1、慢性心力衰竭的中西结合治疗慢性心力衰竭的中西结合治疗 今年今年8月月15日燕赵晚报转载日燕赵晚报转载 我国目前心血管病人达我国目前心血管病人达2.3亿；亿；每每10.5秒就有秒就有1人死于心血管病人死于心血管病 中国心血管病报告中国心血管病报告2007 心力衰竭的概念心力衰竭的概念 心力衰竭是几乎所有心脏病发展心力衰竭是几乎所有心脏病发展 至终末期必然出现的疾病表现至终末期必然出现的疾病表现 概念概念1 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHF，简称心衰），简称心衰）系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量不脏收缩和（或）舒张功
2、能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态足以维持组织代谢需要的一种病理状态 主要表现为肺循环和（或）体循环静脉系统主要表现为肺循环和（或）体循环静脉系统瘀血为特征的临床病理生理综合征瘀血为特征的临床病理生理综合征 心衰是各种心脏病的严重阶段心衰是各种心脏病的严重阶段新版中西医结合内科学的定义新版中西医结合内科学的定义 由于各种原因的由于各种原因的初始初始心肌损伤（心肌梗死心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等），引起心、血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，肌结构和功能的变化，最后最后导致心室泵血导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以功能低下，临床上
3、以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合症。的一组临床综合症。心衰的流行病学心衰的流行病学1 发病率高，近年来心衰的发病率仍持续增发病率高，近年来心衰的发病率仍持续增长，正成为长，正成为21世纪最为重要的心血管病症。世纪最为重要的心血管病症。我国我国2003抽样统计成人心衰患病率为抽样统计成人心衰患病率为0.9%；美国心脏病学会（美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告：年统计报告：全美约有全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数万心衰患者，心衰的年增长数为为55万万在发达国家的老年患者，心衰的发病率高达在发达国家的老年患者，
4、心衰的发病率高达10%。纽约心脏病协会心功能分级。纽约心脏病协会心功能分级级的级的患者，年死亡率高达患者，年死亡率高达30%40%。5年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰的预后仅次年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。更差。严重心衰患者的五年死亡率男性为严重心衰患者的五年死亡率男性为75%，平均，平均存活存活3.2年；女性患者的五年死亡率为年；女性患者的五年死亡率为62%，平，平均存活均存活5.4年。年。心衰的流行病学心衰的流行病学2心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌男性结肠癌女性结肠
5、癌女性结肠癌男性心力衰竭男性心力衰竭女性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌存活率存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年诊断后存活年美国和欧洲心脏病大会美国和欧洲心脏病大会指出指出21世纪心血管病的难题世纪心血管病的难题 心力衰竭心力衰竭 房颤房颤心衰治疗的最新进展心衰治疗的最新进展 一、西医的现代研究一、西医的现代研究 二、中医的现代研究二、中医的现代研究 三、市中医院心病科特色治疗经验三、市中医院心病科特色治疗经验 四、典型病例四、典型病例西医的现代研究（一）西医的现代研究（一）心衰的病理生理心衰的病理生理 代偿和失代偿代偿和失代偿
6、1、Frank-Starling定律：定律：心衰的病理生理心衰的病理生理 2、心肌肥厚、心肌肥厚 3、神经内分泌、神经内分泌交感神经兴奋性交感神经兴奋性 肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（心钠素（ANF）血管加压素血管加压素缓激肽缓激肽心衰的病理生理心衰的病理生理 4、细胞因子、细胞因子 白细胞介素白细胞介素-1(IL-1)白细胞介素白细胞介素-6(IL-6)肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-(TNF-)纤维蛋白原纤维蛋白原(FG)超敏超敏C-反应蛋白反应蛋白 5、3和和4与心室重塑与心室重塑心衰治疗的三个发展阶段心衰治疗的三个发展阶段 传统观念：心衰是心脏泵衰
7、竭引起的血流传统观念：心衰是心脏泵衰竭引起的血流动力学紊乱，治疗简化为强心、利尿、扩动力学紊乱，治疗简化为强心、利尿、扩张血管张血管 90年代后：认为心衰发生、发展的基本机年代后：认为心衰发生、发展的基本机制是心室重构制是心室重构神经内分泌药物治疗神经内分泌药物治疗 近年来，从基因组学、蛋白质组学等方面近年来，从基因组学、蛋白质组学等方面研究心力衰竭发生机制，治疗目标指向如研究心力衰竭发生机制，治疗目标指向如何逆转心肌异常和促进心肌细胞再生何逆转心肌异常和促进心肌细胞再生 心衰药物治疗的发展心衰药物治疗的发展 传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 2002
8、 2002列为标准治疗的药物列为标准治疗的药物 1.1.利尿剂利尿剂 2.2.血管紧张素血管紧张素转换酶抑制转换酶抑制剂剂(ACEIACEI)或或血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB(ARB)3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.地高地高辛辛 1 1 3 3联合应用联合应用，或，或1 1 4 4联合应用联合应用中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30:7-232002,30:7-235.5.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂2012药物认识的进步药物认识的进步1地高辛地高辛 目前不主张早期应用地高辛，不推荐应目前不主张早期应用地高辛，不推荐应用于用于NYHA分级分级级患者级患
9、者 已应用已应用ACEI或或ARB、受体阻滞剂和利受体阻滞剂和利尿剂尿剂3种药物基础上，仍持续有症状的心力种药物基础上，仍持续有症状的心力衰竭患者，用小剂量维持量疗法衰竭患者，用小剂量维持量疗法2012药物认识的进步药物认识的进步2 肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）短期应用均有良好的血流动力学效应短期应用均有良好的血流动力学效应2012药物认识的进步药物认识的进步3左西孟旦左西孟旦 一种新型钙离子增敏剂，具有选择性收缩期一种新型钙离子增敏剂，具有选择性收缩期Ca2+增敏作用，不影响舒张功能，不引
10、起心增敏作用，不影响舒张功能，不引起心肌耗氧量增加肌耗氧量增加;同时可引起血管扩张，使肺动脉压、肺毛细同时可引起血管扩张，使肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、总外周血管阻力下降，从而降血管楔嵌压、总外周血管阻力下降，从而降低心脏前后负荷，使每搏心搏出量增加。低心脏前后负荷，使每搏心搏出量增加。2012药物认识的进步药物认识的进步4利尿剂利尿剂 是其他药物治疗心力衰竭成功应用的基础是其他药物治疗心力衰竭成功应用的基础 较重心力衰竭，利尿剂应与较重心力衰竭，利尿剂应与ACEI和和受体阻受体阻滞剂等联合应用，力求滞剂等联合应用，力求“干重干重”，即无液，即无液体潴留表现。体潴留表现。一旦病情控制，可给予最
11、小的有剂效量长一旦病情控制，可给予最小的有剂效量长期维持，一般需要无限期用药。期维持，一般需要无限期用药。2012药物认识的进步药物认识的进步5血管扩张剂血管扩张剂 直接作用的血管扩张剂在慢性心衰（直接作用的血管扩张剂在慢性心衰（CHF）的治疗中并无特殊作用的治疗中并无特殊作用 包括内源性激素类物质奈西立肽包括内源性激素类物质奈西立肽(重组人重组人B型型利钠肽，利钠肽，hrBNP)国外研究发现奈西立肽对死亡率与住院率国外研究发现奈西立肽对死亡率与住院率无影响，仅用于缓解失代偿性心力衰竭患无影响，仅用于缓解失代偿性心力衰竭患者的症状。者的症状。2012药物认识的进步药物认识的进步6神经内分泌阻滞
12、剂的作用神经内分泌阻滞剂的作用 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂2012药物认识的进步药物认识的进步7ACEI 心力衰竭发生发展的基础是心室重构，心力衰竭发生发展的基础是心室重构，RAAS的激活是导致心室重构的重要神经内的激活是导致心室重构的重要神经内分泌过程。分泌过程。推荐所有推荐所有CHF患者必须应用患者必须应用ACEI，除非存在，除非存在 禁忌证或不能耐受禁忌证或不能耐受 2012药物认识的进步药物认识的进步8ARB 指南推荐指南推荐ARB作为不能耐受作为不能耐受ACEI的慢性心力的慢性心力衰竭患者的替代治疗。衰竭患者的替代治疗。ValHeFT试验
13、显示在试验显示在ACEI基础上加用缬沙基础上加用缬沙坦与安慰剂组比较，死亡和病残联合终点坦与安慰剂组比较，死亡和病残联合终点事件发生率下降事件发生率下降13.2%(P=0.009)，并改善心，并改善心功能，提高生活质量，因此指南推荐对常功能，提高生活质量，因此指南推荐对常规治疗规治疗(包括包括ACEI)后心力衰竭症状持续存在后心力衰竭症状持续存在且且LVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARB。不建议同时联用不建议同时联用ACEI、ARB和醛固酮受体拮和醛固酮受体拮抗剂。抗剂。缬沙坦的循证医学贡献VALUE研究是迄今为止最大规模的抗高血压治疗临床试验之一,它开始于1997年；2004年6
14、月14届欧洲高血压学会年会上公布了缬沙坦抗高血压长期应用评价结果.心衰治疗的里程碑成为最新慢性心衰治疗指南的结论依据代文代文 显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚Yasunari et al.JACC 2004;43:2116-2123LVMI较基线平均变化率 (%)(%)代文(n=50)(n=50)-16.0%氨氯地平(n=50)(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P0.01两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外前瞻性、随机、双盲研究，100例伴左室肥厚的高血压患者，
15、双盲安慰剂导入期4周后，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月心衰一级预防：代文显著降低高危高血压患者初发心衰37%Julius et al.Hypertension 2006;48:385-391.月月0612182430364248546066事件率事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63;95%Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）初发心衰初发心衰风险降低风险降低尽管血压优势在氨氯
16、地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用Wong et al.JACC 2002;40:970-975.代文代文 显著降低左室舒张期内径，改善左室重构显著降低左室舒张期内径，改善左室重构 左心室舒张期内径变化(cm/m2)-0.12-0.12-0.08-0.08-0.04-0.040.000.004个月p=0.0000612个月p=0.0003218个月p=0.0000124个月p=0.03176患者例数 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰
17、竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）安慰剂组(n=2,499)代文组(n=2,511)心衰二级预防：代文显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%0 065657070757580808585909095950 03 36 69 9121215151818212124242727100100p0.00001月无事件概率（%）27.5%27.5%代文组（n=2511）安慰剂组（n=2499）Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.0657075808590950
18、369121518212427缬沙坦安慰剂100*p=0.009月无事件概率(%)13.2%危险降低*Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.代文代文：第一个：第一个被被证实对心衰患者具有长期益处的证实对心衰患者具有长期益处的ARB代文代文 降低全因死亡率与发病率联合终点降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%13.2%代文显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%Maggioni et al.JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.914036912151821
19、24271.000月无事件概率（%）代文组(n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl 0.39-0.81p0.001提请注意提请注意 指南推荐对常规治疗指南推荐对常规治疗(包括包括ACEI)后心力衰竭症后心力衰竭症状持续存在且状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARB 但是但是(BUT)，如果心衰治疗直接应用，如果心衰治疗直接应用ARB，而不，而不是仅用于不耐受是仅用于不耐受ACEI的患者。这样做当然并无的患者。这样做当然并无充分的依据，但也并无证据表明这样做于患者充分的依据，但也并无证据表明这样做于患者不利不
20、利 迄今尚缺少在心力衰竭治疗中头对头比较迄今尚缺少在心力衰竭治疗中头对头比较ACEI和和ARB的大样本试验。的大样本试验。ARB挑战挑战ACEI的证据的证据 ACEI不良反应咳嗽发生率亚洲人群超过不良反应咳嗽发生率亚洲人群超过30%。自本世纪以来，应用自本世纪以来，应用RAAS阻滞剂治疗心力衰阻滞剂治疗心力衰竭的研究，几乎均应用竭的研究，几乎均应用ARB ACEI大型临床试验中要是卡托普利和依那普大型临床试验中要是卡托普利和依那普利卡托普利的咳嗽发生率较高，使用并不方利卡托普利的咳嗽发生率较高，使用并不方便，需每日用便，需每日用23次，而依那普利的临床效次，而依那普利的临床效果似并不理想。果似
21、并不理想。美国美国AHA/ACC心力衰竭指南，对于那些已经心力衰竭指南，对于那些已经应用了应用了ARB的患者，如发生心力衰竭，此时的患者，如发生心力衰竭，此时并不需要停用并不需要停用ARB而改为而改为ACEI，可以继续应，可以继续应用用ARB。2012药物认识的进步药物认识的进步9醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 螺内酯治疗心力衰竭已超越了传统利尿剂螺内酯治疗心力衰竭已超越了传统利尿剂的观念，在的观念，在CHF治疗中的地位不断得到提高，治疗中的地位不断得到提高，现已归属于神经内分泌抑制剂类现已归属于神经内分泌抑制剂类 合理用法是合理用法是1020 mg/d 需要监测血钾、血肌酐水平需要监测血钾
22、、血肌酐水平 2012药物认识的进步药物认识的进步10受体阻滞剂受体阻滞剂 减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能缩反应性，改善舒张功能;预防、减缓并逆转预防、减缓并逆转肾上腺素能介导的心室重构肾上腺素能介导的心室重构 2007年中国年中国CHF指南强调，对于慢性收缩性心指南强调，对于慢性收缩性心力衰竭、力衰竭、NYHA分级分级级的病情稳定的患级的病情稳定的患者、无症状性心力衰竭或者、无症状性心力衰竭或NYHA分级分级级的患级的患者，除有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终者，除有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身使用身使用受体阻滞剂
23、，同时指出应在受体阻滞剂，同时指出应在ACEI和利和利尿剂治疗基础上加用尿剂治疗基础上加用受体阻滞剂受体阻滞剂药物的发展药物的发展1肾素抑制剂肾素抑制剂 阿利克伦阿利克伦 是美国批准的第一个肾素抑制剂，用于治疗是美国批准的第一个肾素抑制剂，用于治疗高血压，对心力衰竭疗效的临床资料非常高血压，对心力衰竭疗效的临床资料非常有限。有限。药物的发展药物的发展2伊伐布雷定伊伐布雷定 是第一个窦房结是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，电流选择特异性抑制剂，其通过减缓心率的作用来治疗稳定型心绞其通过减缓心率的作用来治疗稳定型心绞痛。痛。研究证实加用伊伐布雷定能带来进一步获研究证实加用伊伐布雷定能带来进一
24、步获益，有望纳入心力衰竭的治疗指南。益，有望纳入心力衰竭的治疗指南。药物的发展药物的发展3他汀类药物他汀类药物 治疗心力衰竭的理论依据来源于调脂外的治疗心力衰竭的理论依据来源于调脂外的作用，可能通过抗炎、抗氧化、抗自由基作用，可能通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中一氧化氮的损伤、升高血管及心肌组织中一氧化氮的合成能力、抑制心肌局部合成能力、抑制心肌局部ACE的活性、降低的活性、降低局部血管紧张素局部血管紧张素水平、抑制基质金属蛋水平、抑制基质金属蛋白酶的产生等作用白酶的产生等作用达到抑制心肌纤维化、达到抑制心肌纤维化、心室重构的目的心室重构的目的。舒张性心衰药物的发展舒张性心
25、衰药物的发展1 射血分数正常心衰（射血分数正常心衰（HFpEF）即（舒张性心即（舒张性心力衰竭力衰竭DHF）占心衰患者的一半之多，病死率与收缩性占心衰患者的一半之多，病死率与收缩性心衰同样高心衰同样高 且收缩期心衰有效的药物如且收缩期心衰有效的药物如ACEI、ARB、受体阻滞剂等都不能改善受体阻滞剂等都不能改善DHF的临床结局的临床结局中国医学论坛报中国医学论坛报2012欧洲心脏病大会心衰研究采撷欧洲心脏病大会心衰研究采撷舒张性心衰药物的发展舒张性心衰药物的发展2 PARAMOUNT 研究证实了新药研究证实了新药LCZ696在射血在射血分数正常心衰治疗的希望分数正常心衰治疗的希望 LCZ696
26、是一种具有双重作用（即血管紧张是一种具有双重作用（即血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂）的新型药物，素受体和脑啡肽酶抑制剂）的新型药物，作用于与心衰发生相关联的两个途径：其作用于与心衰发生相关联的两个途径：其缬沙坦基团阻断血管紧张素缬沙坦基团阻断血管紧张素II受体，其前药受体，其前药AHU377基团托管一直脑啡肽酶，增加利钠基团托管一直脑啡肽酶，增加利钠肽的浓度肽的浓度心衰的器械治疗心衰的器械治疗1心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗（）（）有效率约，如何提高其疗效成为临有效率约，如何提高其疗效成为临床面临的挑战。床面临的挑战。2009年美国年美国ACC/AHA的修订指南建议的修订指南建议:在优在优化
27、药物治疗下、化药物治疗下、LVEF35%、NYHA级级应置入应置入CRT.还建议还建议:对于合并心房颤动的心脏非同步患对于合并心房颤动的心脏非同步患者可考虑置入者可考虑置入CRT。心衰的器械治疗心衰的器械治疗2经皮导管经皮导管MitraClip系统系统 是治疗严重功能性二尖瓣反流患者的一种是治疗严重功能性二尖瓣反流患者的一种介入手段，将两个二尖瓣瓣尖采用类似订介入手段，将两个二尖瓣瓣尖采用类似订书钉的方法固定在一起，减少二尖瓣反流。书钉的方法固定在一起，减少二尖瓣反流。显著改善了患者的心功能分级，显著改善了患者的心功能分级，逆转了左室重构。这种益处在治疗个月逆转了左室重构。这种益处在治疗个月后
28、呈现，在个月后更加显著。后呈现，在个月后更加显著。心衰的器械治疗心衰的器械治疗3 胸段脊索刺激（胸段脊索刺激（scs）在缺血性心衰成年猪模型的研究中发现，在缺血性心衰成年猪模型的研究中发现，胸段胸段scs（胸（胸1和胸和胸5之间），可改善左室功之间），可改善左室功能和减少室性心律失常能和减少室性心律失常心衰的器械治疗4伞状心室分割装置经皮途径将此装置送入左心室，扩张后可覆盖分隔受损的心肌，恢复左心室正常的几何形态和功能。解决了药物不能改变心室扩大的结构性异常 美国亚伯拉罕教授心衰的干细胞治疗心衰的干细胞治疗干细胞治疗干细胞治疗是当前心衰研究的热点，疗效不一是当前心衰研究的热点，疗效不一 心衰的
29、基因治疗心衰的基因治疗 SERCA2a基因治疗的患者其临床终点（心室基因治疗的患者其临床终点（心室辅助装置的应用和死亡）均显著降低辅助装置的应用和死亡）均显著降低 同时注入同时注入SUMO-1基因患者，心脏收缩功能基因患者，心脏收缩功能增加增加70%心衰的中医认识和治疗心衰的中医认识和治疗 中医尚没有与之相对应的病名中医尚没有与之相对应的病名 归于归于“心痹心痹”、“心悸心悸”、“喘证喘证”、“痰饮痰饮”、“水肿水肿”、“积聚积聚”等范畴等范畴文献研究文献研究1 心衰心衰”这一词最早出现在唐代孙思邈的这一词最早出现在唐代孙思邈的备急千金要方备急千金要方脾脏脉论第一脾脏脉论第一中：中：“心心衰则
30、伏衰则伏”。又见于宋代又见于宋代圣济总录圣济总录心脏门心脏门：“心衰心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强悸，恍惚，少颜色，舌本强”。清代程杏轩清代程杏轩医参医参中记载中记载“主脉，爪甲主脉，爪甲不华，则心衰矣不华，则心衰矣”与现代心衰症状存在出入与现代心衰症状存在出入 文献研究文献研究2 心衰的相关症状病名最早见于心衰的相关症状病名最早见于黄帝内经黄帝内经“心胀者，烦心，短气，卧不安心胀者，烦心，短气，卧不安”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”金匮要略金匮要略曰曰:“心水者，其人身重而
31、少气，心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿不得卧，烦而躁，其人阴肿”金匮要略金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六血痹虚劳病脉证并治第六“脉沉，脉沉，小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泻，食不消化也满，甚则溏泻，食不消化也”文献研究文献研究3 金代刘完素金代刘完素河间六书河间六书“其肿，有短气，其肿，有短气，不得卧，为心水不得卧，为心水”。伤寒名理论伤寒名理论曰：曰：“其心气虚者，由阳其心气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”。文献研究文献研究 1997年年10月实施由国家技术监督局发布
32、的月实施由国家技术监督局发布的国家标准国家标准“中医临床诊疗术语中医临床诊疗术语”中指出中指出“心衰心衰”因心病日久，阳气虚衰，运血无因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停；力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停；以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，并肯定了少尿为主要表现的脱病类疾病，并肯定了“心衰心衰”的病名的病名 心衰的中医病因病机研究心衰的中医病因病机研究引起慢性心衰的原因甚多引起慢性心衰的原因甚多 先天缺陷，心气虚弱，心血瘀阻，心脉失养先天缺陷，心气虚弱，心血瘀阻，心脉失养 风湿热邪痹阻经络，久则由脉舍
33、心，致使心血风湿热邪痹阻经络，久则由脉舍心，致使心血耗伤，心气虚弱，心脉失运耗伤，心气虚弱，心脉失运 六淫、病毒之邪直接侵袭心脏，引起血运失常六淫、病毒之邪直接侵袭心脏，引起血运失常 经年咳嗽，肺肾气虚，影响血运，累及于心经年咳嗽，肺肾气虚，影响血运，累及于心文献病机记载文献病机记载1 素问素问脉要精微论脉要精微论“细则气少，涩则心细则气少，涩则心痛痛”，脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因，脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因 素问素问痹论痹论：“心痹者，脉不通，烦则心心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘下鼓，暴上气则喘”；素问素问逆调论篇逆调论篇：“若心气虚衰，可见喘息持续不已若心气虚衰，可见喘息持
34、续不已”，“夫夫不得卧则喘者，是水气之客也不得卧则喘者，是水气之客也”。指出了阳。指出了阳气虚衰，水气射肺的征象气虚衰，水气射肺的征象 文献病机记载文献病机记载2 金匮要略金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二痰饮咳嗽病脉证并治第十二云：云：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气微者短气”，指出心衰病因是气虚痰饮。，指出心衰病因是气虚痰饮。现代较为统一的病机认识现代较为统一的病机认识 对心衰的病因病机认识已基本趋于一致，对心衰的病因病机认识已基本趋于一致，即本病为本虚标实之证即本病为本虚标实之证 本虚为气虚、阳虚本虚为气虚、阳虚 标实为血瘀、水饮、痰饮标实为血瘀、
35、水饮、痰饮 虚实夹杂是心衰的病理特点虚实夹杂是心衰的病理特点 心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物痰饮和水湿是主要病理产物陈可冀教授的临床经验提出陈可冀教授的临床经验提出 慢性心衰的最根本中医病机为内虚慢性心衰的最根本中医病机为内虚 早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致运血无力，瘀血内停；运血无力，瘀血内停；中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停；水道失其通调，
36、水湿内停；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。慢性心衰的病机可用慢性心衰的病机可用“虚虚”、瘀、瘀”、“水水”三者概括三者概括 华新宇，光明中医华新宇，光明中医,2010观点观点 心衰的病理过程为心气虚心衰的病理过程为心气虚心阳虚心阳虚三焦失三焦失利，气水代谢失常利，气水代谢失常水不循常道，水停脏水不循常道，水停脏腑腑三焦壅塞，痰瘀水停三焦壅塞，痰瘀水停脏腑阴阳俱虚与脏腑阴阳俱虚与三焦壅塞虚实夹杂的一种恶性循环三焦壅塞虚实夹杂的一种恶性循环 慢性心衰的病机关键在于三焦失利，气水慢性心衰的病机关键在于三焦失利，气水代谢失常，病位已不单纯在心，而是涉及代谢失
37、常，病位已不单纯在心，而是涉及上下表里内外的三焦病变，是个全身性的上下表里内外的三焦病变，是个全身性的病理过程病理过程 心衰的辨证分型研究心衰的辨证分型研究1 对心衰的辨证分型，是在对其病因病机认对心衰的辨证分型，是在对其病因病机认识的基础上进行的，临床医家多根据自己识的基础上进行的，临床医家多根据自己多年的经验，从八纲结合脏腑辨证来分型多年的经验，从八纲结合脏腑辨证来分型 直至目前为止，临床医家的辩证分型尚无直至目前为止，临床医家的辩证分型尚无统一标准。统一标准。邓铁涛辨治心衰型邓铁涛辨治心衰型 主要分为两大类型主要分为两大类型 即心阳虚型与心阴虚型即心阳虚型与心阴虚型 标实证多以兼证出现，
38、可见于各类型心衰标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，治疗也只能在补虚方药上加味患者，治疗也只能在补虚方药上加味 陈可冀教授心衰分型陈可冀教授心衰分型 中医理论为指导，以四诊取得病人的综合中医理论为指导，以四诊取得病人的综合信息为基础，结合中医证的规范化研究成信息为基础，结合中医证的规范化研究成果及现代医学对心衰病理生理学研究进展，果及现代医学对心衰病理生理学研究进展，运用病证结合的方法运用病证结合的方法 分为分为3型型 气虚血瘀气虚血瘀 中阳亏虚、中阳亏虚、水饮内停水饮内停 肾阳虚衰、肾阳虚衰、水饮泛滥水饮泛滥心衰的辨证分型研究心衰的辨证分型研究2 不同版本的工具书分型标准不一不同版本的
39、工具书分型标准不一 1993年年中药新药治疗充血性心力衰竭的中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则临床研究指导原则分为心气阴虚、心肾分为心气阴虚、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛和心阳虚脱阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛和心阳虚脱5个个证型证型 2001年年实用中医心病学实用中医心病学将心衰分为气将心衰分为气阴两虚、阳虚水泛、血脉瘀阻、心阳欲脱、阴两虚、阳虚水泛、血脉瘀阻、心阳欲脱、水饮射肺证水饮射肺证5个证型个证型心衰的辨证分型研究心衰的辨证分型研究32002年年中药新药临床研究指导原则中药新药临床研究指导原则将心将心力衰竭分为以下力衰竭分为以下7型：心肺气虚、气阴两亏、型：心肺气虚、气阴两亏、心
40、肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱型肺、阴竭阳脱型 新版中西医结合内科学分型新版中西医结合内科学分型1、心肺气虚、心肺气虚 补益心肺补益心肺 养心汤合补肺汤养心汤合补肺汤2、气阴亏虚、气阴亏虚 益起养阴益起养阴 生脉散加减生脉散加减3、心肾阳虚、心肾阳虚 温补心肾温补心肾 桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝甘草龙骨牡蛎汤4、气虚血瘀、气虚血瘀 益气活血益气活血 人参养荣汤合桃红四人参养荣汤合桃红四 物汤加减物汤加减5、阳虚水泛、阳虚水泛 温阳利水温阳利水 真武汤加减真武汤加减6、痰饮阻肺、痰饮阻肺 泻肺化饮泻肺化饮 葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤心衰的辨证施治
41、研究心衰的辨证施治研究 由于各医家对心衰的辨证分型不统一，导由于各医家对心衰的辨证分型不统一，导致心衰的辨证施治不统一致心衰的辨证施治不统一 常见施治方法常见施治方法 益气活血法益气活血法 泻肺利水法泻肺利水法 温阳利水法温阳利水法 痰瘀论治法痰瘀论治法心衰的中药临床和实验研究心衰的中药临床和实验研究 最多的汤剂是真武汤、生脉散、五苓散、保最多的汤剂是真武汤、生脉散、五苓散、保元汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤；元汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤；最多的静脉制剂参麦注射液、生脉注射液、最多的静脉制剂参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液和具有活血化瘀功黄芪注射液、参附注射液和具有活血化瘀功能的注射
42、液；能的注射液；可选择的口服制剂有芪参益气滴丸、芪苈强可选择的口服制剂有芪参益气滴丸、芪苈强心胶囊、参附强心丸、补益强心片、生脉胶心胶囊、参附强心丸、补益强心片、生脉胶囊、通心络胶囊囊、通心络胶囊科室特色治疗科室特色治疗1 发挥名老中医邢月朋教授经验发挥名老中医邢月朋教授经验 1、心力衰竭前期：补益元气、心力衰竭前期：补益元气 2、心力衰竭中期：、心力衰竭中期：分为三型，分别给予益分为三型，分别给予益气养阴法、升补宗气法、益气活血法中药气养阴法、升补宗气法、益气活血法中药治疗治疗 3、心力衰竭后期：、心力衰竭后期：温阳利水活血温阳利水活血科室特色治疗科室特色治疗2 4、通腑泄浊法：提出三焦壅塞
43、为心衰的病、通腑泄浊法：提出三焦壅塞为心衰的病理基础观点，对于心衰重症、卧床、肠蠕理基础观点，对于心衰重症、卧床、肠蠕动差、腹胀便秘病人，予以通腑泄浊中药动差、腹胀便秘病人，予以通腑泄浊中药治疗，减少了利尿剂的应用治疗，减少了利尿剂的应用 5、汗法：依据、汗法：依据“病在上，因而越之病在上，因而越之”理论，理论，咳喘、面肿为主心衰，辨证为邪在上焦，咳喘、面肿为主心衰，辨证为邪在上焦，给予温阳发汗法给予温阳发汗法 6、创中医药罐、创中医药罐+穴位贴敷治疗心衰方法穴位贴敷治疗心衰方法 内病外治、通经泄浊、益气利水内病外治、通经泄浊、益气利水 病案病案1 刘某，男刘某，男78岁，冠心病、陈旧性心肌梗
44、死、岁，冠心病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、大量胸腔积液，经某西医院治心力衰竭、大量胸腔积液，经某西医院治疗月余，仍喘息憋闷、乏力气短，动则加疗月余，仍喘息憋闷、乏力气短，动则加重，食欲差、下肢不肿，大便秘结，重，食欲差、下肢不肿，大便秘结，4-5日日一行，舌光嫩、脉微细无力。一行，舌光嫩、脉微细无力。辩证：气阴两亏、邪壅中焦辩证：气阴两亏、邪壅中焦 法宗：大补元气、养阴润燥、通腑泄浊法宗：大补元气、养阴润燥、通腑泄浊 在应用西药治疗基础上，口服新加黄龙汤在应用西药治疗基础上，口服新加黄龙汤化裁，化裁，20余剂，症状改善出院余剂，症状改善出院病案病案2 温阳益气温阳益气 通腑降浊通腑降浊 卲某，
45、女，卲某，女，78岁，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死、岁，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死，不稳定型心绞痛，心力衰陈旧性下壁心肌梗死，不稳定型心绞痛，心力衰竭，心功能竭，心功能级，高血压病级，高血压病3级（极高危），脑梗级（极高危），脑梗赛后遗症，赛后遗症，2型糖尿病。型糖尿病。10余年因心衰反复住院，余年因心衰反复住院，长期服用大剂量利尿剂，仍浮肿严重。长期服用大剂量利尿剂，仍浮肿严重。2010年年6月月20日再次入院，周身浮肿、动则喘息气日再次入院，周身浮肿、动则喘息气短，时有阵发性胸痛发作，阵发性夜间呼吸困难，短，时有阵发性胸痛发作，阵发性夜间呼吸困难，纳少腹胀，大便秘结，以利
46、尿、强心、扩血管纳少腹胀，大便秘结，以利尿、强心、扩血管7天，天，水肿气喘减轻，仍双足浮肿、轻微活动即喘息气水肿气喘减轻，仍双足浮肿、轻微活动即喘息气短，怕冷畏寒，大便短，怕冷畏寒，大便5日未行，且尿酸增高引发足日未行，且尿酸增高引发足大趾红肿疼痛，又给予同时服用苯溴马龙降尿酸。大趾红肿疼痛，又给予同时服用苯溴马龙降尿酸。病案病案2 查脉沉小无力，舌淡，苔薄。辨证为阳虚查脉沉小无力，舌淡，苔薄。辨证为阳虚便秘便秘 三焦不通三焦不通 水凌心肺，以温阳益气通腑水凌心肺，以温阳益气通腑降浊为大法；方宗补中益气汤加温脾汤化降浊为大法；方宗补中益气汤加温脾汤化裁：黄芪裁：黄芪12g，人参，人参10g，升
47、麻，升麻6g，柴胡，柴胡6g，当归当归12g，生白术，生白术30g，陈皮，陈皮10g，黑顺片，黑顺片12g（先煎），干姜（先煎），干姜6g，炙甘草，炙甘草9g，川军，川军10g，厚朴，厚朴9g，枳实，枳实15g，3副水煎服。一剂副水煎服。一剂患者矢气频传；二剂大便得行；三剂，大患者矢气频传；二剂大便得行；三剂，大便日便日3次，腹胀顿减，尿量增多，气喘、水次，腹胀顿减，尿量增多，气喘、水肿减轻。肿减轻。病案病案2 再诊，脉有滑象，仍沉小力差，上方改生再诊，脉有滑象，仍沉小力差，上方改生白术白术15g，枳实，枳实10g，大黄，大黄6g（后下），（后下），7副，副，患者保持大便日患者保持大便日1-2
48、次，水肿进一步消退，次，水肿进一步消退，静态下无气喘，能胜任一般活动，利尿剂静态下无气喘，能胜任一般活动，利尿剂隔日口服一次出院。隔日口服一次出院。4个月后因腰椎间盘病变来诊，体重减轻个月后因腰椎间盘病变来诊，体重减轻20斤，一般活动后无喘息气短，双下肢无水斤，一般活动后无喘息气短，双下肢无水肿，诉仍坚持服用上方，保持大便肿，诉仍坚持服用上方，保持大便1-2日一日一次，当时三种利尿剂已经改为每周两次口次，当时三种利尿剂已经改为每周两次口服，苯溴马龙已停两个月，亦未再发生足服，苯溴马龙已停两个月，亦未再发生足大趾红肿疼痛大趾红肿疼痛病案病案2【按按】：本案心衰，先以西医强心、利尿、：本案心衰，先
49、以西医强心、利尿、扩血管治疗，水肿稍减，仍喘满便秘，且扩血管治疗，水肿稍减，仍喘满便秘，且出现痛风，继续利尿则便秘和痛风加重，出现痛风，继续利尿则便秘和痛风加重，不利尿则心衰难疗，西医治疗出现矛盾。不利尿则心衰难疗，西医治疗出现矛盾。难经难经六十六难六十六难云：云：“三焦者，原气之三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，素问素问灵兰秘典论灵兰秘典论：“三焦者，决渎之三焦者，决渎之官，水道出焉官，水道出焉”，可知三焦是气和水之升，可知三焦是气和水之升降出入的通路，总司全身的气机和气化。降出入的通路，总司全身的气机和气化。笔者见其纳少腹胀，大便秘结，少尿浮
50、肿，笔者见其纳少腹胀，大便秘结，少尿浮肿，为中焦壅滞，下焦闭塞之候。为中焦壅滞，下焦闭塞之候。病案病案2 三焦既为三焦既为“决渎之官决渎之官”，其官闭塞，则水，其官闭塞，则水道不通，水邪上凌心肺则喘息气短，游溢道不通，水邪上凌心肺则喘息气短，游溢四肢则肿。依脉沉主里，脉小而无力为虚，四肢则肿。依脉沉主里，脉小而无力为虚，结合怕冷畏寒，辨为阳虚便秘，方宗补中结合怕冷畏寒，辨为阳虚便秘，方宗补中益气汤培补宗气，加温脾汤温阳通腑泻浊，益气汤培补宗气，加温脾汤温阳通腑泻浊，使腹中浊邪去则三焦通利，决渎之功恢复，使腹中浊邪去则三焦通利，决渎之功恢复，水道通则水饮自下，浮肿喘满自愈。水道通则水饮自下，浮肿
