易搬动，应就地抢救并维持患者生命体征。根成。暂时不易搬动，应就地抢救并维持患者生命体征。根据病情及时调整治疗计划。据病情及时调整治疗计划。5月月9日日4pm病程录记载：患者仍无自主呼吸，双侧瞳孔病程录记载：患者仍无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，光反射消失。
46、建议作散大固定，光反射消失。建议作CT检查，提示：右侧颞顶检查，提示：右侧颞顶部硬膜外血肿，部硬膜外血肿，SAH，右侧颞骨骨折。作头颅，右侧颞骨骨折。作头颅CT后未返病后未返病房，自动转入人民医院。房，自动转入人民医院。县人民医院病历载：死亡时间县人民医院病历载：死亡时间5月月14日日15时时10分；分；诊断：诊断：特重型颅脑损伤并晚期脑疝形成，呼吸中枢功能衰特重型颅脑损伤并晚期脑疝形成，呼吸中枢功能衰竭；右侧颞顶部硬膜外血肿；严重脑挫裂伤、脑水肿脑竭；右侧颞顶部硬膜外血肿；严重脑挫裂伤、脑水肿脑肿胀。肿胀。ppt课件37问题：问题：某县三医院的医疗行为是否违反卫某县三医院的医疗行为是否违反卫
47、生管理法律、行政法规及诊疗、护理常生管理法律、行政法规及诊疗、护理常规？简要说明之。规？简要说明之。医疗行为与后果之间有无因果关系，是否医疗行为与后果之间有无因果关系，是否属医疗事故？简要说明。属医疗事故？简要说明。你认为医方医疗过程中存在不足吗？你认为医方医疗过程中存在不足吗？如有请说明。如有请说明。ppt课件38 案例鉴定剖析案例鉴定剖析 鉴定项目：鉴定项目：医疗诊疗行为有无过错及其医疗诊疗行为有无过错及其与损害后果的关系；伤残等级，后期治与损害后果的关系；伤残等级，后期治疗费用。疗费用。被鉴定人：男，被鉴定人：男，39岁（岁（1966年年7月月4日日出生）出生）ppt课件39 情况简介：
48、情况简介：据被鉴定人自诉：据被鉴定人自诉：2004年年7月月6日，从约日，从约2米高处坠落，头部着地，致颅米高处坠落，头部着地，致颅脑外伤。被送往脑外伤。被送往XX医院诊治，期间共使用医院诊治，期间共使用激素激素33支（支（13天）。天）。2005年年2月开始，月开始，出现双侧大腿内侧压痛，出现双侧大腿内侧压痛，5月份到同济医院月份到同济医院拍片发现双侧股骨头坏死。现受拍片发现双侧股骨头坏死。现受XX区人民区人民法院委托，对委托项目行法医学鉴定。法院委托，对委托项目行法医学鉴定。ppt课件40 病历摘要：病历摘要：XX医院出院小结记载（住院号医院出院小结记载（住院号为为445250）：入、出院
49、日期）：入、出院日期2004年年7月月6日日2004年年8月月27日。日。患者因患者因“头部摔伤后头痛伴伤口出血头部摔伤后头痛伴伤口出血1个个半小时半小时”入院。入院时神清，入院。入院时神清，GCS15分，分，右眉弓右眉弓5cm伤口，活动性出血，左面颊烫伤口，活动性出血，左面颊烫伤。给予清创缝合及抗炎、止血、脱水等伤。给予清创缝合及抗炎、止血、脱水等对症、支持治疗。对症、支持治疗。ppt课件41 7月月15日行头颅日行头颅CT检查示检查示“右额叶血肿右额叶血肿（吸收期）（吸收期）”，给予改善脑血供及营养神经，给予改善脑血供及营养神经治疗。后患者诉右眼视物模糊，眼科会诊示治疗。后患者诉右眼视物模
50、糊，眼科会诊示右侧视神经损伤。右侧视神经损伤。8月月24日复查日复查CT示额叶示额叶血肿明显吸收。目前患者生命体征平稳，右血肿明显吸收。目前患者生命体征平稳，右眼视物模糊有所好转，准予出院，嘱院外行眼视物模糊有所好转，准予出院，嘱院外行右眼康复治疗。最后诊断：右眼康复治疗。最后诊断：II级脑外伤：级脑外伤：右额叶血肿、颅底骨折，鼻骨骨折，左面颊右额叶血肿、颅底骨折，鼻骨骨折，左面颊烧伤，右眼视神经损伤。烧伤，右眼视神经损伤。ppt课件42 送检长期医嘱单地塞米松用量及日期：送检长期医嘱单地塞米松用量及日期：2004年年7月月7日日5mg/q8h；7月月8日日10日日5mg/Bid，7月月11日
