1、图像引导的图像引导的SRS/SBRT治疗治疗局部脊柱转移瘤局部脊柱转移瘤及质量保证及质量保证江苏大学附属医院江苏大学附属医院 戴春华戴春华国内外大剂量、低分次的脊柱国内外大剂量、低分次的脊柱SRS/SBRT已用于临床治疗。已用于临床治疗。骨转移性肿瘤较常见，继肺癌和肝癌之后，在实体肿瘤转移骨转移性肿瘤较常见，继肺癌和肝癌之后，在实体肿瘤转移好发部位中列第三位。好发部位中列第三位。5%-10%的患者在病程中会发生脊柱的患者在病程中会发生脊柱转移，其中以肺、前列腺和乳腺来源的肿瘤最常见。转移，其中以肺、前列腺和乳腺来源的肿瘤最常见。RTOG-0631已确定图像引导已确定图像引导SRS/SBRT治疗
2、脊柱转移瘤治疗脊柱转移瘤期研究的成功性和可行性。期研究的成功性和可行性。研究背景2研究目的主要目的主要目的:比较图像引导比较图像引导SRS/SBRT(18Gy/1f)与常规放疗与常规放疗(30Gy/10f)，评判治疗结果是否改善。，评判治疗结果是否改善。次要目的：次要目的：l 1.通过NRPS评分确定是否图像引导的SRS/SBRT比常规放疗在治疗后的转移脊柱快速止痛、疼痛控制持续时间方面有所改善。l 2.根据癌症治疗评价计划CTEP(Cancer Therapy Evaluation Program)现行版本不良事件通用术语标准CTCAE（Common Terminology Criteria
3、 For Adverse Events），比较两种治疗间不良事件的差异。3研究目的l 3.MRI评估图像引导SRS/SBRT治疗脊椎转移效果和对脊髓的长期作用(24个月)。l 4.根据FACT-G、BPI、EQ-5D测量QOL，评估图像引导的SRS/SBRT治疗对脊柱转移患者整体生存质量变化的潜在好处。l 5.通过SRS/SBRT治疗前后MRI(T1值、T2值、D值)和PET-CT（SUV值、SBR值）差异，比较与患者疼痛能否缓解（NRPS评分）间的相关性分析。l 6.全面系统比较使用增强CT，MRI和PET-CT对靶体积的定义情况。4脊柱SRS/SBRT治疗流程病例诊断、选择病例诊断、选择体
4、位固定体位固定3D3D图像扫描图像扫描3D3D计划设计计划设计病人复位摆位病人复位摆位治治 疗疗治疗期间定期治疗期间定期影像验证影像验证实时影像与计划参考影像实时影像与计划参考影像比对、位置修正、验证比对、位置修正、验证疗程结束治疗评估疗程结束治疗评估有误差有误差认可认可治疗前实时治疗前实时影像影像采集采集(模拟机、模拟机、KVKV、MVMV、CBCTCBCT)5患者选择影像学（PET-CT、CT、MRI、ECT)提示脊柱转移l一处独立的脊柱转移（如C5）l两处独立的脊柱转移(如C5,T5-6)l最多三处独立的病变(如C5,T5-6和T12)每一个独立的部位最多包括2个相邻的椎体可以有其他内脏
5、转移可以是放射抵抗的肿瘤(包括软组织肉瘤、黑色素瘤和肾细胞癌等)6入选标准身体状况评分身体状况评分(ECOG)在在0-2分分年龄年龄18周岁周岁登记前登记前2周内进行过病史采集和体格检查周内进行过病史采集和体格检查育龄期妇女在登记前育龄期妇女在登记前2周内妊娠试验阴性周内妊娠试验阴性登记前登记前4周内进行脊柱周内进行脊柱MRI、PET/CT检查检查登记前登记前1周内疼痛量表评分周内疼痛量表评分,至少至少一处拟治疗病变一处拟治疗病变5分。分。登记前登记前1周内神经系统检查周内神经系统检查硬膜外压迫者，脊髓和硬膜外硬膜外压迫者，脊髓和硬膜外病变的距离病变的距离3毫米毫米脊柱旁肿块最大直径脊柱旁肿块
6、最大直径5厘米厘米育龄期妇女、男性参与者必须有效避孕育龄期妇女、男性参与者必须有效避孕签署书面知情同意书签署书面知情同意书7排除标准l 病理组织学确诊为骨髓瘤、淋巴瘤病理组织学确诊为骨髓瘤、淋巴瘤l 脊柱转移的受试者每次不能按计划完成治疗脊柱转移的受试者每次不能按计划完成治疗l 不能移动的受试者不能移动的受试者l 椎体压缩性骨折导致的脊柱不稳椎体压缩性骨折导致的脊柱不稳l 50%椎体高度破坏椎体高度破坏l 脊髓脊髓压迫压迫瘫痪瘫痪或或位移或硬膜外病变距离脊髓位移或硬膜外病变距离脊髓3毫米内毫米内l 神经功能快速下降神经功能快速下降l 骨块后移导致神经功能异常骨块后移导致神经功能异常l 接受过放
7、射治疗后的病变脊柱接受过放射治疗后的病变脊柱l 脊柱磁共振检查禁忌者脊柱磁共振检查禁忌者l 对核磁共振成像对核磁共振成像/CT/PET-CT扫描造影剂过敏扫描造影剂过敏8体位固定 颈椎固定装置 胸腰骶椎固定装置 9CT/MRI 模拟 CT Slice:2.5mm Contrast MRI Slice:CT T1,T2,DWI,etc.Contrast10脊柱SRS/SBRT治疗计划l Intensity-modulated radiation therapyl Dynamic conformal arcsl Conformal beamsl Conformal arcsl Intensity-
8、modulated arc therapyl VMAT/Rapid Arcl.11靶区勾画实心黑色代表肿瘤实心黑色代表肿瘤图（图（a）是脊髓转移最常见的类型。靶体积包含椎体和椎弓根（红实线）是脊髓转移最常见的类型。靶体积包含椎体和椎弓根（红实线）图（图（b）转移病灶更为广泛，包括锥弓根（红虚线），或者包含椎体前后组织）转移病灶更为广泛，包括锥弓根（红虚线），或者包含椎体前后组织 （红实线）（红实线）图（图（c）转移仅涉及到椎体后组织，靶体积要包含棘突和椎板（红实线）转移仅涉及到椎体后组织，靶体积要包含棘突和椎板（红实线）肿瘤生物靶区肿瘤生物靶区 （BTV）12计划比较7 Conformal F
9、ields13计划比较14脊柱SRS/SBRT的技术挑战 靶区高剂量 重要器官的剂量限制15脊髓剂量限制1）部分脊髓体积的剂量限制：）部分脊髓体积的剂量限制：10%脊髓体积的照射剂量脊髓体积的照射剂量10Gy2）传统脊髓体积的剂量限制：超过）传统脊髓体积的剂量限制：超过10Gy的脊髓体积的脊髓体积0.35cc3）脊髓体积）脊髓体积0.33cc的最大脊髓照射剂量为的最大脊髓照射剂量为14Gy16C-Spine Planning17C-Spine Planning18T and L-Spine Planning19Dosimetry:ARC vs.IMRT20Dosimetry:ARC vs.IM
10、RT21Spine SRS/SBRT Localizationl 2-D imaging:kV and/or MVl 3-D imaging:CBCT l Fiducial marker implantation 22Treatment 使用使用6Mv或或10Mv光子能的束光子能的束光刀进行治疗。接受一次光刀进行治疗。接受一次18Gy剂量照射，覆盖至少剂量照射，覆盖至少90%的靶体积。任何覆盖靶的靶体积。任何覆盖靶体积体积80%的计划不被接受的计划不被接受2324HD120 MLC Beam ShaperVarian specifications 28-pair 5 mm 32-pair 2.5 mm 2.5 mm leaves at center Large 22 X 40 cm1400cGy体积0.2cc 39治疗前剂量验证Portal Dosimetry 40412D Match KV-KV42匹配过程视频434444
