1、 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种自身免疫性疾病。该病以皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、抗血小板自身抗体出现等为其特征 现公认该病与自身免疫功能异常相关：现公认该病与自身免疫功能异常相关：l B B淋巴细胞功能异常淋巴细胞功能异常:产生针对自身血小板抗原的自身抗体l T淋巴细胞功能异常淋巴细胞功能异常:产生自身致敏淋巴细胞 B淋巴细胞PAIg MAIgG 自身免疫功能异常自身免疫功能异常 Th1 T淋巴细胞淋巴细胞 CTL 1982 1982年年Van LeeuwenV
2、an Leeuwen等研究发现等研究发现：32/42例成人ITP患者的血小板洗脱物能与正常血小板结合，而不能与2例血小板无力症患者的血小板结合，首次提供了成人ITP患者存在自身抗体的证据 应用抗原特异性分析：应用抗原特异性分析：发现50%60%ITP患者存在识别一种或多种血小板表面GP，包括GPba、GPb、GPaa的自身抗体。对ITP病人而言，其敏感性为49%66%，特异性为78%93%，阳性率及阳性程度与ITP患者病情严重程度成正相关lB B淋巴细胞功能异常淋巴细胞功能异常产生针对自身血小板抗原的自身抗体l自身抗体产生的部位自身抗体产生的部位脾脏是产生自身抗体的主要部位骨髓淋巴细胞也能产生
3、 l破坏过多 l血小板的生成减少 脾脏脾脏：产生抗血小板抗体 富含巨噬细胞 脾血流缓慢肝脏肝脏：血流速度较快 一般为PAIgM、PAIgA所致者骨髓骨髓：也是破坏血小板的场所 破坏过多 血小板的生成减少 骨髓中巨核细胞成熟障碍MAIgGMAIgG 巨核细胞的数量减少T T淋巴细胞功能异常淋巴细胞功能异常 Th1/Th2亚群异常 Th1IL-2、IFN-自身致敏淋巴细胞 细胞毒性T淋巴细胞 (CTL)实验室检查实验室检查 血常规 血涂片 常规检查 各种自身抗体的检查 HBV、HIV、HCV检测 深部淋巴结影象学检测 骨髓细胞学检查 实验室检查实验室检查 抗血小板抗体 （PAIg GPIIb/II
4、Ia和Ib/）进一步检查 TPO 凝血谱 幽门螺杆菌（HP）ITPITP的诊断仍然是排除性的的诊断仍然是排除性的 患者病史、体检、全血细胞计数和外周血涂片应具有ITP特征并排除其它原因导致的血小板减少症即可诊断为ITP 中华医学会血液学分会2011版ITP诊治专家共识：1.至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常2.脾脏一般不增大3.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍4.排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少诊断ITP的特殊实验室检查：血小板膜抗原特异性自身抗血小板膜抗原特异性自身抗体检体检测：测：MAIP
5、AMAIPA（Monoclonal antibody immobilization of platelet Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assayantigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITPITP的诊的诊断。但实验方法尚待标准化。断。但实验方法尚待标准化。血小板生成素（血小板生成素（TPOTPO）可以鉴别血小板生成减少（）可以鉴别血小板生成减少（TPOTPO水水平升高
6、）和血小板破坏增加（平升高）和血小板破坏增加（TPOTPO正常），从而有助于鉴正常），从而有助于鉴别别ITPITP与不典型再障或低增生性与不典型再障或低增生性MDSMDS。幽门螺杆菌检测、幽门螺杆菌检测、HBVHBV、HIVHIV、HCVHCV 新诊断的新诊断的ITPITP：指确诊后：指确诊后3 3个月以内的个月以内的ITPITP患者患者 持续性持续性ITPITP：指确诊后：指确诊后3 3 1212个月血小板持续减少的个月血小板持续减少的ITPITP患患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者缓解的患者 慢性慢性ITPITP
7、：指血小板减少持续超过：指血小板减少持续超过1212个月的个月的ITPITP患者患者 重症重症ITPITP：指血小板：指血小板1010109/L109/L，且就诊时存在需要治疗，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量 难治性难治性ITPITP：指满足以下所有三个条件的患者：指满足以下所有三个条件的患者：脾切除脾切除后无效或者复发后无效或者复发;仍需要治疗以降低出血的危险；仍需要治疗以降低出血的危险；除除外了其他引起血小板减少症
8、的原因，确诊为外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITPITP 总的来说，对那些没有症状或体征，或血小板计数30109/L的患者不需治疗，除非他们需要进行外科手术、拔牙及分娩等可以导致出血的情况下才需要进行治疗 拔牙303010109 9/L/L 补牙30 30 10 109 9/L/L 小手术50109/L 大手术808010109 9/L/L 正常经阴道自然分娩505010109 9/L/L 剖腹产808010109 9/L/L ITP患者行脾切除术303010109 9/L/Ln一线治疗一线治疗:糖皮质激素和静脉免疫球蛋白（IVIg）n二线治疗二线治疗 :脾切除 ；药物治疗：硫唑嘌呤；
9、环孢素；达那唑；CD20单抗；TPO及其受体激动剂；长春碱类n急诊处理急诊处理 重症重症ITPITP：IVIg、静脉应用甲基强的松龙和血小板输注 n妊娠期妊娠期ITP ITP 糖皮质激素糖皮质激素 l 剂量：泼尼松1mg.Kg-1.d-1或静脉用甲强龙、地塞米松l 疗效：2/3的患者24周后出现缓解 减少PAIg产生 减少抗原抗体结合 l 机制：抑制单核巨噬细胞对血小板破坏 刺激骨髓中血小板释放 改善毛细血管通透性 下调下调FcRFcR的表达的表达 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白 （IVIgIVIg）l用法：0.4.kg-1.d-15d或1.0.kg-1.d-11d l疗效：75%的患者血小板升
10、高 上调FcRb(FcR抑制剂)增加对FcR竟争结合l机制：抑制PAIg产生 抑制抗原抗体结合 竟争抑制新生的竟争抑制新生的FcR(FcRnFcR(FcRn)时 间 来 源 病 例 用 法 疗 效 2003 河北 16例 0.2-0.4g/(kgd)93.75 连用2天 2003 江苏 18例 0.4g/(kgd)100 连用5天 2004 山西 18例 0.4g/(kgd)100 连用5天 2005 中南 26例 0.4g/(kgd)5 96脾脏切除脾脏切除l 疗效：6080l 机制：清除血小板破坏血小板破坏主要场所 清除PAIgPAIg产生产生的主要场所 激素治疗无效或需较高剂量才能维持l
11、 适应症：药物毒性严重 铟标记自体血小板扫描脾区放射指数 术中积极寻找副脾一并切除药物治疗：硫唑嘌呤；环孢素；达那唑；CD20单抗；TPO及其受体激动剂；长春碱类达那唑达那唑l剂量：0.2 Bidqid，疗程2个月。有效者 应持续至少半年以上,否则易早期复发l机制：机制：可能与下调脾脏巨噬细胞Fc受体的数 目有关老年女性和行脾切除无效的患者似乎疗效更好 RituximabRituximab即人源化的鼠抗即人源化的鼠抗CD20CD20单克隆抗体单克隆抗体用法用法：以375mg/m2溶于生理盐水至浓度1mg/ml，起始速度50mg/h，直至 300mg/h，每周静滴 1次，连用4周机制机制：Rit
12、uximab与B淋巴细胞上的CD20结合并引 发B细胞溶解，从而减少B淋巴细胞产生抗血 小板自身抗体时间 作 者 来 源 病 例 疗 效2001 Stasi等 Blood 25例 5例CR，5例PR，3 例临床症状好转总 反应率522002 Stasi等 Blood 7 例 4例CR，2例PR。2002 Delgado Hemato-4 例 1例CR，3例PR。等 logica Emilia G,et al.Blood,2002:99(4):1482。12例成人难治性例成人难治性ITP，其中脾切除，其中脾切除8例。例。病程病程89.9月（月（11-467月）。月）。CsA 5mg/kg/d 6
13、d，继之，继之2.5-3mg/kg/d，平均治疗，平均治疗时间时间40个月，随诊个月，随诊36.8个月（个月（3-86月）月）。10例（例（83.3%）有效，）有效，6例停药后长期缓解（平均例停药后长期缓解（平均28.6月）。月）。9例例CR：5例停药、例停药、4例需维持。例需维持。1例（例（8.3%）PR：停药：停药第1代重组人血小板生成素 rhTPO:E Coli中表达，非全长（90kD）rhTPO:CHO细胞表达，全长TPO（沈阳三生）PEG-rHuMGDF：PEG+非糖基化TPO受体结合的4个螺旋区重组TPO融合蛋白：Promegapoietin(TPO/IL3)第2代肽体TPO受体激
14、动剂：AMG-531（安进）小分子TPO受体激动剂：Eltrombopag（葛兰素）TPO拮抗剂抗体：对严重血小板减少的ITP（血小板计数20109/L以及有内脏及中枢神经系统活动性出血的成年ITP需要急诊处理 包括IVIgIVIg、静脉应用甲基强的松龙和血小板、静脉应用甲基强的松龙和血小板输注输注l 血小板计数20109/L的无症状直到分娩 前不需要治疗，但应严密监测l 正常经阴道自然分娩505010109 9/L/Ll 剖腹产808010109 9/L/L 治疗方法主要是糖皮质激素或糖皮质激素或IVIgIVIgl 糖皮质激素糖皮质激素:1mg/kg,逐渐减量至能维持血小板安全水平 如果糖皮质激素治疗时间延长发生严重副作 用，或需要较大的维持量（7.5mg/d),应考虑IVIg治疗l IVIgIVIg：用法同前l 脾切除：脾切除：一般不考虑，如果必需，最好在妊 娠第二个三月进行
