1、心导管术及冠心病的介入诊断与治疗浙江大学医学院附属第二医院 王建安 In 1929,Werner Forssmann inserted a cannula into his own antecubital vein through which he passed a catheter for 65cm and then walked to the x-ray dept.,where a photograph was taken of the catheter lying in his right atrium.Swan-Ganz catheter肺动脉漂浮导管 The pulmonary ar
2、tery catheter is frequently referred to as a Swan-Ganz catheter,in honor of its inventors Jeremy Swan and William Ganz,from Cedars-Sinai Medical Center.1970年，年，Swan及其同事将肺动脉漂浮导管及其同事将肺动脉漂浮导管(flow-directed pulmonary artery catheter，PAC)用于临用于临床，因而有可能在床旁进行床，因而有可能在床旁进行右心导管右心导管检测检测 Swan-Ganz catheter原理原理 在
3、距导管顶部约在距导管顶部约30cm处，有处，有一腔开口，可做右心房压力监测一腔开口，可做右心房压力监测 在距顶部在距顶部4cm处的热敏电阻探处的热敏电阻探头，可做心输出量的测定头，可做心输出量的测定 气囊距导管顶端约气囊距导管顶端约l mm，可，可用空气或二氧化碳气充胀用空气或二氧化碳气充胀 导管顶端有一腔开口，可做肺导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测动脉压力监测Swan-Ganz catheter主要指标正常范围主要指标正常范围 Right atrial pressure（RAP)右心房压：右心房压：0 8 mmHg Pulmonary artery systolic pressure：
4、肺动脉收缩压：肺动脉收缩压：15 30 mmHg Pulmonary artery mean pressure 肺动脉平均压肺动脉平均压:9 17 mmHg Pulmonary artery diastolic pressure 肺动脉舒张压肺动脉舒张压:0 8 mmHg Pulmonary capillary wedge pressure（PCWP)肺毛细血管楔压：肺毛细血管楔压：6 12 mmHg Swan-Ganz catheter主要指标正常范围主要指标正常范围 Cardiac output 心输出量：心输出量：48 L/min Cardiac index 心脏指数心脏指数：2.4 4
5、.2 L/min/m2 Pulmonary Vascular Resistance(PVR)肺循环血管阻力肺循环血管阻力,150-250 dynes/sec/cm5 Systemic Vascular Resistance(SVR)体循环血管阻力体循环血管阻力 900-1400 dynes/sec/cm5 Swan-Ganz catheter临床适应证临床适应证 可对以下患者进行血液动力学监测可对以下患者进行血液动力学监测 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其它
6、内外科危重病种类型休克；嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。人。介入心脏病学介入心脏病学 冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗 Percutaneous Coronary Intervention (PCI)经皮冠状动脉腔内血管成形术经皮冠状动脉腔内血管成形术 Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)是目前冠心病介入治疗技术的基础是目前冠心病介入治疗技术的基础 心脏介入治疗心脏介入治疗(非冠状动脉非冠状动脉)Coronary stents 冠脉支架 Bare-metal stents 金属裸支架金属裸支架 Drug-eluting st
7、ent(DES)涂药支架涂药支架 雷帕霉素涂药支架雷帕霉素涂药支架 紫杉醇涂药支架紫杉醇涂药支架 中国 PCI 发展历史100 例例/年年1000 例例/年年10000 例例/年年 自自1990年起每五年上一个台阶年起每五年上一个台阶PCI发展历程1988年前年前PTCA占主导地位占主导地位创伤明显小于搭桥（创伤明显小于搭桥（CABG)但血管再发缺血率居高不下（但血管再发缺血率居高不下（3040）2002年之前金属裸支架逐渐占据了统治地位年之前金属裸支架逐渐占据了统治地位再发缺血率降到再发缺血率降到20以下以下“化妆效应化妆效应”显现（短期内症状改善，但长期再狭窄率依然很高）显现（短期内症状改
8、善，但长期再狭窄率依然很高）2002年起药物涂层支架慢慢开始崭露头角年起药物涂层支架慢慢开始崭露头角与金属裸支架相比其优势已被公认与金属裸支架相比其优势已被公认与搭桥相比与搭桥相比-?PCICABGARTS I:背景The Arterial Revascularization Therapies Study(ARTS I)是随机多中心临床试验是随机多中心临床试验(n=1205 病人病人),有多个血管有多个血管(MVD)病变比较病变比较:-CABG组组-裸金属支架组裸金属支架组关于两种治疗策略的临床结果关于两种治疗策略的临床结果,费用及临床效价比费用及临床效价比病人于病人于1997年六月至年六月
9、至1998年七月间入选年七月间入选Serruys P.,et al.,ACC 2005(Sunday March 6th);Oral Presentation.ARTS I:12 个月结果两组间在死亡两组间在死亡,心梗方面没有明显差异心梗方面没有明显差异对比运用外科手术对比运用外科手术,在重复血运重建上有在重复血运重建上有 17%的的差异差异 运用支架术在费用上有运用支架术在费用上有 US$2973 的差别的差别Serruys P.,et al.,ACC 2005(Sunday March 6th);Oral Presentation.ARTS I研究：研究：5 年的结果年的结果(600支架支
10、架;605CABG)死亡/心血管意外/心肌梗死/CABG/重复血运重建术Serruys,NL,3601 无事件生存率(%)自随机化的时间(天)旁路手术旁路手术 支架成形术支架成形术 支架 CABG%死亡 8.0 7.6心血管意外 3.8 3.5心肌梗死 8.5 6.4 PCI vs.CABG仍需期待更长期的观察随访和更大样本的临床研究，以进一步提供药物支架与搭桥的循证医学证据 CABG技术也在不断进步:用非体外循环方式进行冠脉搭桥术（OPCAB），可以比传统搭桥手术减少70的并发症发生率 针对某些特殊类型病变（最常见的是前降支的单支病变）可采用局部小切口搭桥术，甚至可以尝试在局麻下完成此类手术
11、 获取血管桥材料的方法也从直接开放式的获取逐步过渡到使用内窥镜进行采取 未来发展趋势心内科DSA技术支架有创化 心外科机器人辅助和内镜 微创化 相互交叉、融合介入心脏病学介入心脏病学 冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗 心脏介入治疗心脏介入治疗(非冠状动脉非冠状动脉)房间隔缺损 年龄：通常3岁 直径5mm,伴右心容量负荷增加，36mm的继发孔型左向右分流ASD 缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静脉的距离5mm；至房室瓣7mm 房间隔的直径所选用封堵伞左房侧的直径 不合并必须外科手术的其他心脏畸形 外科术后残余分流。室间隔缺损 年龄通常3岁 有血流动力学意义的单纯VSD 膜周部VSD直径3m
12、m；肌部VSD直径5mm VSD上缘距主动脉右冠瓣2mm 无主动脉右冠瓣脱垂及主动脉瓣关闭不全 外科术后残余分流 动脉导管未闭 Amplatzer法左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDAPDA最窄直径2.0mm 外科术后残余分流封堵前应常规行右心导管检查 卵圆孔未闭 缺血性脑卒中与卵圆孔未闭存在明显相关,55岁的卒中患者40为隐性卒中。卵圆孔未闭封堵器与房缺封堵器材料相似，但其右房伞直径大于左房伞。二尖瓣返流经皮介入治疗二尖瓣返流经皮介入治疗进展进展缘-缘修复-“蝶形结”修复 最初27例患者的短期结果 技术上成功 所有患者进行了缘-缘对合 术后二尖瓣返流 2 85%操作过程中未发生并发症
13、操作过程中未发生并发症二尖瓣返流的经皮介入治疗二尖瓣返流的经皮介入治疗 这是一种令人鼓舞并且很有前途的二尖瓣修复新技术，不过仍需要在与外科修复术进行对比的随机研究中予以评价术前术后经皮主动脉瓣植入经皮主动脉瓣植入 最新的临床经验最新的临床经验即刻效果20 例濒临死亡的患者(78 10 岁)14例患者技术操作成功瓣口面积明显改善(从 0.5 增至1.7 cm2)9例有明显的主动脉瓣返流随访结果2 例围手术期死亡随访中,11 例死于与介入术无关的原因3 例存活且无心力衰竭症状(8,11 和12个月)经皮主动脉瓣植入术后经皮主动脉瓣植入术后1年时的随访年时的随访 众多无法接受传统外科治疗的患者带来了希望 经顺行/经中隔途径进行，过程非常复杂；逆行传送系统和更大的瓣膜 正在研制中 欧洲(REVIVE试验)和美国(REVIVAL试验)将有助正确评估这种充满希望的心脏介入手术的前途
