1、第六章 妊娠合并症妇女的护理第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【概述】?是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一，发生率 1.06%。?常见的心脏病有妊娠合并先天性心脏病、妊娠合并风湿性心脏病、妊娠高血压性心脏病、围生期心肌病、心肌炎等。?妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学血容量较孕前血容量较孕前增加增加30%45%血容量血容量3234周达高峰周达高峰【妊娠对心脏病的影响】妊娠期心率增加心率增加10 15次次/分分心脏左移，出现杂音第
2、一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【妊娠对心脏病的影响】分娩期第一产程第二产程第三产程进入体循环250500ml血液/宫缩增加周围循环阻力中心静脉压升高周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全身循环腹压骤减，回心血量急剧减少第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【妊娠对心脏病的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。子宫缩复使一部分血液进入体循环孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。其他:宫缩痛,休息差。妊娠3234周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理
3、学取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。【心脏病对妊娠的影响】第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【心脏病对妊娠的影响】心功能分级：?心功能I级：一般体力活动不受限制；?心功能II级：一般体力活动略受限制，休息无自觉症状，一般体力活动时感疲劳、心悸、气急、呼吸困难或心绞痛。?心功能III级；一般体力活动明显受限制，休息时无不适，很少体力活动时即有不适症状。?心功能IV级：不能从事任何活动，休息时仍有心衰症状，体力活动时加重。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【心脏病对妊娠的影响】?可以妊娠：心功能I-II级既往无心衰史及并发症者，应密切监护，适当
4、治疗。?不宜妊娠：心脏病变较重，心功能III级或III级以上者，既往有心衰、肺A高压、发绀型心脏病(法洛四联症等)、围生期心肌病遗留有心脏扩大、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【围 生期心肌病】?是指妊娠期最后3个月至产后6个月内的心肌疾病。?特征为：既往无心血管疾病病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。?病理改变：与原发性扩张性心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【围 生期心肌病】?临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝肿大、浮肿等心力衰竭症状。?治疗：肾素血管
5、紧张素转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂对本病有效且应坚持治疗达两年之久。?初治1/3-1/2患者可以完全康复，再次妊娠可能复发。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【心力衰竭的临床表现】早期心力衰竭的临床表现：?轻微活动后即有胸闷、气急及心悸；?休息时心率110次/分，呼吸超过20次/分；?夜间因胸闷坐起呼吸；?肺底部有湿罗音，咳嗽后不消失。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【心力衰竭的临床表现】?典型心衰的临床表现：左心力衰竭：?a症状：程度不同的呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、乏力、心慌；?b体征：肺部湿罗音，心脏扩大。右心力衰竭：?a症状：消化道症状、劳力性呼吸困难；?b.体征：颈
6、静脉征、脾大、下肢水肿；全心衰竭：以上临床表现同时存在。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【处理原则】?非孕期：确定可以妊娠和不宜妊娠患者。?妊娠期1.对不宜妊娠者在孕12周前作人工流产术，12周以上一般不主张人工流产。2.可以妊娠者，加强孕期保健，定期产前检查，严密观察心功能情况，预防心衰，控制感染，适时终止妊娠。?分娩期阴道分娩：心功能I-II级，胎儿不大，严密监测下行阴道分娩；?剖宫产：心功能III级、III级以上，胎儿偏大，可选择剖宫产。?产褥期?产后最初3天内是心衰发生的危险期，应加强监测，用抗生素预防感染，做好避孕措施。第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【
7、护理】（一）护理评估1.病史：心脏病史、类型、心功能及本次妊娠经过，识别早期心力衰竭的症状及体征。2.身心状况：根据临床表现评估心脏功能,评估孕产妇疾病相关知识的状况,评估胎儿宫内健康情况，社会支持系统状况3.诊断检查：心电图、超声心动图、X线、胎儿监护仪第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学（二）可能的护理诊断及合作性问题?活动无耐力：与妊娠增加的心脏负荷有关?现存或潜在并发症：心力衰竭、感染?自理能力缺陷：与心功能不全需绝对卧床休息有关?焦虑：与担心自己无法承担妊娠及分娩的压力有关?知识缺乏：缺乏有关妊娠合并心脏病的自我护理知识【护理】第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的
8、护理妇产科护理学【护理】（三）护理目标1.孕产妇卧床期间生活需要得到满足2.维持孕妇及胎儿良好的健康状态3.孕产妇不发生心力衰竭第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【护理】（四）护理措施1、加强孕前指导心功能级允许怀孕心功能级以上有心衰史，且伴有其他内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型不允许妊娠，采取避孕措施第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学2、妊娠期（1）产前检查：定期、评估心功能、会诊，孕20周前每2周1次，20周后每周查1次。（2）预防心衰：*保证休息*睡眠 10小时/日*积极治疗合并症*预防感染（3）饮食卫生：*少量多餐防便秘*妊娠4个月后限
9、盐 45g/日*维持体液出入平衡（4）提供心理自我保护意识：支持：维持舒适、缓解压力状态（5）提前12周住院(应在妊娠36-38周入院待产)识别诱发心衰因素【护理】第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学3、分娩期：必要时剖宫产（1）第一产程：专人守护提供心理支持严密观察产程进展情况执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）（2）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力识别心衰先兆及时配合处理（3）第三产程：腹部压沙袋（1kg重，放置6小时）按医嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）注意输液速度，禁用麦角新碱【护理】第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学4、产褥期：72小时内继续监测，
10、及时识别心衰及感染等症象保证休息、睡眠（1）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂（2）预防便秘、感染（3）心功能级母乳喂养指导，心功能级以上者中药退奶（4）避孕指导：不宜再妊娠患者应有产后1周做绝育手术。（5）完善产后复查【护理】第一节 心脏病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【急性心力衰竭的紧急处理】?体位：患者取半卧位，双腿下垂?吸氧：高浓度面罩吸氧；?强心：洋地黄类药物如毛花苷丙、地高辛；?利尿：快速利尿如呋塞米20-40mg；?扩血管：血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明；?解痉：氨茶碱解除支气管痉挛，缓解呼吸困难。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【护理】（五）结果评
11、价1.孕产妇平稳渡过妊娠期，分娩期及产褥早期，维护最佳的心功能状态。2.孕产妇及家人能够描述早期心力衰竭的症状并能够积极配合。3.出院前孕产妇及家属示范正确的母乳或人工喂养方法，婴儿状态良好。第一节 心脏病第二节 糖尿病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【妊娠合并糖尿病】?糖尿病是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身代谢性疾病。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【妊娠合并糖尿病的类型】?显性糖尿病：妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者，该类型不足20%。?妊娠期糖尿病：妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常。占
12、80%以上，一般分娩后多可恢复，但仍有33.3%病人于产后5-10年转为糖尿病。第二节 糖尿病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【糖尿病的诊断标准】?口服糖耐量试验结果两次或两次以上异常；?两次空腹血糖5.8mmol/l(105mg/dl)；任何一次血糖11.1mmol/l(200mg/dl)，且再测空腹血糖5.8mmol/l(105mg/dl)。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【妊娠对糖尿病的影响】?妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生糖尿病，使原有糖尿病病情加重。?妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同（100页）?妊娠期、分娩期、产褥期第二节 糖尿病第六章 妊娠合并
13、症妇女的护理妇产科护理学【妊娠对糖尿病的影响】一、妊娠期?1胰岛素需要量增加和糖耐量的减低：血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足，胎盘分泌激素有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加一倍。?2空腹血糖偏低：由于胎儿不断从母体摄取葡萄糖，及体内激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素，使孕妇空腹血糖偏低。?3肾糖阈下降，孕妇肾血流量及肾小球对糖的利用率增加，肾小管对糖的回吸收率下降，导致肾排糖阈下降，约20-30%正常孕妇发生糖尿。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【妊娠对糖尿病的影响】二、分娩期?子宫收缩时大量消耗糖原，加之产妇进食减少，容易发生低血糖。三、产褥期?分娩后体内激素恢复正
14、常，机体对胰岛素需要量减少，如产后不及时调整胰岛素用量，会导致低血糖症。第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【糖尿病对母儿的影响】一、母亲：?受孕率低?流产率增加，达15-30%?妊高征发生率增加：为正常妇女的 3-5倍?孕产妇泌尿生殖道感染率机会增加：白细胞吞噬功能降低，故易感染?羊水过多发生率增加：较非糖尿病孕妇高 10倍?胎儿大，手术产率增高，合并症增多第二节 糖尿病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【糖尿病对母儿的影响】二、胎儿及新生儿的影响 巨大儿增多，与孕龄不符，约 25-42%畸形儿增加，约6-8%，是非糖尿病妇女的 3倍 围生儿死亡率高：血管病变，产科并发症，影响胎盘
15、的血液供应而引起死产或死胎，出生后母体血糖供应中断易致低血糖或肺泡表面活性物质不足，致 新生儿呼吸窘迫综合征。第二节 糖尿病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【处理原则】?内科糖尿病的强化治疗+产科监护胰岛素自我监测运动饮食教育强化治疗?治疗目标：尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内第二节 糖尿病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【护理评估】（一）病史：家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病，有无死胎、死产、巨大儿等（二）身心状况：多饮、多食、多尿、消瘦（三）诊断性检查：身体检查：宫高、腹围与孕周不相符 尿糖：排除生理性尿糖 血糖：糖筛查：口服糖耐量试验：两次或两次以上空腹血糖
16、5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹 5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L第二节 糖尿病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【可能的护理诊断】?营养失调：低于或高于机体需要量，与血糖代谢异常有关。?知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识?有胎儿受伤的危险：与血糖控制不良导致 胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关第二节 糖尿病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【护理目标】?孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法?孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康?孕产妇未发生感染第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科
17、护理学【护理措施】非孕期?提供孕前咨询服务?指导正确使用胰岛素：?促进患者的心理舒适?传授自我照顾技巧 识别症状：高血糖、低血糖、感染 合理饮食、运动第二节 糖尿病第六章 妊娠合并症妇女的护理妇产科护理学【护理措施】妊娠期护理?健康教育：糖尿病的危害、饮食指导、血糖自我监测及意义、有关糖尿病的知识等；?饮食控制：如饮食控制好，孕妇体重正常增长，血糖可控制正常，无需药物治疗；?运动治疗：以散步为主，饭后1小时，持续30分钟；?药物治疗：孕妇禁用口服降糖药，可用中效胰岛素（不会通过胎盘，不影响胎儿）；?糖尿病病情监测：妊娠期与内科、内分泌科、产科医生的密切合作，一般病人空腹血糖控制在6.1mmol/L（110mg/d1），餐后2小时血糖6.6-7.8mmol/L（120-140mg/d1），糖化血红蛋白7%，尿酮体阴性为理想。
